楊迎新 ，張楠 ，孫銀屏 ，馬斌 ，高興慧 ，張凱華

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，規(guī)培學(xué)習(xí)將醫(yī)學(xué)院?；窘逃屠^續(xù)醫(yī)學(xué)教育密切結(jié)合在一起，對(duì)于高層次臨床醫(yī)師的培養(yǎng)及醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了重要作用[1]。但是，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施3年來(lái)，在具體的實(shí)施過(guò)程中，存在很多亟待完善和進(jìn)一步規(guī)范的問(wèn)題，如眼科臨床教學(xué)重點(diǎn)、講課方式、講課內(nèi)容、講課時(shí)間的安排等。此外，老師和學(xué)生的關(guān)注重點(diǎn)并不相同，如何提高老師講課和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性也是十分關(guān)鍵的問(wèn)題。本文擬從老師和學(xué)生兩個(gè)角度，旨在探討中醫(yī)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并試圖提出解決問(wèn)題的方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2016年1月—2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生98人，規(guī)培帶教老師111人。

1.2 信息采集

資料信息采集采用微信問(wèn)卷星APP問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，均為單項(xiàng)選擇（見(jiàn)表1），調(diào)查了6個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分為3個(gè)選項(xiàng)。共調(diào)查209人，其中老師111人，學(xué)生98人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)采用計(jì)數(shù)和百分比描述。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專業(yè)及文化程度情況

所有被調(diào)查人員中，老師組從事內(nèi)科專業(yè)的有65人（59%），外科專業(yè)（包括所有手術(shù)科室）30人（27%），其他專業(yè)人員16人（14%），學(xué)生組從事內(nèi)科專業(yè)的有65人（66%），外科專業(yè)（包括所有手術(shù)科室）19人（19%），其他專業(yè)人員 14人（15%），專業(yè)方面比較兩組具有可比性（χ2=1.801，P=0.406）。

所有被調(diào)查人員中，在專業(yè)文化程度方面，老師組學(xué)位為大學(xué)本科的22人 （20%），碩士者67人（60%），博士者22人（20%），而學(xué)生組中大學(xué)本科生20人（20%），碩士研究生71人（72%），博士研究生7（8%），老師組擁有博士學(xué)位者較學(xué)生組多，符合醫(yī)院臨床教學(xué)的實(shí)際情況。

2.2 老師組與學(xué)生組在中醫(yī)眼科優(yōu)化教學(xué)的調(diào)查（見(jiàn)表 1）

在講課方式方面，老師組51人（54%）和學(xué)生組為54人（65%）認(rèn)為以科室小講課為主，老師組33（34%）和學(xué)生組21（25%）認(rèn)為以教學(xué)查房為主，很少部分老師和學(xué)生建議以大課為主，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.430，P=0.300）。

在中醫(yī)眼科講課內(nèi)容上，54位（69%）老師和40位（60%）學(xué)生建議中西醫(yī)并重，其它建議中醫(yī)為主或西醫(yī)為主的只占到15%左右，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.650，P=0.440）。與我們綜合三甲中醫(yī)院的教學(xué)要求是一致的。

在講課重點(diǎn)上，58位（77%）老師和42位（66%）學(xué)生認(rèn)為以輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的知識(shí)為主，建議以學(xué)生專業(yè)相關(guān)的知識(shí)為重點(diǎn)的老師只有17人（23%），學(xué)生只有22人 （34%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=2.340，P=0.140）。調(diào)查結(jié)果符合我們中醫(yī)眼科規(guī)范化培訓(xùn)的要求，使學(xué)生能夠在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中掌握更多的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。

在教學(xué)時(shí)間安排方面，40位（44%）老師建議每周固定半天，32位（35%）老師建議隨時(shí)講，而不同的是，從學(xué)生的角度，36位（43%）學(xué)生建議每天固定1 h，33位（39%）學(xué)生建議每周固定半天，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.810，p＜0.001）。 調(diào)查結(jié)果表明老師更愿意固定較長(zhǎng)的時(shí)間講課如教學(xué)查房或者隨時(shí)講（病例分析等）形式，而學(xué)生更愿意每天或每周有固定的時(shí)間學(xué)習(xí)，不管長(zhǎng)短，這樣有助于系統(tǒng)學(xué)習(xí)知識(shí)。

在提高教師帶教主動(dòng)性方面，60位（57%）老師建議增加教師績(jī)效，36位（34%）老師建議安排專門(mén)講課時(shí)間，學(xué)生的建議基本與老師一致，36位（40%）學(xué)生建議增加教師績(jī)效，39位（44%）學(xué)生建議安排專門(mén)講課時(shí)間。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.900，P=0.050）。調(diào)查結(jié)果表明，老師更愿意自己的勞動(dòng)得到相應(yīng)的報(bào)酬從而提高帶教主動(dòng)性，其次為安排專門(mén)的教學(xué)時(shí)間。而學(xué)生則認(rèn)為需要安排專門(mén)的講課時(shí)間來(lái)提高積極性。

表1 中醫(yī)眼科教學(xué)優(yōu)化調(diào)查表及調(diào)查結(jié)果[人數(shù)(比例)]

在提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面，45位（50%）老師認(rèn)為需要提高老師教學(xué)水平，27位（30%）老師建議安排學(xué)生專門(mén)學(xué)習(xí)時(shí)間，而不同的是，從學(xué)生的角度，42位（46%）學(xué)生希望安排專門(mén)學(xué)習(xí)時(shí)間，41位（45%）學(xué)生希望提高教學(xué)水平。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.290，P=0.030）。調(diào)查結(jié)果表明老師希望通過(guò)提高教學(xué)水平增加學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，而學(xué)生更愿意有專門(mén)的學(xué)習(xí)時(shí)間，這樣有助于系統(tǒng)學(xué)習(xí)知識(shí)。

3 討論

中醫(yī)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)旨在全面提高學(xué)生整體思維的能力，但如何提高學(xué)生的整體思維能力值得進(jìn)一步研究。目前整體培訓(xùn)采取“2+1”模式[2]，分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段，即前2年（24個(gè)月）學(xué)員進(jìn)入中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿等科室輪訓(xùn)，掌握相關(guān)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療方法和臨床技能。第二階段，即第3年（9個(gè)月），在眼科進(jìn)行輪訓(xùn)，進(jìn)一步提高中醫(yī)眼科疾病的診療能力[3]?？剖覂?nèi)部培訓(xùn)，主要采用教學(xué)查房、醫(yī)院大講課、科室小講課、病例討論、臨床及模擬訓(xùn)練及出站考試等形式。經(jīng)過(guò)我們調(diào)查，老師組51人（54%）和學(xué)生組為54人（65%）建議應(yīng)以科室小講課為主，其次為教學(xué)查房。

中醫(yī)眼科教學(xué)中，中醫(yī)特色不突出成為目前面臨的問(wèn)題。中醫(yī)眼科規(guī)培的模式仿照西醫(yī)設(shè)定[4]，學(xué)員大部分的規(guī)培時(shí)間安排在病房輪轉(zhuǎn)，但恰恰中醫(yī)院的病房并不是最能體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的場(chǎng)所。在某些醫(yī)院，中醫(yī)的辨證論治是西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上的附加品。但中醫(yī)的教學(xué)與傳承有其獨(dú)特性，張伯禮院士提出“要遵循中醫(yī)人才成長(zhǎng)的規(guī)律，培養(yǎng)符合中醫(yī)學(xué)特色的高水平應(yīng)用型的中醫(yī)人才?！盵5-6]然而，現(xiàn)行的中醫(yī)規(guī)培中，中醫(yī)特色仍沒(méi)有得到很好的體現(xiàn)。在我們的調(diào)查結(jié)果中，建議中醫(yī)教學(xué)為主的只占到15%左右，54位（69%）老師和40位（60%）學(xué)生仍建議中西醫(yī)教學(xué)并重，可能與我們目前綜合三甲中醫(yī)院的定位有關(guān)，不能夠使中醫(yī)特色明顯突出。

中醫(yī)眼科的規(guī)培中，很難保證學(xué)生有專門(mén)的學(xué)習(xí)時(shí)間和專門(mén)的老師帶教。中醫(yī)規(guī)培要循古方，發(fā)揚(yáng)師承教育，充分發(fā)揮師帶徒的優(yōu)勢(shì)[6]。學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)基地后。首先，應(yīng)確定一位師承指導(dǎo)老師，通過(guò)跟師學(xué)習(xí)，對(duì)其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行師承習(xí)得。這樣能夠保證學(xué)生有專門(mén)的學(xué)習(xí)時(shí)間，我們通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老師和學(xué)生均希望有固定的教學(xué)時(shí)間，并且講授輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的知識(shí)，保證學(xué)生能夠系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)知識(shí)，在臨床與教學(xué)中互相印證，不斷提高綜合能力。其次，可通過(guò)強(qiáng)化門(mén)診教學(xué)來(lái)加強(qiáng)學(xué)員辨證論治能力的培養(yǎng)。個(gè)體化診療是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)，而這種特色和優(yōu)勢(shì)集中體現(xiàn)在門(mén)診[6]。通過(guò)門(mén)診教學(xué)，學(xué)員既能接觸到更豐富的臨床病證，學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師遣方用藥的技巧和規(guī)律，又可以在首診、復(fù)診等診療全過(guò)程的參與中了解不同疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，在臨床實(shí)踐中不斷提升自己的中醫(yī)辨證論治能力。

目前我國(guó)醫(yī)療教學(xué)資源相對(duì)匱乏，某些中醫(yī)規(guī)培基地自身臨床業(yè)務(wù)較為繁重，加上對(duì)現(xiàn)行中醫(yī)規(guī)培的重要性缺乏直觀的認(rèn)識(shí)，教學(xué)和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性問(wèn)題越來(lái)越突出[7]。導(dǎo)致某些規(guī)培基地或科室把學(xué)員當(dāng)作“廉價(jià)勞動(dòng)力”。某些基地也沒(méi)有制定對(duì)科室或帶教老師的具體要求。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在提高教師帶教主動(dòng)性方面，60位（57%）老師和36位（40%）學(xué)生建議增加教師績(jī)效，這樣使老師的教學(xué)勞動(dòng)得到相應(yīng)的報(bào)酬，使教師的帶教積極性不斷提高。在提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面，45位（50%）老師認(rèn)為需要提高老師教學(xué)水平，42位（46%）學(xué)生希望安排專門(mén)學(xué)習(xí)時(shí)間。目前，部分中醫(yī)眼科規(guī)培基地教學(xué)水平良莠不齊，尤其不能保證有特色的中醫(yī)教學(xué)，因此選拔優(yōu)秀的中醫(yī)眼科教學(xué)人才勢(shì)在必行。