段文映 唐林 湯紅艷

【摘 要】目的：探討乳腺癌患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素，提出相應的預防護理措施，盡量減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。結論：乳腺癌患者根治術前治療原發(fā)病，糾正身體各方面機能，術后早期診斷及科學、系統(tǒng)、合理的干預和治療對保證手術效果、預防嚴重并發(fā)癥具有重要意義。

【關鍵詞】乳腺癌根治術后；下肢深靜脈血栓形成；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--02

下肢深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）是乳腺癌術后嚴重潛在的并發(fā)癥之一，乳腺癌患者血液的高凝狀態(tài)，手術創(chuàng)傷大范圍廣及化療藥物的損傷，下肢深靜脈血栓形成的危險呈上升趨勢，影響患者術后的康復，甚至會因血栓脫落造成肺栓塞、腦梗死、血栓后遺綜合征，影響患者生存質(zhì)量甚至危及生命。

1 危險因素

1856年，Virchow[1]提出，深靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前仍被各國學者公認。

1.1 患者相關因素

1.1.1 年齡和原發(fā)病 流行病學調(diào)查資料證實，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高，可能原因是年齡增大活動減少、肌張力減低、凝血因子活性增高等；另外，糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病都是導致DVT發(fā)生的危險因素。

1.1.2 性別相關因素 乳腺癌患者多為女性，凝血系統(tǒng)對雌激素非常敏感，可引起纖維蛋白原、凝血因子、血小板黏附和聚集等的增加，是女性患者DVT的一個特殊因素。

1.1.3 疾病相關因素 近年來，研究結果證實惡性腫瘤可以釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性，惡性腫瘤患者普遍存在血液高粘、高凝、高聚狀態(tài)。有研究提示乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)血漿比粘度、紅細胞比粘度、紅細胞聚集性增加患者血液的高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原和血小板計數(shù)明顯升高，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白濃度卻低于正常。

1.1.4 手術相關因素 手術過程的靜臥和術后臥床，下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱也是導致下肢深靜脈血栓的重要因素。圍手術期機體處于應激狀態(tài)及手術對機體的損傷，刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑，組織因子釋放，促進血小板聚集等而致使血栓形成。

1.1.5 化療相關因素 目前越來越多的使用新輔助手段治療乳腺癌，化療藥物對血管內(nèi)皮細胞的毒性作用、誘導高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、腫瘤細胞壞死等因素有關。另外，手術前后化療反復進行靜脈穿刺或PICC穿刺置管造成血管內(nèi)膜的損傷，使患者中下肢深靜脈血栓的發(fā)病率明顯增高。

2 預防及護理

2.1 預防

2.1.1 促進靜脈血液回流 手術當天指導督促患者做下肢的主動或被動運動，如足背屈、膝踝關節(jié)的伸屈、抬腿等活動[2]，必要時穿減壓彈力襪或下肢氣泵治療，術后24小時后督促患者下床活動，促進下肢血液回流；保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結腸宿便有關[3]，并避免排便時腹內(nèi)壓增高；保持心情舒暢，避免心情欠佳引起神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。

2.1.2 防止血管內(nèi)膜的損傷 提高靜脈穿刺技能，避免在同一靜脈進行反復穿刺，如局部出現(xiàn)炎癥反應重建靜脈通路，術后盡早拔出術中下肢靜脈輸液通路，改為上臂或頸外靜脈穿刺輸液；PICC置管應每日沖管并定期維護，確保其安全有效使用；輸注刺激性藥物時，應遵醫(yī)囑進行稀釋，輸注后用生理鹽水沖管，并觀察用藥后的反應。

2.1.3 防止血液高凝狀態(tài) 給予低鹽、低脂、低糖飲食，鼓勵患者多飲水，避免血液粘稠度增高，增加纖維性食物的攝入，預防便秘[4]；術后止血藥物應控制劑量和用藥周期，術前、術后檢測凝血四項顯示凝血情況，觀察患者有無高凝狀態(tài)，如患者出現(xiàn)小腿脹痛且行走時加重，行彩色多普勒超聲檢查，確診為深靜脈血栓形成立即給予抗凝溶栓治療。

2.2 護理

2.2.1 圍手術期的護理 患者圍手術期護理非常重要，可有效降低手術病人術后深靜脈血栓形成的風險及提高患者生存質(zhì)量[5]，做好充分的術前準備及圍手術期健康宣教，講解術前、術中、術后注意事項及早期功能鍛煉的重要性，讓患者積極配合安全渡過圍手術期。按乳腺癌術后護理常規(guī)密切觀察患者術后情況及下肢皮膚顏色、溫度，有無沉重、酸脹、疼痛、淺靜脈怒張等情況并及時報告醫(yī)生。溶栓治療前向患者家屬介紹治療目的、方法及注意事項，以取得患者及家屬的配合。

2.2.2 患肢護理 如已形成下肢深靜脈血栓，急性期囑病人絕對臥床休息，制動，抬高患肢高于心臟水平20°～30°，膝關節(jié)屈曲15°，利于靜脈回流，減輕患肢腫脹[6]，患肢注意保暖，禁止患肢按摩及熱敷，避免用力排便，以防栓子脫落；觀察患肢顏色、腫脹程度、末梢循環(huán)，每日測量并對照患肢不同平面的周徑；由于患肢循環(huán)差，受壓后易引起褥瘡，應加強基礎護理。

2.2.3 心理護理 患者手術創(chuàng)面大，輸液及引流管多，加之下肢制動、疼痛、腫脹，病人出現(xiàn)焦慮緊張情緒，護士應主動與病人交流，認真做好心理疏導及相關疾病知識介紹，緩解患者及家屬的緊張焦慮情緒，積極地配合治療及護理。

2.2.4 溶栓護理 應用尿激酶，通過周圍靜脈微量泵泵注的方法連續(xù)使用治療，溶栓前檢查患者血常規(guī)、血氣分析、血氧飽和度、心電圖、凝血酶原時間等，溶栓后病人不宜過早下床活動，患肢不能過冷、過熱，以免部分溶解的血栓脫落。在用藥過程中，密切觀察有無出血征象，詢問患者有無頭痛、嘔吐，有無意識障礙等情況，以判斷顱內(nèi)出血傾向；觀察口腔粘膜、鼻、牙齦有無出血，關節(jié)腫脹、疼痛等，觀察皮膚、穿刺點有無滲血或出血；觀察大小便的顏色，有無黑便、血便、血尿。遵醫(yī)囑及時查凝血酶原時間，凡有出血傾向和凝血酶原時間異常及時處理。如患者突感呼吸困難、胸悶、深呼吸胸痛、咳血等應警惕肺栓塞，立即使患者平臥，高濃度氧氣吸入，避免深呼吸、咳嗽和劇烈活動，并報告醫(yī)生進行CT檢查及處理。

3 體會

下肢深靜脈血栓是乳腺癌術后嚴重潛在的并發(fā)癥，腫瘤的手術治療及化療也是導致下肢深靜脈血栓的重要因素?；颊邍g期的應激與術中術后制動，體內(nèi)凝血、抗凝血及溶栓系統(tǒng)的異常，靜脈血管的損傷等，又可增加患者血液的淤滯、高凝狀態(tài)。因此充分了解并做好下肢深靜脈血栓形成的危險因素及措施，術前治療原發(fā)病，糾正各器官機能，術中避免下肢受壓，減少組織損傷，術中術后保持水電解質(zhì)平衡、及時糾正脫水、避免使用不必要的止血藥，保證充足的血容量、降低血液粘稠度； 術后鼓勵患者盡早下床活動，臥床期間進行下肢各關節(jié)的活動，必要時使用彈力襪或彈力繃帶及下肢氣泵治療，促進下肢靜脈血液回流；手術前、后應用化療藥時，均應同時應用保護血管的藥物，減輕化療藥物對血管的刺激；血液處于高凝狀態(tài)時預防性應用抗凝口服藥物。另外，在整個治療過程中，護士要積極配合醫(yī)師細心對病情的觀察，以免延誤患者治療，及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及早治療，并選擇正確的治療方法，是避免下肢靜脈血栓蔓延擴展或血栓脫落導致肺栓塞危及生命的關鍵。

參考文獻

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