張翠燕

【摘 要】目的：通過QCC小組活動，降低護理病歷書寫的不合格率。方法：成立病區(qū)QCC小組，成員由科室護士組成，圈長由科室護理骨干擔(dān)當(dāng)，輔導(dǎo)員由科室護士長擔(dān)任。應(yīng)用PDCA循環(huán)方法對護理病歷進行質(zhì)量管理。結(jié)果：QCC小組成立半年來，病區(qū)護理病歷書寫不合格率大幅度降低。結(jié)論：QCC小組對降低護理病歷書寫不合格率作用顯著。

【關(guān)鍵詞】QCC；護理病歷質(zhì)量

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

QCC小組是指為了改進企業(yè)的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針政策、現(xiàn)場存在的問題，達(dá)到提高工作質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟效益等目的，把在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動的職工組織起來，運用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組[1]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時病人有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料[2]。而體溫單、特護單、醫(yī)囑單、護理記錄單均屬客觀性資料范圍。因此，使護理病歷書寫規(guī)范化，以保護患雙方的權(quán)益是護理管理者的當(dāng)務(wù)之急。我科室于2014年2月開始成立QCC小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)方法對護理病歷進行質(zhì)量管理，對于降低護理病歷書寫不合格率取得顯著效果。

1 QCC小組的成立與實施

應(yīng)承科室對于降低護理病歷書寫不合格率的迫切要求及高度關(guān)注，我科于2014年2月成立病區(qū)QCC小組，成員由科室護士組成，圈長由科室護理骨干擔(dān)當(dāng)，輔導(dǎo)員由科室護士長擔(dān)任。應(yīng)用PDCA循環(huán)方法對護理病歷進行質(zhì)量管理。

2 PDCA循環(huán)方法

2.1 計劃階段

2.1.1 制定護理病歷質(zhì)量控制（查檢）標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及《陜西省護理病歷書寫規(guī)范》的要求并結(jié)合我院科室實際情況，對“護理病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”進行修改，并制定評分細(xì)則，將每份護理病歷總分定為100分。規(guī)定查檢護理病歷時，總分達(dá)95分（包括95分）以上為合格護理病歷。

2.1.2 護理病歷質(zhì)量分析 隨機抽查2014年2月至3月護理病歷100份，其中在院病歷60份，出院病歷40份。按照護理病歷質(zhì)量控制（查檢）標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量檢查。發(fā)現(xiàn)的問題依次為護理病歷代簽字及漏簽字；護理記錄格式不統(tǒng)一；病歷每頁行數(shù)不一致；復(fù)制病歷，未體現(xiàn)病情變化；用藥記錄不規(guī)范；亂用標(biāo)點、漏字、錯別字；評估時間間隔過長；評估不準(zhǔn)確；未按要求記錄生命體征；滿頁護理病歷未及時打?。晦D(zhuǎn)科病歷未續(xù)寫頁碼；表頭不統(tǒng)一。

2.1.3 原因-魚骨圖

2.1.4 制定計劃和目標(biāo) 制定符合《醫(yī)療事故處理條例》和《陜西省護理病歷書寫規(guī)范》及我院科室實際情況的護理病歷書寫格式說明及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、護理病歷質(zhì)量管理制度，完善科室護理病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則，調(diào)整護理病歷質(zhì)量控制小組成員，短期內(nèi)降低護理病歷書寫不合格率。

2.2 實施 將科室護理病歷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范展示于醒目位置，組織專人培訓(xùn)，捆綁帶教，定期抽查，將護理病歷每日的工作進行匯總-《護理病歷終末質(zhì)量檢查單》，制定電子版表格，并將電子版表格發(fā)送在護士站電腦上，方便大家打印并核對工作內(nèi)容，核查有無遺漏，以推廣使用；若護理病歷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范改變后，《護理病歷終末質(zhì)量檢查單》需及時更新、改進；

成立護理病歷質(zhì)控小組定期抽查；專人負(fù)責(zé)針對查檢出的問題進行匯總分析，行經(jīng)驗交流。

2.3 檢查階段 追蹤查檢統(tǒng)一使用《病區(qū)護理病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則》，通過護理病歷質(zhì)控小組，每兩周針對護理病歷大查，將數(shù)據(jù)進行匯總，計算護理病歷書寫不合格率。

2.4 處理階段 隨著科室護理病歷書寫不合格率的大幅度下降，將理病歷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及存在的常見問題解析納入崗前培訓(xùn)內(nèi)容；《護理病歷終末質(zhì)量檢查單》納入質(zhì)量管理；實行完善后的《病區(qū)護理病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則》及《護理病歷質(zhì)量管理制度》。

3 結(jié)果

通過QCC小組活動，應(yīng)用PDCA循環(huán)方法對護理病歷進行質(zhì)量控制后，隨機抽查2014年4至5月、6月至7月、8月至9月護理病歷各100份，其中在院病歷60份，出院病歷40份，繼續(xù)運用《病區(qū)護理病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則》進行查檢，針對各個時間區(qū)域內(nèi)護理病歷書寫不合格率進行比較，見表。

這四個時間區(qū)域的查檢數(shù)據(jù)顯示我科護理病歷不合格率明顯下降，可見QCC小組對降低護理病歷書寫不合格率作用顯著。

討論

護理病歷質(zhì)量管理是病案管理的重要組成部分[3]。通過對現(xiàn)有護理病歷進行隨機抽查。找出存在問題，并分析原因，然后制定計劃、目標(biāo)、實施措施、查檢、確認(rèn)措施是否有效，能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，有無新問題出現(xiàn)，并總結(jié)好的經(jīng)驗與措施制定成標(biāo)準(zhǔn)，并將出現(xiàn)的新問題納入下一個PDCA循環(huán)，從而使我們的護理病歷書寫不合格率降低為0，并不斷完善與補充科室護理病歷質(zhì)量管理制度。

成立QCC小組，運用PDCA循環(huán)方法加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從根本上化被動為主動，更能以身作則使護理病歷書寫規(guī)范化，將護理病歷不合格率降低為0，以更好的保護，護患雙方的權(quán)益。

參考文獻

龍曼麗. QC小組活動對提高神經(jīng)外科護理質(zhì)量的影響.齊魯護理雜志.2011.17.35

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理委員會.醫(yī)療事故處理條例M.北京.中國法制出版社，2002：65

潘青山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護理管理學(xué)M.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001：213.315.