高建華 周智超

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）19--01

任xx，女 ，38歲，住院號(hào)：4648537，主因“反復(fù)發(fā)作性眩暈2年余，加重2天”于2017年12月28日入院。

患者于2年前出現(xiàn)眩暈，自覺眩暈發(fā)作與體位有關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴及聽力下降，無(wú)頭痛、黑曚、復(fù)視、意識(shí)障礙，無(wú)面癱及言語(yǔ)不利等癥狀，患者曾就診于其他醫(yī)院門診，當(dāng)時(shí)診斷為梅尼埃病，給予相關(guān)治療后均能于發(fā)病數(shù)天后好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。再次復(fù)發(fā)就診于我科門診，門診查體后發(fā)現(xiàn)右側(cè)Dix- hall pike位置性試驗(yàn)（1）可見上跳型眼震，遂收入我科。

入院查體：

一般情況正常。耳鼻喉?？茩z查：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜標(biāo)志清楚。roll試驗(yàn)變換體位時(shí)左側(cè)臥位可見水平離地性眼震伴有明顯眩暈，持續(xù)時(shí)間大于1分鐘，右側(cè)臥位可見水平離地性眼震，較左側(cè)強(qiáng)，但患者自覺眩暈癥狀較左側(cè)臥位輕（2）。雙側(cè)Dix-hall pike試驗(yàn)陰性。DHI量表評(píng)估（原始版）總分70分，其中DHI-F（功能）34分 DHI-E（情緒） 12 分。HADS量表評(píng)估：焦慮指數(shù)8分，抑郁指數(shù)4分，總分12分。

輔助檢查：

（1）純音測(cè)聽顯示雙側(cè)氣鼓導(dǎo)聽力正常，鐙骨肌反應(yīng)存在，聲阻抗中耳鼓室正常。（2）頭顱MRI平掃及MRA掃描未見明顯異常。（3）眼震電圖提示自發(fā)性眼震（—），凝視、平穩(wěn)跟蹤、掃視均正常，視動(dòng)性眼震對(duì)稱，位置試驗(yàn)中roll試驗(yàn)顯示左側(cè)臥位水平離地性眼震伴明顯眩暈，持續(xù)大于1分鐘，右側(cè)臥位水平離地性眼震，較左側(cè)強(qiáng)，但患者自覺眩暈癥狀較左側(cè)輕。雙側(cè)Dix- hall pike試驗(yàn)陰性。

根據(jù)病史、查體、量表評(píng)估及各項(xiàng)檢查結(jié)果患者被診斷為：

1 良性陣發(fā)性位置性眩暈（左側(cè)水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石）

2 焦慮狀態(tài)

治療：

1、給予一般對(duì)癥支持治療。

2、手法復(fù)位：先行barbecue試驗(yàn)性復(fù)位一次，患者各個(gè)體位眼震不明顯，考慮為耳石嵴帽粘連。采用Gufoni快速震蕩性復(fù)位2次后，右側(cè)臥位可見明顯離地性眼震伴眩暈，再次行改良型復(fù)位barbecue法健側(cè)快速旋轉(zhuǎn)540°（3），各體位眼震強(qiáng)度及患者自覺眩暈癥狀均較前增強(qiáng)，各體位停留時(shí)間至眼震消失后或眩暈癥狀消失后1分鐘再行下一體位變換。經(jīng)過兩次上述治療后，患者自覺眩暈癥狀緩解效果明顯。再次進(jìn)行位置試驗(yàn)：Dix-Hall pike、roll試驗(yàn)均陰性。再次間隔2日后復(fù)查變位試驗(yàn)亦陰性。

討論：

1 對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性眩暈患者，綜合評(píng)估患者心理及生理等全身狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)評(píng)估并作出診療.

2 常規(guī)Dix-Hall pike 試驗(yàn)陽(yáng)性后還需進(jìn)一步鑒別眼震的方向及強(qiáng)度，必要時(shí)再行roll 試驗(yàn)檢查，因?yàn)閺膬蓚?cè)前庭半規(guī)管的解剖空間位置看，同側(cè)的后半規(guī)管與對(duì)側(cè)的水平半規(guī)管激發(fā)位置相似（4）。本例患者中向右側(cè)Dix-Hall pike實(shí)驗(yàn)激發(fā)體位時(shí)，左側(cè)水平半規(guī)管中的內(nèi)淋巴液向壺腹嵴頂流動(dòng)引起左側(cè)半規(guī)管興奮，表現(xiàn)為指向左側(cè)的上跳性眼震。由于眼震速度較快，患者眩暈癥狀較明顯，床邊肉眼不易直接判斷類型，明確診斷，重復(fù)實(shí)驗(yàn)可加重患者眩暈痛苦狀態(tài)，且易疲勞。可借助儀器記錄患者激發(fā)位時(shí)眼震特點(diǎn)，分析患者眼震方向、角度、速度，綜合判斷耳石的性質(zhì)及位置，為徹底治療做足準(zhǔn)備。

3 對(duì)于眩暈病史較長(zhǎng)的耳石癥患者，不排除半規(guī)管內(nèi)的耳石有粘連粘附膜迷路管壁及壺腹嵴頂上者，治療手法上建議先行Gufoni法或其他方法快速震蕩粘附中的耳石，待眼震強(qiáng)度增大及患者眩暈癥狀加重后說(shuō)明半規(guī)管中游離耳石增多，再行改良型BBQ復(fù)位法即180度快速健側(cè)旋轉(zhuǎn)法原地旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，治療效果較單純一種手法復(fù)位良好。

4 做激發(fā)試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)一過性耳鳴癥狀，持續(xù)時(shí)間較短，不影響復(fù)位治療。現(xiàn)作用機(jī)制待進(jìn)一步研究，可能與毛細(xì)胞去極化異常放電相關(guān)。

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