鄭芳

【摘 要】：探討重型顱腦外傷患者行經(jīng)皮胃鏡胃造屢術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及護(hù)理。通過對25例重型顱腦外傷患者經(jīng)皮胃鏡胃造疹術(shù)（PeerutaneousEndoseopieGastromy，pEG），對于患者臨床治療及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果25 例實(shí)施經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后，均未出現(xiàn)造瘺口藥物阻塞和意外拔管。結(jié)論P(yáng)EG具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，保證了有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高了生命質(zhì)量，值得推廣。

【中圖分類號】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、長期昏迷而無法正常進(jìn)食或接受全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）的患者來說，營養(yǎng)嚴(yán)重不足或胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂造成的腸黏膜萎縮、腸絨毛減少甚至潰瘍可嚴(yán)重影響患者恢復(fù)進(jìn)程[1]。 因原發(fā)損傷嚴(yán)重，重型顱腦外傷者多有合并損傷或并發(fā)癥，致使意識障礙時間較長，甚至呈持續(xù)性植物狀態(tài)。這些病人治療康復(fù)時期較長，且需長期營養(yǎng)支持，長期的腸外營養(yǎng)不現(xiàn)實(shí)，保持良好的腸內(nèi)營養(yǎng)是康復(fù)的重要因素之一。我科從2017-8-1至2018-7-31對25例重型顱腦外傷患者行胃鏡下經(jīng)皮胃造屢術(shù)），現(xiàn)對其優(yōu)點(diǎn)及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2017-8-1至2018-7-31間我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷經(jīng)皮胃造瘺術(shù)病人25例病歷資料，男13例，女12例，年齡 35-78歲； 所有病例符合下列手術(shù)指征為： 入選標(biāo)準(zhǔn)（l）頭顱CT提示顱腦外傷；（2）GCS評分3-8分，持續(xù)昏迷超過7天；（3）無肺部損傷合并癥。腦出血9例，腦腫瘤術(shù)后12例，腦挫裂傷4例。在傷后第 7- 14 天進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，術(shù)后24 小時開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 手術(shù)方法： 將胃鏡常規(guī)插入胃內(nèi)，充氣致一定程度后，調(diào)整胃鏡在體內(nèi)的光源引導(dǎo)體外觸診腹壁，尋找理想腹壁穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管針予穿刺點(diǎn)刺入胃內(nèi)，取出針心，將引導(dǎo)絲從套管送入胃內(nèi)，胃鏡下用活檢鉗夾住導(dǎo)絲將其引出口腔，在體外將造瘺管與導(dǎo)絲連接后拉入胃內(nèi)，經(jīng)腹壁穿出至腹壁外，胃鏡觀察見內(nèi)墊片在胃前壁固定好，固定腹壁外墊片及造瘺管。造瘺管通常采用有內(nèi)外橫杠的硅膠或硅膠類導(dǎo)管，可起到固定導(dǎo)管，防止其在造瘺口處移動。最后固定導(dǎo)管，縫合切口，用無菌紗布覆蓋造瘺管外口。

2 結(jié)果

25 例實(shí)施經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后，均未出現(xiàn)造瘺口藥物阻塞和意外拔管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理： 對患者的具體病情進(jìn)行整體評估，并告知患者的注意事項(xiàng)、目的，向患者解釋手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的腹脹、腹痛、惡心等不適的情況，引導(dǎo)患者通過深呼吸來對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的不適情況進(jìn)行緩解[2]。術(shù)前禁食12h。

3.2 術(shù)后造瘺管護(hù)理：護(hù)士應(yīng)做好生命體征監(jiān)測，并及時記錄造瘺管置管長度及局部滲液情況。每天用 2%碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1-2次，直至造瘺口形成。同時觀察造瘺口周圍有無紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。造瘺管固定松要適宜，過緊會導(dǎo)致胃壁和腹壁缺血壞死或造瘺管脫出； 過松會引起管旁外滲致傷口感染。做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會病人及家屬防止造瘺管意外脫出的方法。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理： 術(shù)后禁食24h。24h 后可給予少量低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液造瘺管注入，病人若無不適，可 50ml、100ml 及200ml 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度及劑量，每次量最多不超過 200ml。應(yīng)盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位；以減少胃食管反流。條件允許時可以用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，勻速滴入。如病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時，可根據(jù)情況適當(dāng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的用量。此外營養(yǎng)液可適當(dāng)加溫，同時輔助應(yīng)用促進(jìn)消化或增強(qiáng)胃腸動力的藥物。每餐喂食結(jié)束后需給予50 ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

3.4 并發(fā)癥觀察和護(hù)理：3.4.1誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常因嘔吐時食物進(jìn)入氣管或胃潴留造成食物反流；如管飼后馬上吸痰也易引起胃內(nèi)容物反流入氣管。護(hù)理中應(yīng)掌握食物的量、輸注速度、溫度； 選擇半坐位，符合在消化道的正常運(yùn)動方向。因此管飼過程和管飼后予抬高床頭角度≥30°，可有效防止胃內(nèi)容物反流。合理安排吸痰時間，在給病人管飼前應(yīng)進(jìn)行徹底吸痰，管飼后 1 h 內(nèi)盡量不吸痰。病人一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快吸出口腔、咽喉、氣管內(nèi)的食物，情況較嚴(yán)重時可用纖維支氣管鏡沖洗，配合抗生素治療。3.4.2堵管可能因?yàn)槭澄镱w粒過大食物粘附管腔及食物或藥物配伍不當(dāng)形成凝塊所致。給藥后用50 ml溫開水沖洗管道，盡量避免與營養(yǎng)液混合。3.4.3脫管 翻身、穿脫衣時導(dǎo)管固定不當(dāng)是常見原因。因妥善固定，必要時使用約束帶，每班床頭交接班。

4 小結(jié)

重癥顱腦損傷患者由于延髓是腦內(nèi)控制會咽功能的重要神經(jīng)中樞，延髓麻痹患者會出現(xiàn)吞咽困難、失語等癥狀，無法進(jìn)食。經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)，無需外科手術(shù)和全身麻醉，僅在胃鏡室靜脈全麻下進(jìn)行。整個過程均在胃鏡直視下完成，避免了過去剖腹胃造瘺手術(shù)時給患者帶來的痛苦，安全可靠，并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)

郭宏興， 高珂， 陳曦， 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺在鼻咽癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J]. 廣州醫(yī)藥， 2014， 45（2）： 29-31.

霍建珊，張德葵，沈利平，等例鼻咽癌放射治療后進(jìn)食困難患者的康復(fù)護(hù)理.中華護(hù)理雜志2012.47（7）：616-618