石幫遠(yuǎn)

【中圖分類號(hào)】R974 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--02

支氣管哮喘是臨床上非常常見(jiàn)的一個(gè)疾病，程度不重時(shí)對(duì)病人的生命影響較小，如果是重癥哮喘而不給予及時(shí)治療時(shí)，可以危及生命。所以我們不要低估哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性，嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能威脅生命，臨床醫(yī)生切不可掉以輕心，要密切注意有哮喘死亡危險(xiǎn)因素的患者，在其哮喘惡化的早期就應(yīng)該給予積極地處理。

1 重癥哮喘

重癥哮喘是指哮喘患者雖然經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000微克/天）和應(yīng)用長(zhǎng)效b2-受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理。這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制中，支氣管黏膜水腫和黏液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。

2 哮喘的治療

2.1 重度哮喘發(fā)作的治療

重度哮喘發(fā)作的治療，臨床上有三方面：常規(guī)治療、非常規(guī)治療和并發(fā)癥的處理。

治療的目的主要是緩解病人氣道的阻塞，糾正低氧，恢復(fù)肺功能，防止呼吸衰竭進(jìn)一步惡化，同時(shí)防止再次危重癥哮喘的發(fā)作，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

常規(guī)治療

首先氧療，其次建立靜脈通道，糾正患者的脫水，迅速給予速效的β2受體激動(dòng)劑，茶堿類的治療，糖皮質(zhì)激素類的治療，抗膽堿能藥物的治療，控制感染。

①補(bǔ)液：重癥哮喘的病人由于呼吸困難，哮喘導(dǎo)致大量液體的丟失，所以應(yīng)該過(guò)多地關(guān)注重癥哮喘病人的補(bǔ)液，否則病人液量過(guò)少，就會(huì)加重氣道黏液拴的形成，導(dǎo)致病人的呼吸困難更重。所以對(duì)于重度哮喘病人的治療，特別是補(bǔ)液的治療，要基本達(dá)到正平衡。

②β2受體激動(dòng)劑：常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效β2受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間4～6小時(shí)。新一代長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑，沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)12～24小時(shí)，適用于夜間哮喘。作用機(jī)理主要是激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物

③氨茶堿：氨茶堿的作用機(jī)制主要是抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用。癥狀較輕時(shí)，采用口服給藥，多用長(zhǎng)效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2 g，每日2次。中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5 ～ 0.8mg/kg （0.8～1.0mg/kg），日注射量不超過(guò)1.0g。一般來(lái)講，我們要把茶堿的血液濃度控制在6～15mg/l之間。

④糖皮質(zhì)激素：臨床上我們使用的糖皮質(zhì)激素包括吸入劑型、口服劑型、靜脈用藥。對(duì)危重癥哮喘，應(yīng)盡早地給藥，多數(shù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間都在2～3小時(shí)，不能期望迅速起效。首選靜脈，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)吸入與靜脈同樣有效。一般成人首選甲強(qiáng)龍80～160mg/d，起效時(shí)間更短，2～4小時(shí)。琥珀酸氫化可的松400～1000mg/d，起效4～6小時(shí)，或地塞米松10～30mg/d。甲基強(qiáng)的松龍是目前治療重度哮喘發(fā)作的首選藥物。它的優(yōu)點(diǎn)是：達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度；起效迅速，1小時(shí)既可發(fā)揮療效，肺組織濃度高；鹽皮質(zhì)激素作用弱；HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響；能快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力；顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省治療費(fèi)用。

⑤抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物是M受體的拮抗劑，通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP的轉(zhuǎn)化而松馳平滑肌。臨床上常用的藥物是溴化異丙阿托品，該類藥物起效慢、擴(kuò)張大支氣管的效應(yīng)較強(qiáng)，聯(lián)合和吸入溴化異丙阿托品和沙丁胺醇的效果優(yōu)于單用沙丁胺醇，溴化異丙阿托品，對(duì)β2激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者可能有幫助。對(duì)一些重癥支氣管哮喘發(fā)作的病人，可以在使用β2受體激動(dòng)劑的同時(shí)，使用抗膽堿能藥物，這樣可以起到聯(lián)合擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用，目前臨床上抗膽堿能藥物以吸入性抗膽堿能藥物為主。

⑥控制感染：如果病人合并其他相應(yīng)感染時(shí)，特別是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致重癥哮喘發(fā)作時(shí)，這時(shí)控制感染是首先要考慮的。從經(jīng)驗(yàn)上來(lái)講，會(huì)選擇廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案。要注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用。采取靜脈給藥。

2.2 并發(fā)癥的治療

2.2.1 氣胸和縱隔氣腫治療：①診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者。②頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫。

③坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3-6肋骨出現(xiàn)Hamman氏征者。

2.2.2 痰栓①形成機(jī)制：氣道炎癥導(dǎo)致哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多。由于哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛-黏液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出。哮喘重度發(fā)作時(shí)，脫水使痰液黏稠。由于細(xì)菌殘留在痰液中，容易導(dǎo)致繼發(fā)的細(xì)菌感染，導(dǎo)致氣道的阻塞。②診斷：重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液黏稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減弱、甚至消失者應(yīng)疑及本征。③治療：糾正脫水，稀釋痰液；拍打背部；盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道痰液分泌量；靜脈應(yīng)用有效的抗菌藥物控制氣道感染；已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化；支氣管肺泡灌洗術(shù)。

2.2.3 急性呼吸衰竭：①常見(jiàn)原因：治療不及時(shí)；糖皮質(zhì)激素用量不足；氣道感染未控制；脫水和黏液痰栓阻塞氣道；呼吸中樞受抑制；并發(fā)張力氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張或呼吸肌疲勞等。②插管指征：出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病人，我們給病人實(shí)行機(jī)械通氣治療，目前對(duì)于重度哮喘進(jìn)行氣管插管并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，決定氣管插管的一個(gè)重要因素是看患者的臨床癥狀。常規(guī)治療失敗，出現(xiàn)下列征象時(shí)實(shí)行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。神志改變，呼吸肌疲勞、衰竭，心動(dòng)過(guò)速 （>130），嚴(yán)重低氧血癥 （PaO2<60），高碳酸血癥或酸中毒，F(xiàn)EV1 < 0.6L， PEF <60L/min 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)。

3 總結(jié)

①概念、診治原則簡(jiǎn)單，細(xì)節(jié)、過(guò)程復(fù)雜；②關(guān)鍵是思路和態(tài)度；③對(duì)癥救命：擴(kuò)張支氣管平滑肌是靠β2受體激動(dòng)劑；④對(duì)因治療：對(duì)于控制炎癥是靠糖皮質(zhì)激素，解除過(guò)敏原；⑤機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是一把雙刃劍，使用好了能緩解病人的呼吸衰竭，如果使用不當(dāng)，就會(huì)給病人帶來(lái)不好的結(jié)果，包括氣壓傷、呼吸肌相關(guān)性肺炎；⑥維持，耐心，關(guān)注器官，“守候生命”；⑦. 一定程度上降低重癥支氣管哮喘的死亡率（MV，10～20%）

4 預(yù)后

與重度哮喘發(fā)作預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括患者的年齡、吸煙史、缺少定期的門診隨訪、缺乏家庭的監(jiān)護(hù)、患者的依從性差，沒(méi)有規(guī)范地按哮喘的治療的原則進(jìn)行長(zhǎng)期治療有關(guān)。對(duì)哮喘患者治療時(shí)，除了要緩解臨床癥狀外，同時(shí)要管理這些病人在非急性期的情況，目前支氣管哮喘的良好控制只局限在一個(gè)很小范圍內(nèi)。希望在今后經(jīng)過(guò)醫(yī)生和患者共同的努力，能達(dá)到良好的控制或完全的控制，這是醫(yī)生和患者共同努力的方向。