何娟 劉萬方 簡建安

摘要：辨證論治是中醫(yī)基本治療原則之一。辨析疾病病機要點，辨清方證主治、病機，潛方當辨病與辨證相結合，全面綜合分析，抓住主要病機，靈活選藥、隨證加減，適應復雜病情。今摘驗案介紹湯小虎主任應用溫膽湯加味在痹證中的臨床運用經驗，與同道分享。

關鍵詞：溫膽湯；經驗；痹證

中圖分類號：R255.6 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）10-0029-03

湯小虎教授，現(xiàn)任云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病二科主任，兼任云南省中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員副主任委員，云南省醫(yī)師協(xié)會免疫吸附學術專業(yè)委員會副主任委員。從事臨床、教學和科研工作30余年，應用中醫(yī)藥治療風濕病經驗豐富，效果顯著，現(xiàn)將導師應用溫膽湯加味治療痹證的驗案與同道分享。

1 驗案舉隅

1.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 徐某某，女，35歲，2017年8月24日，因雙手不自主顫抖1月就診，患者訴孕7月時無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，遂引產。2月前于云南省第一人民醫(yī)院就診，診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予口服“沙利度胺片200mg bid，白芍總苷膠囊 0.6 g tid，醋酸潑尼松龍片40mg qd”，1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主顫抖，伴頭頸部汗出，足心灼熱，胃脘部脹痛，口干苦，納食欠佳，眠差多夢，大便調，小便黃。舌暗紅，苔膩稍黃，脈細弦滑。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：痹證-陰陽毒（風痰阻絡夾熱證）。治法：清熱化痰，祛風通絡。方用溫膽湯加減。處方：法半夏15 g，陳皮10 g，炒枳實10 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎10 g，當歸10 g，炙香附10 g，炙遠志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，石菖蒲10 g，炒川牛膝10 g，貓須草20 g，甘草5 g。5劑，每劑水煎600 mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年8月31日，患者訴服藥后癥狀緩解，雙手不自主顫抖稍緩解，時有頭頸部汗出，無足心灼熱，仍感胃脘部脹痛，時有口苦，納食可，眠欠佳，二便調。舌暗，苔白膩，脈細弦滑。中醫(yī)診斷：痹證-陰陽毒（風痰阻絡證）。治法：祛風化痰通絡。效不更方，繼用溫膽湯加減，前方去炒梔子、貓須草、丹皮、炒川牛膝。

按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于風濕類疾病，中醫(yī)學文獻中無此病病名，但其臨床表現(xiàn)在文獻中有類似描述，此病屬于祖國醫(yī)學的“蝴蝶斑”“紅蝴蝶”“陰陽毒”“痹證”等范疇。此患者引產后過食肥甘厚味，多臥少動，脾胃受損，痰濕內生，日久痰濕化熱，痹阻經絡；加之產后血虛生風，經脈失于濡養(yǎng)，故見雙手不自主顫抖，濕熱熏蒸，故見頭頸部汗出，口干口苦，小便黃，痰熱內擾心神，故見眠少多夢，脾胃受損，運化失司，可見納少，胃脘脹悶，產后血瘀，故足心灼熱，舌暗紅?？v觀舌脈象，此乃痰熱阻絡證，治當清熱化痰，兼以祛風通絡。原方基礎上加用川芎、當歸以活血養(yǎng)血，炙香附、炙遠志、郁金疏肝安神，丹皮、炒梔子、石菖蒲、炒川牛膝、貓須草清熱利濕，天麻、鉤藤祛風定顫。二診時患者服藥后熱邪已清，故祛清熱利濕之品。

1.2 骨關節(jié)炎 季某某，男，57歲，臨滄人，2017年3月9日，形體肥胖，面色黧黑，因周身疼痛不適6月余就診?；颊咴V無誘因出現(xiàn)周身疼痛，頸肩部、腰骶部明顯，呈酸痛不適，伴胸悶不舒，食后胃脘脹悶，口苦，失眠多夢，納食欠佳，大便稀溏，小便正常。既往20余年乙型病毒性肝炎病史。舌暗紅胖，苔白膩，少津，舌中裂紋，脈滑。西醫(yī)診斷：骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證-骨痹（痰熱阻絡證）。治法：清熱化痰，行氣通絡。方用黃連溫膽湯加減。處方：炒黃連15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炒枳實15 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎15 g，當歸15 g，炒梔子10 g，炒川牛膝30 g，炙香附10 g，炙遠志10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，炒柴胡10 g，炙升麻10 g，炒神曲15 g，甘草5 g。5劑，每劑水煎600mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年3月15日，服藥后上癥緩解，余未訴特殊不適。治療有效，繼予前方口服，前方將炒黃連用量減至10 g。

按：骨關節(jié)炎當屬中醫(yī)的“痹證”范疇。患者體型肥胖，脾胃虛弱，運化失司，痰濕內生，日久化熱，加之感染毒邪戾氣，肝氣不舒，氣機不暢，郁久化熱；又因肝郁乘脾，脾虛益甚，痰濕更甚。“百病皆尤痰作祟”，痰阻經絡，氣機阻滯，滯而不通，故見周身酸痛；氣機不暢，故胸悶；脾胃虛弱，納運無力，故胃脘脹悶，飲食減少，大便稀溏；痰熱擾動心神，故失眠多夢，熏蒸肝膽，則見面色黧黑、口苦。結合舌脈象，故辨證為痰熱阻絡證。病性屬實，治當“實則泄之”，故以黃連溫膽湯“分消走泄”，“分消”是指從不同途徑分別消除濕熱病邪，“走泄”是指用流動不居、走而不守之品使病邪排除體外。加用炙升麻、炒柴胡、炙香附調暢氣機，炙遠志、郁金安神，炒神曲健脾和胃。二診時患者癥狀緩解，因黃連苦寒，量大久服易傷脾胃，礙濕生痰，故減少其用量。

1.3 類風濕關節(jié)炎 郭某某，女，62歲，2017年6月29日，因四肢關節(jié)對稱性反復腫痛8年，再發(fā)加重3周就診?；颊咴V雙腕、肩、膝關節(jié)對稱性腫脹、疼痛，活動困難，伴頭暈眼花，頭汗多，眠差，納可，二便調。舌紅胖，苔黃膩，脈弦。患者既往8年余類風濕關節(jié)炎病史，現(xiàn)口服“甲氨蝶呤4片qw，來氟米特10mg qd，葉酸片10mg qw，醋酸潑尼松片8mg qd”。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證-尪痹（痰熱瘀阻證）。治法：清熱化痰，祛瘀通絡。方用溫膽湯加減，處方：陳皮10 g，法半夏10 g，炒枳實15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，川芎10 g，當歸15 g，炙香附10 g，炙遠志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，甘草5 g，桃仁10 g，紅花10 g，獨活15 g，黃芪15 g，地龍10 g，桑枝20 g。5劑，每劑水煎600mL，分3次飯后溫服，每日1劑。

二診：2017年7月6日，服藥后關節(jié)腫脹疼痛緩解，汗出改善，仍訴頭暈眼花，眠差，口干，余未訴特殊不適。舌紅稍胖，苔膩，脈弦。治療有效，繼予前方口服。

按：類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“尪痹”范疇?；颊唛L期口服免疫抑制劑，損傷脾胃，脾胃受損，痰熱內生，上擾心神，故眠差，熏蒸頭面，故頭汗出。久病生瘀，合痰熱阻滯關節(jié)經絡，不通則痛，故見關節(jié)腫脹疼痛。患者年過六旬，肝腎氣虛，清竅失養(yǎng)，故頭暈眼花。結合舌脈象，四診合參，當屬痰熱瘀阻證，病性本虛標實，治療當祛邪為主。故以溫膽湯清熱化痰，通絡止痛。方中加炙香附、炙遠志、郁金安神，桃仁、紅花活血化瘀，獨活、地龍、桑枝祛風除濕通絡。二診時患者病情改善，但余邪未盡，故繼用前方。

溫膽湯最早記載于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗方》，由半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，生姜四兩，炙甘草一兩組成。此后，被《備急千金要方》和《外臺秘要》引用。其中《備急千金要方·膽虛實》謂“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯?！贝朔綖椋荷膬?，半夏一兩，橘皮二兩，竹茹一兩，枳實二兩，炙甘草一兩半[1]。南宋諄熙元年陳無擇撰《三因極一病證方論》亦載有溫膽湯，方為：陳皮三兩，半夏二兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，竹茹二兩，枳實二兩，共為粗末，每服四大錢，加生姜五片，大棗一個，煎服[2]。此方為祛痰劑，具有理氣化痰，和胃利膽之功效。主治：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！焙笫泪t(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎上隨證加減，應用甚廣。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰清熱和胃，止嘔除煩，使痰熱清而無擾心之患，胃氣和則嘔吐呃逆止；陳皮辛苦微溫，理氣行滯，燥濕化痰，助半夏化痰理氣，使氣順則痰消；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞，助竹茹清熱化痰。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜、大棗和中培土，使水濕無以留聚，且生姜兼制半夏毒性。甘草益氣和中，調和諸藥。

在現(xiàn)代臨床應用中，溫膽湯可用于：神經精神系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科疾病、內分泌系統(tǒng)等[3]。研究表明：溫膽湯具有抗精神分裂癥的作用、抗失眠的作用、抗抑郁的作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥的作用、抗衰老的作用、降血脂的作用、調節(jié)冠心病血流的作用、調節(jié)胃腸平滑肌的作用、改善腎功能等作用[4]。賁瑩[5]研究發(fā)現(xiàn)，加味溫膽湯能降低炎性細胞因子IFN-γ的濃度，增加免疫抑制細胞因子IL-10 的濃度，調節(jié)免疫應答，抑制炎癥的進展，改善臨床癥狀，并減少復發(fā)。

2 小結

溫膽湯本是治療“心膽虛怯”之證，其病機“痰”，臨床研究表明該方對多數(shù)痰熱性疾病具有明顯的治療作用[6]。今導師將此方用于治療經絡不通之“痹證”，其源于“辨”，辨者，“判也，別也”，在中醫(yī)臨床診治過程中尤為重要，辨析疾病病機要點，辨清方證主治、病機，潛方當辨病與辨證相結合，全面綜合分析，抓住主要病機，靈活選藥、隨證加減，擴大治療范圍，適應復雜病情，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學辨證論治、異病同治的特點。

參考文獻：

[1]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：183.

[2]陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：111.

[3]方永奇，曹建宏，方春亮.從溫膽湯的方證看痰證實質[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1998，（1）：44-46.

[4]萬紅嬌，賀又舜.溫膽湯的現(xiàn)代實驗研究進展[J].江西中醫(yī)學院學報，2007，（6）：93-95.

[5]賁瑩.加味溫膽湯對實驗性自身免疫性腦脊髓炎大鼠病程及其血清細胞因子的影響[J].河北中醫(yī)藥學報，2011，（3）：9-10.

[6]李繼端.溫膽湯臨床應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（5）：27-528.