謝蕾 劉俊 柏正平

摘要：介紹柏正平教授運(yùn)用復(fù)方葶藶子湯治肺源性心臟病經(jīng)驗(yàn)，柏教授認(rèn)為其主要病機(jī)虛實(shí)夾雜，緩解期屬“本虛邪微”，發(fā)作期屬“本虛標(biāo)實(shí)”。治療當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治。復(fù)方葶藶子湯治以瀉肺逐瘀、溫肺化痰、止咳平喘之功效。

關(guān)鍵詞：復(fù)方葶藶子湯；肺源性心臟?。换?；平喘；利水

中圖分類號(hào)：R541.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0016-03

復(fù)方葶藶子湯是湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院柏正平教授治療肺心病的經(jīng)驗(yàn)方。在臨床接診患者的治療中取得良好的療效?，F(xiàn)結(jié)合自身體會(huì)及跟師心得將柏師運(yùn)用復(fù)方葶藶子湯治療肺心病的診療思路及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

肺心病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而造成右心室進(jìn)行性肥大，最終發(fā)生心力衰竭的一類疾病。肺心病屬中醫(yī)“肺脹”、“心悸”、“咳嗽”、“痰飲”等病范疇。柏師根據(jù)本病病情纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈并涉及多臟腑、易受外感誘發(fā)的特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為本病急性期以標(biāo)實(shí)為主，標(biāo)實(shí)主要以痰飲、血瘀、肺熱為主，本虛則以陽虛及肺腎虧虛為主。故治療當(dāng)治標(biāo)為主兼以扶正。

1 復(fù)方葶藶子湯的組成與分析

本方以葶藶子10 g，黃芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g等藥物組成。葶藶子瀉肺逐水、止咳平喘，為君藥；黃芩清肺化痰、止咳平喘，水蛭活血化瘀，兼以平喘，矮地茶化痰止咳，共助君藥宣通肺部壅滯，為臣藥；茯苓、桂枝、白術(shù)溫脾化飲，以絕生痰之源，為佐藥；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏瀉肺逐瘀、溫肺化痰、止咳平喘之效。適應(yīng)于慢性肺源性心臟病合并心衰患者的治療。在肺心病患者中取得了良好的療效。

2 臨床運(yùn)用，隨癥用藥，藥隨證出

肺心病基本病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、心、腎臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)，二者相互影響，復(fù)受外邪誘發(fā)或加重，致氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降所致。復(fù)方葶藶子湯中葶藶子苦、辛、寒，種子類藥物質(zhì)降，可瀉肺逐水、止咳平喘，葶藶子的瀉，瀉實(shí)，痰水或痰濁，但是肺心病患者大多是虛癥或虛實(shí)夾雜，甚至虛寒，往往開始時(shí)是支氣管炎、慢性支氣管炎，發(fā)展為肺氣腫、肺心病，最后造成心力衰竭。而葶藶子在現(xiàn)代藥理研究中有強(qiáng)心、利尿消腫，減緩痰水壅盛的氣喘，太過苦寒之性的藥物不適宜，所以往往配伍溫補(bǔ)藥，如黃芪、白術(shù)等，柏師根據(jù)肺心病的病機(jī)特點(diǎn)，緩解期屬“本虛邪微，發(fā)作期屬“本虛標(biāo)實(shí)”。而“痰飲”是肺、脾、腎三臟功能減退、三焦氣化失司、津液運(yùn)化失常所形成的病理產(chǎn)物。但又可作為病邪，侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)，以致疾病發(fā)生發(fā)展。如果機(jī)體正氣足，則可以抵御“痰飲”之邪。但正氣虛弱，則抗邪能力減弱，“痰飲”遂停留在體內(nèi)所致病。本方有瀉肺逐水，消痰利水之效，并且臨證時(shí)可加用大腹皮、澤瀉等利水功效的藥物。本方長于消痰濁，又可瀉肺火以平喘咳，適宜用于痰涎壅盛之喘咳痰多，胸脅脹滿，喘息不得平臥者，可予以桑白皮、杏仁、紫菀、款冬花、地龍、炙麻黃等加減。本方亦可用于胸、腹水之實(shí)證。若水腫或腹水脹滿，小便不利，可與利水滲濕、峻下逐水類藥物配伍。肺心病的主要臨床癥狀是長期咳嗽、咯痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動(dòng)后或在陰冷季節(jié)里癥狀更為明顯。在心肺功能代償期，病人安靜時(shí)可以沒有癥狀，一旦稍微活動(dòng)，就出現(xiàn)氣短、呼吸急促、心悸、心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶等癥狀。所以在藥物酌情加用扶正的藥物，兼扶正以祛邪。故柏師對(duì)于不同時(shí)期的癥狀，辨證論治而采用不同的方藥加減。

2.1 痰濁壅肺證 癥見胸部滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫狀；或痰黃，黏稠難咯；喘息氣促，胸部滿悶，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑或滑數(shù)；在藥物上可酌情加用法半夏10 g，魚腥草15 g，野蕎麥根15 g等化痰、平喘之品。

2.2 血瘀證 癥見唇甲紫紺、面色晦暗，舌質(zhì)暗紅或紫暗或有瘀斑，舌下靜脈明顯瘀曲，苔薄白，脈細(xì)澀。在藥物上可酌情加用地龍10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g等活血化瘀之品。

2.3 陽虛水泛證 癥見心悸，喘咳，咳痰清晰，面浮，下肢浮腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。在藥物上可酌情加用澤瀉10 g，大腹皮10 g，薏苡仁10 g等行氣利水之品。

2.4 肺腎陰虛證 癥見呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥?？韧掳咨菽瓲钐担┩虏焕?，胸悶心慌，腰膝酸軟，夜尿多。舌淡或暗紫，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)結(jié)代。在藥物上可酌情加用人參10 g，黃芪20 g，五味子10 g，熟地10 g，仙靈脾10 g等補(bǔ)肺益腎之品，炙麻黃10 g，磁石10 g平喘，紫菀10 g，款冬花10 g，橘紅10 g，法半夏10 g等化痰降氣之品。

3 典型病案

陳某，男，69歲，初診時(shí)間：2017年12月7日?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰15年，再發(fā)加重伴氣促3年?；颊?5年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃色樣痰，量少，稍難以咳出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以止咳化痰治療后癥狀好轉(zhuǎn)予以辦理出院。后咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，每年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為肺心病。近3年以來發(fā)作次數(shù)增加，伴隨氣促明顯加重，特別是天氣變化或冬春季節(jié)發(fā)作頻繁，癥狀逐漸加重，現(xiàn)癥見咳嗽、咳白色泡沫樣痰，量少，可自行咳出，氣促，活動(dòng)后尤甚，胸部憋悶感，無明顯胸痛，畏寒，無潮熱盜汗，無頭暈頭痛，口干無口苦，乏力，以雙下肢明顯；平素喜高枕臥位，難以平臥；夜寐欠佳，多夢(mèng)，醒后難以入睡，納差，小便少，大便干，1次/d。煩躁不安，面色晦暗，口唇發(fā)紺，呼吸急促；雙下肺可聞及明顯濕羅音；舌暗紅，少苔且干，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：肺脹，肺腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)。西醫(yī)診斷：慢性肺源性心臟病。治法：補(bǔ)肺益腎，活血化瘀。處方：葶藶子10 g，炙麻黃10 g，黃芪20 g，熟地10 g，仙靈脾10 g，菟絲子10 g，黃芩10 g，水蛭3 g，矮地茶15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，白果10 g，杏仁10 g，百合20 g，前胡10 g，枳殼10 g，桃仁10 g，丹參10 g，仙靈脾10 g，甘草5 g，共15劑，日1劑，分2次溫服。

二診（2017年12月22日）：患者精神好轉(zhuǎn)，氣促較前好轉(zhuǎn)，胸部憋悶感較前緩解，無明顯口干，乏力好轉(zhuǎn)，納食較前稍好轉(zhuǎn)，無明顯畏寒發(fā)熱，口唇發(fā)紺減輕，大便質(zhì)軟，偶有咳嗽、咳痰，雙下肺濕羅音較前減少；舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去百合20 g，桃仁10 g，桂枝10 g，加砂仁5 g山藥10 g。共15劑日1劑，分2次溫服。后患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按：老年患者，因天氣變化受涼致反復(fù)咳嗽、咳痰，加之老年身體虛弱，因受邪氣入侵，致肺氣宣降失常；久病及腎，腎不納氣，致咳 喘不止、胸部憋悶，故處方多選補(bǔ)益肺腎，納氣平喘之品。患者口干、煩躁不安，結(jié)合舌暗紅，少苔且干，脈沉細(xì)。辨證為陰虛內(nèi)熱之象，方中以熟地黃、百合滋陰，配合桃仁潤腸通便，使氣機(jī)得以通降。同時(shí)患者口唇發(fā)紺、舌暗紅，為體內(nèi)有瘀之征，丹參、水蛭、桃仁起活血化瘀之效。本方用藥標(biāo)本同治，治本為主?；颊叻?5劑后療效明顯，咳嗽咳痰、氣促，胸部憋悶感減輕，后加砂仁5 g山藥10 g。以補(bǔ)后天之本，培土固金，鞏固療效。方藥對(duì)證，故患者藥后病情穩(wěn)定。

4 討論

現(xiàn)代藥物藥理研究證實(shí)，葶藶子可以增強(qiáng)心肌收縮力，控制心室率，增加心輸出量，擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)靜脈壓，改善血液循環(huán)，減輕肺瘀血，并對(duì)支氣管平滑肌有解痙作用。水蛭具有抗凝、降低溶栓的作用。茯苓、桂枝、白術(shù)有利尿的功效。復(fù)方葶藶子湯則具有降低肺動(dòng)脈高壓，改善心功能，降低痰液黏稠度之功效，諸藥合用則具有瀉肺逐水，化痰平喘利水等作用。而本方在瀉肺逐水，化痰平喘的同時(shí)根據(jù)癥狀可加用宣肺清熱、祛痰平喘之品。

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