金明嬌 張明雪

摘要：近年來，隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加快，冠心病合并高血壓的患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，目前，冠心病事件迅速增加，而高血壓正是心腦血管疾病的首要危險因素。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)思想、以辨證論治為診療特點，對冠心病以及高血壓治療取得了良好的療效，并具有多角度調(diào)節(jié)作用、費用低廉等優(yōu)勢，通過對冠心病合并高血壓的病因病機梳理，希冀藉此對臨床上治療冠心病合并高血壓的研究有所裨益。

關(guān)鍵詞：冠心??；高血壓；病因病機

中圖分類號：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0017-04

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即由于粥樣硬化的發(fā)生，導(dǎo)致冠狀動脈的管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死，使心肌需氧與供氧之間失去平衡，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD），也稱缺血性心臟病[1]，臨床常見癥狀表現(xiàn)為胸悶痛、氣短、心悸等。高血壓病是一種全身性疾病，主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈壓升高，主要由于多種危險因素相互作用所致，如基因遺傳、環(huán)境因素等[2]，臨床常見的癥狀表現(xiàn)為不同程度的頭脹、頭暈、頭痛、煩躁易怒等，除了高血壓的自身癥狀外，還可影響重要靶器官的功能。據(jù)資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素[3]，兩者常常合而為病，相互影響。祖國醫(yī)學(xué)沒有對“冠心病”、“高血壓”病名的闡述，根據(jù)其臨床癥狀，常將冠心病歸屬于“心悸”、“胸痹”、“真心痛”等范疇，其病位在心，將高血壓多歸于“頭痛”、“眩暈”等范疇，其病位在腦竅，兩者病變臟腑均與肝、脾、腎三臟相關(guān)，胸痹與眩暈的病因相互累及，病機相互夾雜、相互轉(zhuǎn)化。

1 冠心病合并高血壓的病因

1.1 外感病因

1.1.1 風(fēng) 輕揚開泄，善動不居，常常容易侵襲人體的上部、頭面經(jīng)絡(luò)，此為“傷于風(fēng)者，上先受之”；風(fēng)寒外束肌表，肺氣失宣，導(dǎo)致肺的治理調(diào)節(jié)功能無權(quán)，津液不能正常輸布，飲停于膈下，出現(xiàn)胸悶心悸等癥，《諸病源候論》認(rèn)為“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心”，指出風(fēng)邪是胸痹發(fā)病的重要因素。林鐘香教授[4]強調(diào)濕熱與風(fēng)均是冠心病重要致病因素。風(fēng)為百病之長，邪氣易上犯頭部，遂有“高巔之上，唯風(fēng)可到”（《蘭室秘藏·頭痛門》）之說。風(fēng)為木氣通于肝，若風(fēng)邪侵入人體，易于傷肝導(dǎo)致肝氣不能舒暢，陽氣升發(fā)太過，氣血運行不暢，發(fā)為頭痛，“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”，出現(xiàn)頭痛頭暈等癥。

1.1.2 寒 寒性收引，寒邪侵犯人體后，人體氣機收斂，肌膚腠理閉塞，易傷陽氣，陽氣受阻，阻礙了血液的正常運行，發(fā)為胸痹，另外，寒與腎相應(yīng)，寒邪侵襲，腎中的寒水過盛，上遏心陽，也可發(fā)為胸痹、心悸，故胸痹心痛多在寒冷時容易猝發(fā)；劉莉[5]認(rèn)為其病因病機多表現(xiàn)為為寒邪凝滯胸中導(dǎo)致的胸陽失展。風(fēng)寒外襲，上犯頭部，導(dǎo)致經(jīng)氣不利，清陽之氣受到阻礙，容易出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥。

1.1.3 濕 濕性和水相似，所以濕為陰邪，濕邪侵入人體后，容易停聚于臟腑經(jīng)絡(luò)等部位；如果濕邪困脾，濕性黏膩而脾陽不振導(dǎo)致脾胃運化功能失常，水濕停聚于胸膈，阻遏氣機，發(fā)為胸痹、心悸；此外，若濕邪外襲肌表，因為濕性重濁，所以濕邪易遏阻清陽上升，上蒙頭竅則頭重如束布帛。

1.1.4 熱 “溫為熱之微，熱為溫之甚；熱為火之漸，火為熱之極”，心在五行中屬火，火有躁動的特性，心火易擾亂營血；火又有炎上的作用，熱邪侵犯人體主要侵犯人體上部，若風(fēng)熱上壅于頭目則可見頭痛、頭暈，熱邪亢盛易灼傷筋脈，引動肝風(fēng)，風(fēng)陽上擾則見眩暈欲仆，頭痛頭搖。

風(fēng)、寒、濕三氣雜至，外邪向內(nèi)擾亂心脈，出現(xiàn)了心悸等癥的表現(xiàn)；或者風(fēng)、寒、濕熱之邪，合而耗傷心氣與心陰，也易出現(xiàn)冠心病的一系列臨床癥狀。風(fēng)為百病之長，寒、濕熱等邪往往依附風(fēng)而侵襲人體，邪氣上犯頭部，阻遏清陽之氣則易出現(xiàn)高血壓的臨床表現(xiàn)。

由此可見，風(fēng)、寒、濕、熱等外感病邪侵犯人體后均可引起一系列的冠心病以及高血壓的常見臨床癥狀，對于冠心病合并高血壓病的產(chǎn)生起著重要作用。

1.2 內(nèi)傷病因

1.2.1 情志 七情，指怒、思、喜、悲、恐、驚、憂七種情志活動，在五臟為喜、怒、思、悲、恐，合稱為五志。

悲憂傷肺，肺在五臟陰陽中屬陽中之陰，屬金，主氣司呼吸，“肺為水之上源”，肺氣宣降功能正常則肺輔助心臟調(diào)理全身氣血、津液功能正常，即肺主治節(jié)，“悲則氣消”，若過度悲傷使肺氣耗傷，肺不能正常輸布津液，不能正常助心行血，則出現(xiàn)水停與血瘀，氣機不得通暢，易發(fā)為胸痹與頭痛。

思慮傷脾，脾在五臟陰陽中屬陰中之至陰，屬土，主運化主統(tǒng)血與升清，脾氣健旺則能正常運化水谷精微，并資生氣血生化之源，如《素問·經(jīng)脈別論》中的“食氣入胃……濁氣歸心，淫精于脈”等，說明飲食物中的精微物質(zhì)，主要依賴于脾的轉(zhuǎn)輸功能。“思則氣結(jié)”，如果思慮過度，勞神傷脾，脾失去健運功能，津液輸布功能失常，聚濕成痰，痰濁壅盛，使血脈凝滯，心脈受阻，而成胸痹；而水濕內(nèi)停后使痰濕阻于中焦，使清陽不升發(fā)為眩暈。

郁怒傷肝，肝在五臟陰陽中屬陰中之陽，屬木，主疏泄主藏血；“肝體陰而用陽”以血為體，以氣為用，肝主疏泄的功能正常，肝氣如果條達(dá)舒暢，則人體的氣血調(diào)和。只有氣機通暢，才能使心肺脾肝等臟的生理作用有所發(fā)揮?！芭瓌t氣上”，若郁怒傷肝，使肝氣失于疏泄，三焦氣機受阻，氣滯則水停，水停出現(xiàn)痰飲；或肝氣郁滯氣郁化火容易灼津成痰，氣滯則血瘀而痰瘀交阻，胸陽不運不通則痛，而為胸痹；或情志失節(jié)，肝氣郁滯后橫逆犯脾，脾失健運，中焦氣機受阻，人體的清陽不升，髓海失去濡養(yǎng)，發(fā)為頭痛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹撸笈瓌t形氣絕……使人薄厥?！?/p>

驚恐傷腎，腎藏精功能可促進(jìn)機體正常發(fā)育、血液生成順暢，腎主水液功能正常則保持體內(nèi)津液代謝相對恒定，腎的納氣功能對于呼吸能否均勻，氣道能否通暢起著重要作用；“恐則氣下”若恐懼傷腎，精血同源，血液生成功能下降，血虛則氣行無力致血瘀發(fā)為胸痹，精血虧虛則腦海失充，清竅失養(yǎng)發(fā)為頭暈、頭痛；津液的運行有賴于氣的推動，若腎氣虧虛，津液代謝失常尿液的生成排泄障礙，體內(nèi)水液潴留使心功能不全發(fā)為胸悶氣短，水不涵木，肝陽偏亢后上擾清竅發(fā)為頭暈。

過喜傷心，心在五臟陰陽中屬陽中之陽，屬火，主神志，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神生于五臟、舍于五臟而主導(dǎo)于心。“喜則氣緩”，過喜則易使心神渙散神不守舍，出現(xiàn)心煩失眠等癥，氣虛則血行不暢，血行郁滯則發(fā)為眩暈。

七情失節(jié)可使氣血耗傷也可使痰飲以及淤血阻滯心脈痹阻不通，遂發(fā)為胸痹心痛；同時，情志不遂可使清陽不升，清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛?？梢?，七情內(nèi)傷是冠心病合并高血壓的重要病因。

1.2.2 飲食 《素問·六節(jié)臟象論》中：“天食人以五氣，地食人以五味?！睔庋娘嬍澄镏械乃染?，能夠維持人體生長發(fā)育并且保證生命的基本條件。飲食不節(jié)，則損傷脾胃，影響脾胃運化功能。遂有“飲食自倍，腸胃乃傷”之說。

如過食肥甘厚味，或嗜酒太過，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化水谷精微以及運化水液功能失調(diào)，水液停滯在體內(nèi)，上犯了心胸清曠之區(qū)則為胸痹；另脾失健運后氣血虧虛不能上榮，或痰濕內(nèi)停，阻遏清陽發(fā)為頭痛。

醫(yī)書中有記載：“凡飲食滋味……脾病禁酸，肺病禁苦，腎病禁甘，……穢飯、餒肉、臭魚，食之皆傷人?！憋嬍巢还?jié)表現(xiàn)在飲食過飽、過饑、沒有規(guī)律，日常生活的飲食結(jié)構(gòu)合理，才能使人體獲得充足營養(yǎng)，從而滿足生命活動需要。

1.2.3 年邁體虛 “年四十而陰氣自半也”。腎被稱為“先天之本”，“腎者主蟄，封藏之本”。腎的閉藏功能可以促進(jìn)進(jìn)人體正常生長發(fā)育和生殖，并且可以保持體內(nèi)津液恒定?！澳I在諸臟為最下，屬水藏精。蓋天一生水，乃人生身之本，立命之根本也?！蹦I氣充盛，元氣充足。

素體虛弱，或者年過半百，其精血逐漸衰弱后容易導(dǎo)致腎之陰陽虧虛。如果腎陽不足，則氣化失常，水濕停聚于體內(nèi)，水氣凌心，抑遏心陽使心陽不振，而引起心腎陽虛，心脈失養(yǎng)閉阻不暢均發(fā)為胸痹；如果腎陰虧虛，失于滋養(yǎng)，水不涵木，不能上濟(jì)于心，或心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又耗傷腎陰，引起心腎陰虛，發(fā)為胸痹。如果年高腎精不足，髓海空虛，腦竅無以充盈，致使腦竅空虛，可發(fā)為眩暈。

冠心病合并高血壓的病因不外乎外因與內(nèi)因，外因責(zé)之于風(fēng)寒濕熱之邪，或單獨致病或合而為病；而內(nèi)因多與情志因素、飲食失調(diào)、年邁體虛有關(guān)，或閉阻胸陽或清陽，或使心脈或腦竅失養(yǎng)。

2 冠心病合并高血壓的病機

其病機主要為虛實夾雜，本虛標(biāo)實，本虛涉及臟腑陰陽氣血失調(diào)為主，標(biāo)實有血瘀、氣滯、痰濁、濕熱[6]，各個病理因素可單獨為病也可相兼為病。

2.1 氣血、陰陽不足為本，又關(guān)乎心、肝、脾、腎等臟腑 氣具有推動、溫煦、防御、氣化、固攝的作用，若氣充足，則血液得以運行、體溫得以維持、邪氣不得侵入、代謝得以正常以及陰液得以固密。若氣虛，則血無以化生，致血虛；血對于氣來說，具有濡養(yǎng)作用，血虛必將影響氣的運行，故氣與血相互影響。

陽氣虛弱則虛寒內(nèi)生，寒凝則氣血壅塞不通，心陽不振，胸陽不展，輕則胸悶，重則胸痹心痛；陽氣虛無力溫運，中焦氣機受阻，清陽不得已升而發(fā)?。魂帤馓撊鮿t虛熱內(nèi)生，臟腑不能得到濡養(yǎng)，陰虛不能制陽，陽熱偏亢上擾清竅、擾亂心神繼而發(fā)病。

心臟能夠有節(jié)律的搏動，取決于心血的充盈、心氣的充足以及脈道的通暢，只有心陽氣的充足，血液才得以運行通達(dá)全身，維持心率及心律。

肝，素有“將軍之官“之稱”，對于肝本身而言，疏泄功能正常則臟腑組織活動正常，貯藏血液充足，則自身得以濡養(yǎng)，肝體陰有賴于腎臟的陰精以涵養(yǎng)。

脾位居于人體正中，脾胃之氣健旺則脾氣以升，胃氣以降，維持氣機上下升降，并且可以維持人體內(nèi)臟位置相對恒定。

腎主水，腎陽不足氣化無權(quán)，津液泛濫于肌膚，水氣上逆，凌心射肺，可見心悸，若水濕內(nèi)停，清陽受阻則見頭暈、頭痛。

若因久病之后，或者情志化火后引起肝腎陰虛，水火不濟(jì)心火內(nèi)動，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神可見心悸胸悶等癥；若素體情志不遂，氣郁化火耗傷肝陰，肝腎同源，繼而腎陰不足，水不涵木，致使虛熱內(nèi)擾可見頭暈、耳鳴等癥。

2.2 痰飲、瘀血、濕熱為標(biāo) 痰飲、瘀血、水濕都是疾病發(fā)生發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物。痰飲與水濕都是水液代謝失常后所形成的，形成之后又可直接作用于機體，痰飲淤血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，使氣機郁滯，血行不暢，氣滯與血瘀并存，閉阻胸陽可發(fā)為胸痹，使清陽受阻則可見頭暈頭痛等癥。痰飲阻礙經(jīng)絡(luò)氣血阻滯氣機并且容易蒙蔽神明的特點均可引起不同程度的胸悶心悸，頭痛頭暈等癥。

臨床上濕與熱常常合而為病，以濕熱并見，濕熱閉阻胸陽或上擾清竅可致冠心病合并高血壓的發(fā)生與發(fā)展。

3 小結(jié)

冠心病合并高血壓的病因包括外因與內(nèi)因，外因責(zé)之為風(fēng)、寒、濕熱等邪，內(nèi)因責(zé)之為飲食、情志、體質(zhì)等，其兩者往往相互作用而且相互聯(lián)系，病機可為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之候，病位在心與腦，且與肝脾腎三臟關(guān)系密切，并相互影響，其中痰濁、血瘀、濕熱常常為標(biāo)實，臟腑氣血陰陽不足常常為本虛，在兩病合而發(fā)展過程中可因虛致實，亦可因?qū)嵵绿摗?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：162-227.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：242.

[3]高血壓合理用藥指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2015，7（6）：22-64.

[4]湯諾，柯燕.林鐘香辨治冠心病心絞痛經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（5）：5-6.

[5]郭峰.劉莉主任醫(yī)師治療冠心病心絞痛經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育2012，10（8）：20.

[6]張明雪，李京，李涵，等.冠心病合并高血壓的中醫(yī)證候演變規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志，2016，57（11）：953-956.

（收稿日期：2018-06-29）