朱麗莎

（武漢大學政治與公共管理學院，湖北武漢430072）

一、研究背景

2015年9 月國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求健全以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。在這一政策背景下，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生初級醫(yī)療制度“守門人”的作用，對分級診療制度的建設尤為重要。但是，2009年新醫(yī)改實施以來，盡管國家對農村基層醫(yī)療的財政投入力度不斷加大，卻仍不能扭轉村醫(yī)收入大幅下降、財政補貼卻不能及時、足額到位的現(xiàn)象，嚴重影響了村醫(yī)工作的積極性，甚至引發(fā)村醫(yī)罷工、轉行和村衛(wèi)生室數量大幅減少等問題，導致農村地區(qū)的醫(yī)療體系面臨“守門人”后繼無人的危險。

二、問題的提出

（一）新醫(yī)改之后村醫(yī)其他收入下降，更加依賴于政府的財政補貼

基本藥品零差率制度施行之前，村醫(yī)收入來源有三個部分：藥品利潤、醫(yī)療服務收入和財政補貼，其中藥品加價收入是村衛(wèi)生室收入的主要來源，最高可以占到村醫(yī)年收入80%。中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心于2011年9月通過互聯(lián)網對全國26個省份3000余名村醫(yī)開展了“中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調查”。調查結果顯示，受訪村醫(yī)在實行基本藥物零差價之前的人均年收入為24902元。新醫(yī)改施行之后，收入大幅下降，平均為10444元，降幅高達58.06%。并且村醫(yī)采購基本藥物往往需要自行墊付貨款，藥品銷售后資金才能回籠，這其中采購、儲存的費用以及藥品損耗都要由村醫(yī)自行承擔，因此零差率制度實施后，減少的遠不止藥品加價收入部分。

對于收入下降，相關政策提供的補償渠道是增加醫(yī)療服務收入和財政補償。但村醫(yī)開展的診療項目往往非常單一。在農村地區(qū)，由于村醫(yī)與村民的特殊關系，出診、診斷等醫(yī)療服務基本是無償提供的，實際能夠收取的費用大多為靜脈注射、皮試等小項目?？梢?，相關政策中提出的增加醫(yī)療服務收入的做法，不論是依靠提高醫(yī)療服務價格，還是增加醫(yī)療服務項目，在村衛(wèi)生室都不具有可操作性。

由此可見，新醫(yī)改之后，財政補貼對村醫(yī)收入的影響較以前變得更加重要。為了支持基層醫(yī)療建設和發(fā)展，近年來，中央和地方對基層醫(yī)療機構的財政投入大幅增長。（見圖1）

（二）對村醫(yī)的財政補貼不能及時、足額發(fā)放成為一種普遍現(xiàn)象

圖1：全國財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政支出

上級對村醫(yī)的財政補貼包括藥品零差率補貼和基本公共衛(wèi)生服務經費補貼，下面分別說明這兩部分補貼的實施情況。

1.基本公共衛(wèi)生服務經費補貼

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)都提供公共衛(wèi)生服務，因此二者共同享有公共衛(wèi)生經費補貼。按照規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室各分配60%和40%，并且應按照村醫(yī)的實際服務量，實行年初預撥，年中考核增撥，年末考核兌現(xiàn)。

圖2：人均基本公共衛(wèi)生服務經費補貼

由圖2可以看出，基本公共衛(wèi)生服務經費的補貼標準近年來穩(wěn)定上升。并且國家公共衛(wèi)生補貼一直在向村衛(wèi)生室和村醫(yī)傾斜，國家衛(wèi)計委明文規(guī)定：2014年農村地區(qū)新增的人均5元經費全部用于村衛(wèi)生室，城市地區(qū)新增經費統(tǒng)籌用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站；2015年的補貼增量全部用于支付村醫(yī)提供的基本公共衛(wèi)生服務。

各地往往通過考核公共衛(wèi)生服務中比較容易衡量的一項——村醫(yī)建立居民健康檔案的情況來發(fā)放該項補貼。但是，中國社科院的調查顯示，上級對村醫(yī)建檔工作有相應補償并已到位的比例僅為39.3%。政策規(guī)定每份檔案的平均補償金額為4.7元，但已到位每份檔案的平均補償金額僅為2.5元。

2.基本藥品零差率補貼

除了本該屬于村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務補貼沒有及時、足額到位，基本藥品零差率補貼也存在截留和拖欠問題。在社科院的調查中，僅有44.8%的調查對象得到了政府給予的零差率補償。其中，每年按固定額度對村醫(yī)進行補償的比重為67.2%，事后憑藥品銷售處方或票據從政府有關機構報銷的比重為12.5%。平均補償金額為6620元，政府補償可在3個月內抵達的比例為54.0%，需要7-12個月抵達的比例為21.0%。社科院的調查也顯示，72.58%的受訪村醫(yī)表示各類補貼會被上級克扣，其中19.09%的人反映這種現(xiàn)象經常發(fā)生。僅有27.42%的人表示沒有發(fā)生此類現(xiàn)象。

（三）財政補貼不到位削弱了農村基層醫(yī)療建設

新醫(yī)改之后，由于基本藥物零差率制度的實施使村醫(yī)失去了主要的收入來源——藥品加價收入?；舅幤沸枰遽t(yī)自行采購，預先墊付貨款，從而增加了村醫(yī)的負擔。與此同時，相關財政補貼不能及時、足額到位，對于村衛(wèi)生室的運轉更是雪上加霜，直接影響了我國農村的基層醫(yī)療建設。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

近幾年村衛(wèi)生室數量急劇下降

由表2可以看出，近三年來，村衛(wèi)生室數量呈大幅下降趨勢。新醫(yī)改實施六年后，即截止2015年8月底，全國村衛(wèi)生室的數量尚不及改革剛開始實施第二年——2010年同期的數量。

表1：全國村衛(wèi)生室數量

2.村醫(yī)對現(xiàn)狀普遍不滿，甚至引發(fā)罷工事件

社科院的調查顯示，96.04%的受訪者對目前從事的村醫(yī)工作都表示很不滿意；其中，準備徹底轉行的村醫(yī)占45.37%，僅1.45%表示對村醫(yī)工作非常滿意。筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近年來，全國各地也出現(xiàn)了多起村醫(yī)罷工事件（見表3）。

表2：近年來全國各地村醫(yī)罷工事件統(tǒng)計

三、村醫(yī)財政補貼不能及時足額到位的原因

（一）根本原因：村醫(yī)處于醫(yī)療服務供方等級制度的最底層

我國的整個醫(yī)療服務體系是公立機構占據主導地位的格局，從而形成了嚴格的行政等級制。因此，醫(yī)療資源也是按照行政等級制度來分配，級別越高的醫(yī)療機構獲得的資源（包括政府的財政補貼）越多，而處于最底層的基層醫(yī)療機構獲得的肯定是最差、最少的資源。村醫(yī)是整個醫(yī)療服務等級制體系的最底層，并且不是國家雇員，卻受包括村衛(wèi)生院在內的多層級管理，自然就成為了最弱勢群體，有義務和責任，但卻沒有權益和保障。因此，本應屬于村醫(yī)的財政補貼被上級以考核等名義層層截留、拖欠就成為了常見的現(xiàn)象。

（二）重要原因：鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理體制導致村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院矛盾激化

由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理體制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接管轄村衛(wèi)生室，后者的業(yè)務和經費來源受制于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；但在業(yè)務和收入上二者又相互競爭，突出表現(xiàn)在新農合資金和公共衛(wèi)生補貼，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的收入是此消彼長的。而村醫(yī)不屬于國有事業(yè)單位，因此處境更加被動。

以基本公共衛(wèi)生服務經費補貼為例。按照國家規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共同享有這筆補貼，二者的分配比例分別是60%和40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為公衛(wèi)經費的受益者，同時又是公共衛(wèi)生經費的考核者身份，于是這筆財政補貼分配的效率和公平性就很難得到保證。盡管近兩年來，國家要求公衛(wèi)經費每年的增量部分都應用于村衛(wèi)生室和村醫(yī)。但在實際操作中，該補貼被克扣、拖欠的現(xiàn)象并沒有得到改善。例如，在2013年央視對安徽省靈璧縣朝陽鎮(zhèn)崔樓村村醫(yī)的調查中，按照當地標準，每建一份居民健康檔案，村醫(yī)應該拿到8.75元的公衛(wèi)經費補貼。但縣衛(wèi)生局以考核為名，先扣下4.75元。接下來，朝陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院也以考核為理由扣下2.5元，到村醫(yī)手里就只剩下了1.5元。社科院的調查也顯示，超過一半以上（58.23%）的受訪村醫(yī)認為新醫(yī)改的最大受益者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，僅有1人認為村醫(yī)從醫(yī)改中獲利最大。這也從某種角度說明了村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在的矛盾。

（三）其他原因：硬約束的總額制進一步壓縮了村醫(yī)補貼

我國各地方對基層醫(yī)療服務的政府購買，通常采取總額制的方法。同時，由于存在“以收定支，不得列赤字”等預算規(guī)定，對醫(yī)療費用總額的控制實行的是硬約束，而不是隨實際情況可加以調整的軟約束機制。雖然總額制的確較好地控制了醫(yī)療費用的規(guī)模，但合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)基層醫(yī)療費用本身就是一個難題。因此，在實踐中，往往出現(xiàn)為了控制總費用而壓縮補貼的情況。甚至為了嚴控補貼規(guī)模，一些地方出臺了一些極不合理的規(guī)定。例如，2013年，安徽省靈璧縣朝陽鎮(zhèn)就規(guī)定只補助村民輸液的費用，而不補助開處方的費用。于是村醫(yī)為了獲得補貼，往往誘導患者輸液，而不是吃藥，從而導致濫用抗生素的后果。

四、提高對村醫(yī)財政補貼效率的建議

（一）繼續(xù)加大財政支持力度

新醫(yī)改之前，雖然政府對村醫(yī)的財政補貼力度不足，但是村醫(yī)通過藥品加價能保證較好的收入水平，這就是我國農村地區(qū)基層醫(yī)療體系原有的平衡。新醫(yī)改打破了這一平衡：基本藥品零差率制度的實施使村醫(yī)失去了主要的收入來源。那么為了保證村醫(yī)收入水平不下降過多，從而保證他們的工作積極性，就必須要政府通過更加有力的財政支持，構建新的平衡。

盡管近年來政府不斷增加對基層醫(yī)療機構的財政投入，但總的財政支持力度仍然是不夠的。以基本公共衛(wèi)生經費補貼為例，該項補貼從2010年的人均15元增加到了2016人均45元，翻了兩倍。但是每年人均45元的標準仍然是不高的。財政投入的不足也是政府在購買基層醫(yī)療服務時往往采取硬約束的總額制的重要原因。因此，繼續(xù)加大各級政府對農村基層醫(yī)療的財政支持力度是十分必要的。尤其是對于一些經濟較落后的省份，中央要繼續(xù)加大轉移支付的力度。

（二）改革政府購買基層醫(yī)療服務的支付方式

目前我國政府在購買基層醫(yī)療服務時往往采取硬約束的總額制，往往會出現(xiàn)為了控制總額而壓縮對村醫(yī)的財政補貼的情況。更重要的是，作為考核者的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與被考核的村衛(wèi)生室之間存在財政補貼資源上的競爭關系，在總額制下，就更容易出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將任務攤派給村衛(wèi)生室，卻以考核名義對本該屬于村醫(yī)的補貼進行克扣。

因此，建議政府將支付方式由總額制改為按人頭付費。按人頭付費的方式不僅簡單、管理成本低，并且同樣能夠有效地控制醫(yī)療費用，目前許多國家都將其應用于本國初級衛(wèi)生保健項目的支付。更關鍵的是，在這一支付方式下，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇由誰提供醫(yī)療服務，二者誰提供服務，誰就得到補助資金，從而能有效地解決總額制的弊端。

（三）創(chuàng)新村醫(yī)的績效考核和補貼支付形式

縣級衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往以考核為名義，對本該屬于村醫(yī)的補貼克扣。建議加強對村衛(wèi)生室進行信息化建設，建立村民電子健康檔案，而不是傳統(tǒng)的紙質檔案。村民刷醫(yī)保卡的信息也直接傳入聯(lián)網的數據庫中。通過計算機聯(lián)網，實現(xiàn)省級衛(wèi)生部門直接對村醫(yī)的工作進行遠程考核，并通過電子匯款、網絡匯款等方式。直接將補貼打入村醫(yī)的賬戶中，避免層層經手導致的層層截留。需要注意的是，村衛(wèi)生室信息化建設中，政府要盡可能多地承擔改造的費用，杜絕以設備改造等名義增加村醫(yī)負擔的現(xiàn)象。

（四）改革基本藥品零差率制度，減輕政府財政支出的負擔

社科院的調查顯示，基本藥物目錄在實踐中無法滿足用藥需求，造成病人流失嚴重，影響村衛(wèi)生室收入；零差率制度使村醫(yī)們的收入銳減。關于財政補償資金不能彌補村醫(yī)收入下降的問題，雖然上級截留、占有是部分原因，但更值得關注的是，即使是經濟發(fā)達、財政實力雄厚的地區(qū)也難以彌補新醫(yī)改后基層醫(yī)療機構收入的大幅下降。因此，改革目前的藥品購銷制度十分必要。具體而言，可以在省級集中招標的同時，繼續(xù)施行掛網招標，不將掛網招標價格直接作為藥品售價，而作為最高限價；其次，要恢復村醫(yī)自主采購藥品的權力，允許供貨商和村醫(yī)協(xié)商確定采購價。通過藥品購銷制度的改革，適當提高村醫(yī)從銷售藥品中獲得的收入，從而緩解政府財政支出的壓力。

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