文/本刊記者 劉敏

三甲醫(yī)院執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷比例，城鎮(zhèn)居民與職工就醫(yī)獲利。

8月初，“山西省太原市3家三級(jí)甲等醫(yī)院自愿降等級(jí)服務(wù)”的消息不脛而走。一般來說，醫(yī)院等級(jí)越高，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越高，醫(yī)院收入也會(huì)越多。因此，國(guó)內(nèi)醫(yī)院大都希望提升自己的級(jí)別?！白栽附档燃?jí)服務(wù)”，難免讓人費(fèi)解。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者帶著這樣的疑惑，走訪了太原部分當(dāng)事醫(yī)院和太原醫(yī)保部門，試圖還原事情的原委。

降等級(jí)服務(wù)的緣由

“‘降等級(jí)服務(wù)’不是真的‘降級(jí)’，醫(yī)院仍然是三級(jí)甲等醫(yī)院。”山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院宣傳科負(fù)責(zé)人向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》強(qiáng)調(diào)。

該院就是當(dāng)下參與“降等級(jí)服務(wù)”的3家三甲醫(yī)院之一，另外兩家則是武警山西省總隊(duì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“山西武警醫(yī)院”）、中國(guó)人民解放軍第二六四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“解放軍二六四醫(yī)院”）。

山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院位于杏花嶺區(qū)，前身是太原鐵路中心醫(yī)院，曾是一家國(guó)有企業(yè)醫(yī)院，2005年移交給地方。周邊小區(qū)居民眾多，醫(yī)院門診接診患者也一直較多。

山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院宣傳科負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋，“三級(jí)甲等醫(yī)院降等級(jí)服務(wù)”，其實(shí)是指三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)等費(fèi)用，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院的價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷比例的標(biāo)準(zhǔn)，向患者提供服務(wù)，讓患者享受到更便宜的醫(yī)療服務(wù)。按照政府醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策，不同等級(jí)醫(yī)院價(jià)格并不一樣，等級(jí)越高價(jià)格相對(duì)越高；而且，患者在不同等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷比例也不一樣，醫(yī)院執(zhí)行階梯式報(bào)銷，醫(yī)院等級(jí)越高報(bào)銷比例相對(duì)越低。僅以價(jià)格為例，太原市不同等級(jí)醫(yī)院之間，相同的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格存在15%左右的差價(jià)。

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心居民醫(yī)保科副科長(zhǎng)孟繁龍告訴記者，膽囊切除術(shù)費(fèi)用在太原市的三級(jí)甲等醫(yī)院定價(jià)是1000元，二級(jí)甲等醫(yī)院定價(jià)是680元。如果在二級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)，“膽囊切除的患者，直接節(jié)省320元；再加上報(bào)銷比例的差異，就不止優(yōu)惠320元了”。

而且，山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院宣傳科負(fù)責(zé)人還告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，醫(yī)院早在2007年就面向部分患者探索實(shí)行“自愿降等級(jí)服務(wù)”。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2007年啟動(dòng)時(shí)，太原就是全國(guó)首批試點(diǎn)城市之一。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的啟動(dòng)，城鎮(zhèn)居民開始選擇定點(diǎn)醫(yī)院。按照當(dāng)時(shí)的政策，太原市執(zhí)行居民全病種首診轉(zhuǎn)診制：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者一旦患病，按照就近原則，首先在醫(yī)保確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？漆t(yī)院等三級(jí)甲等以下的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診；病情嚴(yán)重的則由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具證明，轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

當(dāng)時(shí)，太原市有4家三級(jí)醫(yī)院向勞動(dòng)局人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)，主動(dòng)要求按照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)患者，并獲得批準(zhǔn)，成為城鎮(zhèn)居民首診定點(diǎn)醫(yī)院。孟繁龍向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，這4家分別是山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、太鋼總醫(yī)院、解放軍二六四醫(yī)院、山西武警醫(yī)院，前兩家過去都是企業(yè)醫(yī)院，后兩家則是軍隊(duì)醫(yī)院。

這些醫(yī)院都處于居民密集區(qū)，醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)需求較大。三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院同樣的收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，“能讓周圍居民在經(jīng)濟(jì)和精神上都得到實(shí)惠”。

而且，2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)，原有的企業(yè)醫(yī)保同時(shí)被納入社會(huì)統(tǒng)籌，部分企業(yè)醫(yī)院紛紛轉(zhuǎn)交給地方。企業(yè)醫(yī)院主動(dòng)提出降等級(jí)服務(wù)，成為首診醫(yī)院，不僅可以籠絡(luò)原本關(guān)系密切的企業(yè)居民及其家屬，繼續(xù)為他們服務(wù)；由于所在地區(qū)參保居民眾多，還可以吸納周邊小區(qū)的其他參保居民。

“作為高等級(jí)的醫(yī)院能把收費(fèi)等級(jí)降下來，多年來惠及當(dāng)?shù)鼐用?，這種方式也得到了當(dāng)?shù)匕傩盏暮迷u(píng)。”孟繁龍表示。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保降等級(jí)服務(wù)十年后，前述部分醫(yī)院在新的醫(yī)改形勢(shì)下又有新動(dòng)作，此次進(jìn)一步降價(jià)擴(kuò)大受惠面。

三甲醫(yī)院降為與二級(jí)醫(yī)院同樣的收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，能讓周圍居民在經(jīng)濟(jì)和精神上都得到實(shí)惠。

降等級(jí)服務(wù)的延伸

在新的醫(yī)改形勢(shì)下，2017年8月，太原市推行按病種分級(jí)診療改革。孟繁龍向記者介紹，太原市選擇了265個(gè)病種為二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種，實(shí)行首診轉(zhuǎn)診制，其中136種疾病更是實(shí)行按病種打包付費(fèi)。按照分級(jí)診療要求，患者須在投保所屬區(qū)域內(nèi)就近在社區(qū)服務(wù)中心、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》查詢太原市改革政策發(fā)現(xiàn)，太原市要求首診醫(yī)院必須是一二級(jí)醫(yī)院，即執(zhí)行三類和二類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院。

孟繁龍補(bǔ)充，上述265個(gè)病種患者如果需要到三甲醫(yī)院就診，必須是以轉(zhuǎn)診的形式，才能符合新的醫(yī)保報(bào)銷流程；否則，“未經(jīng)轉(zhuǎn)診流程，直接越級(jí)到三級(jí)醫(yī)院診療的患者，報(bào)銷比例在三級(jí)醫(yī)院正常報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，下調(diào)20%左右”。

在分級(jí)診療改革背景下，前述部分醫(yī)院主動(dòng)要求擴(kuò)大降等級(jí)服務(wù)的范圍，讓更多患者選擇自家醫(yī)院作為首診醫(yī)院。

孟繁龍告訴記者，山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、解放軍第二六四醫(yī)院、武警山西省總隊(duì)醫(yī)院自愿申請(qǐng)，與太原市醫(yī)保中心經(jīng)過集中談判達(dá)成一致，繼續(xù)實(shí)行“三級(jí)甲等醫(yī)院降等級(jí)服務(wù)”；與此前十年間做法不同的是，新一輪的“降等級(jí)服務(wù)”不再局限于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將參保城鎮(zhèn)職工也一同納入降級(jí)降價(jià)服務(wù)范圍內(nèi)，擴(kuò)大了患者受惠面。

2017年8月起，上述三家醫(yī)院周邊區(qū)域城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工參保者，如果選擇他們?yōu)槭自\醫(yī)院，就能以二級(jí)醫(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在三甲醫(yī)院看病。

“我們爭(zhēng)取成為首診醫(yī)院、申請(qǐng)降等級(jí)服務(wù)的目的，只是為了方便周邊小區(qū)的居民。我們堅(jiān)持認(rèn)為‘小病進(jìn)小醫(yī)院，大病進(jìn)大醫(yī)院’。遇到病情較輕的患者，如傷風(fēng)感冒之類，醫(yī)生也是會(huì)勸導(dǎo)他們?nèi)バ♂t(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診?！鄙轿魇≈形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院宣傳科負(fù)責(zé)人表示，這樣既能為患者省錢，也能更好地發(fā)揮分級(jí)診療的作用。

十年前參與面向城鎮(zhèn)居民的降等級(jí)服務(wù)的4家醫(yī)院中，目前僅有太鋼總醫(yī)院一家暫時(shí)還未加入進(jìn)來。太鋼總醫(yī)院是當(dāng)?shù)匾患掖笮蛧?guó)企，太原鋼鐵集團(tuán)的附屬醫(yī)院，經(jīng)過與集團(tuán)內(nèi)部其他小型醫(yī)院的整合，規(guī)模不斷擴(kuò)大，目前已經(jīng)通過三級(jí)甲等醫(yī)院的審核。

太鋼總醫(yī)院地處太原北部地區(qū)，北部地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后一些。醫(yī)院服務(wù)半徑范圍覆蓋人口約在30萬，幾乎占到太原市城區(qū)人口規(guī)模的10%。因此，太原市醫(yī)保部門還是希望該醫(yī)院也能加入“降等級(jí)服務(wù)”，讓更多患者享受到實(shí)惠。

“太鋼總醫(yī)院正在協(xié)商中，在權(quán)衡降與不降的利弊。如果這家醫(yī)院也加入，對(duì)于該醫(yī)院及當(dāng)?shù)鼐用駚碚f都是好事?！泵戏饼埻嘎叮壳斑€有其他醫(yī)院也在申請(qǐng)。

根據(jù)太原當(dāng)?shù)厍闆r，醫(yī)保中心暫時(shí)將不再接受其他醫(yī)院的申請(qǐng)。這4家醫(yī)院分布在不同的區(qū)域，分布較為均衡，基本可以滿足本市居民及職工的門診需求。

隨著城區(qū)大型三甲醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，城區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日益激烈。一部分醫(yī)院主動(dòng)要求降等級(jí)服務(wù)，三甲醫(yī)院執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，主動(dòng)去貼近患者，其實(shí)是一種不錯(cuò)的發(fā)展嘗試。

三甲醫(yī)院定位于疑難雜癥，降等級(jí)服務(wù)應(yīng)該在可控范圍內(nèi)開展，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。因此，孟繁龍進(jìn)一步指出，在分級(jí)診療的帶動(dòng)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一二級(jí)醫(yī)院也應(yīng)該循序漸進(jìn)提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，促進(jìn)分級(jí)診療的形成。