文/本刊記者 劉文生 許定河

他意識到醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的時代已經(jīng)結(jié)束，適時提出抓內(nèi)涵建設(shè)的思路，拉開了上海市第十人民醫(yī)院第三階段的發(fā)展大幕。

如果要找一個企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)制成功的典型案例，上海市第十人民醫(yī)院（暨同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，以下簡稱“上海十院”）想必是再合適不過的了。

作為鐵道部主輔分離在衛(wèi)生系統(tǒng)的第一家屬地試點單位，上海十院于2004年整體移交上海市人民政府，實行屬地化管理。命運的巨大轉(zhuǎn)變并沒有讓醫(yī)院迷失在大型三甲醫(yī)院林立的上海灘，反而換來此后十幾年的跨越式發(fā)展。今天，上海十院已完全融入上海大型三甲醫(yī)院體系，品牌影響力日益擴大。

三年前，他在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時笑著說，“我還談不上是一個好院長，只是一個稱職的院長”。秦環(huán)龍利用在北京出差的機會接受了《中國醫(yī)院院長》的專訪。面對記者，他談的最多的是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。內(nèi)涵建設(shè)在中國并不是一個新鮮的概念，這個概念曾經(jīng)火爆于高校和公立醫(yī)院，只是由于并沒有明確的界定，被認為是和文化建設(shè)一樣虛無縹緲的東西。但在秦環(huán)龍那里，過去的認知必須要做出改變，因為在上海十院，內(nèi)涵建設(shè)都是看得見摸得著的實招。

秦環(huán)龍認為，從普通醫(yī)生到大專家，會逐步從疾病的診斷治療向疾病的管理、預(yù)防轉(zhuǎn)變，會帶來學(xué)術(shù)思維和理念的轉(zhuǎn)變。做院長是異曲同工的，管理到了一定層面以后，工作思維和方法、技巧也會發(fā)生變化。而這樣的變化將在很大程度上改變醫(yī)院的發(fā)展模式和方向。

內(nèi)涵建設(shè)出實招

2012年1月，上海申康中心正式任命秦環(huán)龍為上海十院院長。對他來說，這著實是一副不輕的擔(dān)子。重壓在身，他的腦子里卻對醫(yī)院接下來要走的路異常清晰，這源于他對大環(huán)境的認識和預(yù)判。

上海十院屬地化后的若干年經(jīng)歷了經(jīng)典的階梯式發(fā)展。第一個階段是屬地化后政府加大對醫(yī)院的投入，使醫(yī)院的軟硬件建設(shè)上了新的臺階，相比其他很多鐵路醫(yī)院的“破衣爛衫”，上海十院的房子、設(shè)備面貌一新。

第二個階段是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子順應(yīng)醫(yī)改大形勢，抓住機遇，使醫(yī)院業(yè)務(wù)量、床位使用率、手術(shù)量等大幅提高，醫(yī)院知名度和影響力很快提升起來。秦環(huán)龍總結(jié)這個階段的發(fā)展時說，沒有數(shù)量就沒有質(zhì)量，沒有規(guī)模就沒有集成，就沒有高度與標(biāo)志?！皹I(yè)務(wù)量都不夠，哪能篩選到有標(biāo)志性的疾病，哪能發(fā)展標(biāo)志性的技術(shù)？”

秦環(huán)龍上任時，國家已經(jīng)發(fā)布了公立醫(yī)院改革試點的意見，提出改革以藥補醫(yī)機制，深化公立醫(yī)院人事制度改革。申康中心也提出“雙控雙降”政策，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量合理控制在10%的增長范圍。秦環(huán)龍敏銳地意識到，醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的時代已經(jīng)結(jié)束，必須轉(zhuǎn)變思路，早做準(zhǔn)備。他適時提出把抓內(nèi)涵建設(shè)作為醫(yī)院核心工作的思路，拉開了上海十院第三階段的發(fā)展大幕。

秦環(huán)龍不想讓內(nèi)涵建設(shè)漂浮在空中——只是一種看上去很美的理念，他要的是落實，把內(nèi)涵建設(shè)落實到醫(yī)院發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。重中之重的顯然是學(xué)科建設(shè)。怎樣體現(xiàn)學(xué)科建設(shè)的內(nèi)涵？上海十院的做法是學(xué)科向“學(xué)科?？苹?、專科中心化、中心內(nèi)部醫(yī)技護管一體化”的模式轉(zhuǎn)型，要求各個學(xué)科進一步提升醫(yī)療技術(shù)和水平，從疾病的單純診療向疾病?？奇?zhǔn)桨l(fā)展的綜合管理模式轉(zhuǎn)變。

這不能不說是一次頗為大膽的改革。“學(xué)科?？苹本褪谴罅Πl(fā)展亞?？疲热鐐鹘y(tǒng)做法是普外科可以向胃腸、肝膽、甲狀腺等領(lǐng)域細分，而在藥品“零加成”時代，需要打破原有學(xué)科隸屬關(guān)系，把相關(guān)人員圍繞一個疾病組建成一個新的?？?，這些?？苹念I(lǐng)域又可以進一步建成疾病中心，通過醫(yī)技護管一體化實現(xiàn)?？苹募膊≡\療。

秦環(huán)龍

主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。上海市第十人民醫(yī)院/同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院院長、上海市皮膚病醫(yī)院院長、同濟大學(xué)腸道疾病研究所所長。享受國務(wù)院政府特殊津貼。入選國家人社部百千萬人才工程，上海市領(lǐng)軍人才和教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才。

主要從事胃腸道腫瘤、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)和腸道微生態(tài)的基礎(chǔ)與臨床研究。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會和預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)專業(yè)常委。

上海市第十人民醫(yī)院全景。

“沒有一體化的管理和發(fā)展，很難把?？凭C合實力打造起來。”秦環(huán)龍說。

近年來，上海十院在打造“?？浦行幕⒅行膬?nèi)部醫(yī)技護管一體化”方面形成了獨具特色的新模式。該模式下，醫(yī)院以疾病診治的需要整合多個相關(guān)學(xué)科，調(diào)整門診學(xué)科布局和住院床位資源的再分配，打造“以患者為中心”的整合性臨床服務(wù)平臺。

經(jīng)過前期準(zhǔn)備，醫(yī)院疾病中心化建設(shè)迅速啟動。2015年8月，醫(yī)院整合甲狀腺外科、超聲科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等學(xué)科力量，成立甲狀腺疾病診治中心。門診以“一門關(guān)”式、集群式的多學(xué)科聯(lián)合門診管理，在學(xué)科建設(shè)方面打破壁壘，減少了患者往返奔波，改善了患者就醫(yī)體驗。

緊接著，2016年1月，醫(yī)院又改造建成使用面積近2400平方米的生殖醫(yī)學(xué)中心，擁有直達電梯，掛號、收費、采血、取藥、就診及治療一站式服務(wù)，設(shè)立門診、超聲檢查室、檢驗室、取精室、人工授精室、人工授精實驗室、手術(shù)室（取卵手術(shù)室、移植手術(shù)室、男科手術(shù)室）、胚胎實驗室、胚胎冷凍/復(fù)蘇室等。

引領(lǐng)治療體系變革

學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)并不止于此。上海十院還積極倡導(dǎo)“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”。幾個“化”之間無不體現(xiàn)著醫(yī)院的超前發(fā)展視野和思路。

“現(xiàn)在治療體系跟過去完全不一樣了?！鼻丨h(huán)龍說，面對這種變化，管理者必須盡早做出決策，拿出可行性的改革方案。

上海十院的治療體系完全變了。過去醫(yī)院外科做手術(shù)都是開刀，隨著診療水平的不斷提高和新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化已經(jīng)成為大勢所趨?，F(xiàn)在在快速康復(fù)外科的支持下，醫(yī)院所有外科都在開展微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)科也開始嘗試微創(chuàng)手術(shù)?！皟?nèi)科醫(yī)技化”并不是說內(nèi)科替代掉檢驗科，而是強調(diào)內(nèi)科要有獨立的檢測能力和診斷能力。“內(nèi)科不只是開藥，實際上有很多工作可以做?！痹谇丨h(huán)龍的理念中，內(nèi)科不再是以開藥為主，而是要改變現(xiàn)有行為，往另外一個方向發(fā)展。比如心內(nèi)科可以研究開發(fā)新的心臟康復(fù)治療，減少患者服用心血管類藥物的機會。

秦環(huán)龍?zhí)岢隽四壳肮⑨t(yī)院醫(yī)技部門要克服向體檢中心過度發(fā)展的現(xiàn)象，他認為杜絕這種情況發(fā)生就要推行“醫(yī)技介入化”，超聲、核醫(yī)學(xué)、CT、磁共振等醫(yī)技部門的檢測要追求三個目標(biāo)，一是診斷陽性率，二是診斷符合率，三是腫瘤檢測率。他希望醫(yī)院醫(yī)技部門可以向提高診斷率能力和治療效率的方向轉(zhuǎn)變。這樣既可以給患者提供明確的診斷，又能帶來治療方法的進步。

秦環(huán)龍十分清楚，學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)，真正體現(xiàn)在診斷能力上面。過去靠聽診器、CT、磁共振的方式，現(xiàn)在不行了，三甲醫(yī)院一定要靠分子分型，那些不靠分子分型的疾病完全可以到下級醫(yī)院去做?！霸\斷分子化在提高疾病診斷治療能力的同時，其價格體系還能彌補藥品零差價造成的損失。”秦環(huán)龍說道。

學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)的最終目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)院由業(yè)務(wù)量的增長向病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵療效指標(biāo)轉(zhuǎn)型。近年來，上海十院加強了對優(yōu)勢病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、關(guān)鍵療效指標(biāo)的提升分析。探索建立了關(guān)鍵療效指標(biāo)考核機制，以進一步加強病種質(zhì)量管理。

關(guān)鍵療效指標(biāo)包括一大類直接反映醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量的重要指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)的特異性，分為共性指標(biāo)、個性指標(biāo)、特殊指標(biāo)三個層面。以婦產(chǎn)科為例，個性指標(biāo)包括預(yù)防用藥使用率、術(shù)后院感發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術(shù)發(fā)生率、臨床路徑入徑率、臨床路徑完成率、抗菌藥物使用強度、藥品不良反應(yīng)上報率、I類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥使用率、自體輸血率、不良事件上報率等，特殊指標(biāo)包括剖宮產(chǎn)率等。

2017年7月28日與優(yōu)仕美地醫(yī)院合作簽約。

“這樣就把三甲醫(yī)院的發(fā)展方向和定位分離了出來，醫(yī)院自然而然就把不想做的事留給下級醫(yī)院?！鼻丨h(huán)龍說，醫(yī)院內(nèi)部運行機制改變了學(xué)科建設(shè)的模式。在他看來，管理引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)和學(xué)科引領(lǐng)管理是不對等的，傳統(tǒng)的大型三甲醫(yī)院是頂級專家及其診療模式改變醫(yī)院的運作模式。

他認同這種模式，因為管理做到一定層面后，行政管理要往后退，學(xué)科應(yīng)往前沖。專家的影響力一定會超過院長。上海十院處在管理引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)和學(xué)科建設(shè)引領(lǐng)管理這平衡的兩者之間，慢慢要讓學(xué)科建設(shè)倒逼管理跟上為其服務(wù)。

秦環(huán)龍說，上海十院已經(jīng)走過了學(xué)科普遍提高的階段，現(xiàn)在正在慢慢走上突出?？频姆较?，向規(guī)模與集成、高度與標(biāo)志方向演變。

做值得去做的事

秦環(huán)龍始終對自己的角色了然于胸?！白鲈洪L的心里要明白，想把醫(yī)院帶領(lǐng)到什么層面，要有頂層思考。除了醫(yī)改強調(diào)的事，醫(yī)院還有很多工作值得去做?！?/p>

“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化”的實施對加速康復(fù)外科（ERAS）的成功推行提供了基礎(chǔ)。加速康復(fù)外科是一種圍手術(shù)期處理程序的創(chuàng)新概念，指通過全面優(yōu)化的圍手術(shù)期處理及治療方法，采取一系列新措施，最終實現(xiàn)外科手術(shù)的少疼痛、低風(fēng)險，治愈患者并實現(xiàn)快速康復(fù)。上海十院從2012年開始推行ERAS，目前已成為國內(nèi)推行ERAS較為全面和成功的醫(yī)院。

新技術(shù)、新理念的推廣需要多方面力量的參與和支持。在外院專家看來，上海十院成功推行ERAS的關(guān)鍵是院長的重視，醫(yī)院實施ERAS的組織機構(gòu)非常清楚，ERAS的普及性較強，在全院范圍內(nèi)開展，而且各個科室均有自己的特色。上海十院通過建立微信公眾號、日間化、ERAS示范病區(qū)/組、ERAS臨床研究、電子化臨床路徑、ERAS出入院一站式服務(wù)六大平臺，為全面鋪開ERAS提供了條件。

對患者而言，ERAS意味著減少痛苦、盡快出院、減輕負擔(dān)。對管理而言，ERAS縮短了術(shù)前等候時間和平均住院天數(shù)，增加了醫(yī)療資源的再利用度。有了ERAS作保障，醫(yī)院還實施了住院病床的日間手術(shù)化。秦環(huán)龍指出，目前至少有65%～70%的病種可以做加速康復(fù)，ERAS不只局限在外科，內(nèi)科也在做，將來會逐步上升到快速康復(fù)醫(yī)學(xué)。

圍繞醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展方向和布局，秦環(huán)龍對相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的人才“求知若渴”，積極通過平臺引人、發(fā)展引人，并視情倡導(dǎo)整個專家團隊的引進。他眼光獨到，對人才有著“因科而異”“因地制宜”的獨特要求，更為重要的是，他認為科主任必須具備較強的大局意識和戰(zhàn)略思考能力。要成為上海十院的科主任，不一定是醫(yī)教研發(fā)展的全面手，但一定要有言傳身教的能力，有胸懷、有文化。醫(yī)院之所以更多引進團隊也是這個原因，因為引進個別專家，適應(yīng)時間很長，而團隊引進能一定程度上規(guī)避這個問題。

上海十院為人才提供了足夠的發(fā)展空間和平臺，從人財物到學(xué)科地位，醫(yī)院都給予鼎力支持。近5年醫(yī)院引進學(xué)科帶頭人16名、亞學(xué)科帶頭人13名。如“組團式”引進心臟外科團隊，年均心臟手術(shù)例數(shù)達835例，同比上升66.00%，其中四級手術(shù)大于90%；引進泌尿外科主任后，出院4738人次，同比增加6.90%，手術(shù)例數(shù)3405例，同比上升4.83%，其中惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)同比增幅42.7%，病種結(jié)構(gòu)明顯改善；神經(jīng)外科帶頭人的引進凸顯了醫(yī)院在神經(jīng)創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥治療方面的技術(shù)優(yōu)勢，III、IV級手術(shù)比率達到56.28%。

在大力引進人才的同時，醫(yī)院更注重現(xiàn)有人才梯隊的建設(shè)，搭建起“打基礎(chǔ)—攀臺階—登高峰”的梯隊人才培養(yǎng)體系，通過崗位進修培養(yǎng)、在職攻讀學(xué)位、選送出國、支持申報上級人才計劃等不同的培養(yǎng)手段，深入挖掘人才效能，實現(xiàn)了醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)的優(yōu)化配置。目前醫(yī)院醫(yī)生隊伍中高級職稱536名，占比82.8%，醫(yī)生研究生比例72.3%，博士比例30%，護理人員本科比例51.3%，較5年前分別提升了8.3%、4.4%和13.4%，員工素質(zhì)整體提升明顯。

科技實力也得到了快速提升，近5年獲國家自然基金（NSFC）306項，平均每年60余項，其中“杰出青年”2項、重點項目3項；國家科技部重點研發(fā)計劃項目3項；獲省部級獎32項，其中一等獎3項；國家中組部“千人”2人，上海“千人”4人。發(fā)表SCI論文1475篇，最高影響因子27.363；累計科研經(jīng)費2.012億元。

信息化建設(shè)革新

信息化建設(shè)是每家醫(yī)院都要去深度實踐的課題。秦環(huán)龍向記者展示了自己手機上的“掌上十院”APP，這是上海十院信息化建設(shè)的縮影。

這款醫(yī)院自主研發(fā)的全院醫(yī)政管理應(yīng)用系統(tǒng)神奇之處在于整合了醫(yī)院運行信息數(shù)據(jù)資源，通過無線網(wǎng)絡(luò)、移動終端，為醫(yī)院管理者提供一套移動醫(yī)療管理工具。該系統(tǒng)模塊包括：醫(yī)務(wù)質(zhì)控、危急值管理、臨床路徑、輸血管理、病案管理、電子病歷閉環(huán)管理系統(tǒng)、危重孕產(chǎn)婦管理、VTE管理、會診管理系統(tǒng)、電子臺賬系統(tǒng)、不良事件管理系統(tǒng)、醫(yī)療安全記分系統(tǒng)、值班人員考勤系統(tǒng)等。通過“掌上十院”APP，秦環(huán)龍可以隨時隨地掌握各系統(tǒng)的運行數(shù)據(jù)，做出醫(yī)院管理決策，最大限度提升管理效率。

上海十院在2016年啟動了互連互通專項測評工作，并成為上海市首家通過四級甲等評測的綜合性醫(yī)院。“我們想報三甲，結(jié)果直接通過了四甲?！鼻丨h(huán)龍介紹說，通過一系列工作，醫(yī)院消除了原有信息孤島的狀態(tài)，各個系統(tǒng)在符合互連互通的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進行了廣泛有效的數(shù)據(jù)交互，拓展了集成平臺系統(tǒng)的功能，推動了各個系統(tǒng)的部署和實施，提升了數(shù)據(jù)的服務(wù)質(zhì)量，進一步促進了醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細化、信息化。為實現(xiàn)跨院、跨區(qū)的信息共享打下了堅實的基礎(chǔ)。

此外，醫(yī)院還建立互聯(lián)互通信息平臺，打造區(qū)域胸痛救治醫(yī)療聯(lián)盟。醫(yī)院依托優(yōu)勢學(xué)科，建設(shè)了上海市市北地區(qū)胸痛中心，形成集院前急救—院內(nèi)急救對接—臨床路徑診治—加速康復(fù)—預(yù)防及慢性期管理—基于大數(shù)據(jù)的臨床研究的完整疾病診治鏈。

在胸痛中心建設(shè)中，信息互聯(lián)互通平臺起到至關(guān)重要的作用。通過該平臺，120救護車可遠程實時傳輸患者相關(guān)生命體征指標(biāo)及心電圖至醫(yī)院胸痛中心，便于醫(yī)生指導(dǎo)院前急救用藥及提前做好應(yīng)對措施。醫(yī)院還引進“遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)”，實現(xiàn)基層醫(yī)院、上海市急救中心、醫(yī)院胸痛中心之間的信息實時無縫銜接，并引進患者電子手環(huán)身份標(biāo)識系統(tǒng)，通過類似ETC模式自動實現(xiàn)急性胸痛患者救治全過程的關(guān)鍵療效指標(biāo)采集、保存、實時監(jiān)控和后臺數(shù)據(jù)分析，為指導(dǎo)科學(xué)決策、保障患者安全、推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進奠定了基礎(chǔ)。

2017年第1季度醫(yī)院胸痛中心診療服務(wù)胸痛患者近千例，數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)均位于市級醫(yī)院前列。急性心梗PCI服務(wù)量連續(xù)多年排名市內(nèi)前3位。

上海十院信息化建設(shè)正在為醫(yī)療集團間信息共享、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診等打下基礎(chǔ)。中期建設(shè)中，醫(yī)院將建立“十院集團云”，實現(xiàn)集團醫(yī)院內(nèi)遠程門診、遠程會診、遠程教育等功能。

上海十院于2011年7月成立了“十院醫(yī)療集團”，目前集團成員單位已達38家，分布于云南、河南、安徽、江西、浙江、江蘇等地，組建學(xué)科分中心近20個、學(xué)科聯(lián)盟近30余個。集團內(nèi)通過學(xué)科聯(lián)盟、學(xué)科分中心、科室托管、委任學(xué)科顧問、委派兼職科主任（執(zhí)行主任）等方式，廣泛開展學(xué)科對接、遠程會診、醫(yī)療轉(zhuǎn)診、進修帶教、繼教班等進行人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)合作，提升集團醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，提高當(dāng)?shù)鼗颊呔驮\的醫(yī)療可及性。

“建立醫(yī)療集團最初目的是為了擴大十院知名度和影響力。現(xiàn)在更多的是輸出管理思維和運作模式。”秦環(huán)龍說，醫(yī)院不收托管費，免費培養(yǎng)人才，只是希望把醫(yī)院快速發(fā)展的心得體會和做法告訴大家。這樣的胸懷一直伴隨著上海十院的成長。