白亮亮，李甜甜，李宗明，張建好，周乃春，周子鶴，張文君，李 浩，韓新巍*

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入放射科，2.消化科，3.泌尿外科，河南 鄭州 450052)

瘢痕妊娠是一種罕見的子宮內異位妊娠，其在所有孕婦中的發(fā)生率為0.04%，在剖宮產孕婦中發(fā)生率為0.15%[1]。近年來，瘢痕妊娠的發(fā)生率在全世界范圍內逐步增高[2]。目前瘢痕妊娠的確切發(fā)病原因和機制尚未闡明，但普遍認為瘢痕植入最可能的機制為子宮肌層通過微管道侵入剖宮產切口和子宮內膜管之間[3]。對瘢痕妊娠的診斷方式多樣，且患者的醫(yī)療意識逐漸提高等，均有利于臨床早期、較準確地診斷瘢痕妊娠，但如治療方法不當則可能導致子宮破裂、大出血、子宮切除甚至孕婦死亡等嚴重后果[4]。單純行刮宮術治療瘢痕妊娠存在諸多弊端[5]，子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization， UAE)在減少術中出血方面具有優(yōu)勢[6-7]。本研究旨在探討刮宮術前行預防性UAE治療瘢痕妊娠的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月—2017年3月間于我院就診且具有完整術前、術后經腹或經陰道彩色多普勒超聲及臨床檢查資料的瘢痕妊娠患者142例，年齡20～49歲，平均(32.6±5.4)歲，停經時間32～94天，既往剖宮產1～3次，瘢痕妊娠距上次剖宮產時間6個月～19年。根據(jù)Alder等[8]的分級，將患者分為3組：乏血流信號組(Alder分級0～I級)，40例(圖1A)；較豐富血流信號組(Alder分級Ⅱ級)，41例(圖1B)；豐富血流信號組(Alder分級Ⅲ級)，61例(圖1C)。對每組患者均告知單純刮宮術與刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE治療的利弊后，充分尊重患者意愿并結合臨床治療需要選擇治療方案，患者均簽署手術同意書。乏血流信號組中，21例接受單純刮宮術，19例接受刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE；較豐富血流信號組中，18例接受單清刮宮術，23例接受刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE；豐富血流信號組中，36例接受單純刮宮術，25例接受刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE。

1.2 預防性UAE治療 采用Artis zeego DSA引導預防性UAE治療。局部麻醉后，穿刺患者右側股動脈，將5F豬尾導管置于腎動脈處行腹主動脈造影，觀察髂動脈分叉處走行并觀察有無卵巢動脈參與孕囊供血；以5F Cobra導管及微導管配合超選擇至雙側子宮動脈，造影觀察子宮動脈紆曲、增粗及子宮區(qū)域異常染色灶的位置(圖2A)，以350～560 μm明膠海綿栓塞后再次造影，確認子宮動脈分支及異常染色區(qū)域未顯影(圖2B)后結束治療。

1.3 刮宮術 UAE治療后1～3天內行刮宮術。對患者全身麻醉后，在腹腔鏡或宮腔鏡下定位孕囊位置，擴張宮口；無負壓下，置入宮腔吸引器，維持負壓，反復刮吸妊娠物。

1.4 觀察指標 計算各組中不同治療方案的成功率，治療成功指刮宮術中無大出血(>500 ml)及無因大出血而接受子宮切除術，或無需再次治療。記錄患者年齡、剖宮產次數(shù)、瘢痕妊娠距上次剖宮產的時間、停經時間、術中出血量。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。以Explore法行正態(tài)性檢驗，計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較同一組中不同治療方案患者年齡、剖宮產次數(shù)、瘢痕妊娠距上次剖宮產時間、停經時間、術中出血量的差異，采用χ2檢驗比較治療成功率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乏血流信號組 單純刮宮術(21/21)與刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE(19/19)的治療成功率均為100%，不同治療方案患者年齡、剖宮產次數(shù)、瘢痕妊娠距上次剖宮產時間、停經時間、術中出血量及治療成功率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 較豐富血流信號組 單純刮宮術的治療成功率為88.89%(16/18)，2例患者(2/18，11.11%)因術后妊娠物殘留再次接受刮宮術。刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE的治療成功率為95.65%(22/23)，1例患者(1/23，4.35%)因術后妊娠物殘留再次接受刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE治療。不同治療方案患者年齡、剖宮產次數(shù)、瘢痕妊娠距上次剖宮產時間、停經時間、術中出血量及治療成功率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

2.3 豐富血流信號組 單純刮宮術的治療成功率為52.78%(19/36)，4例患者(4/36，11.11%)因術中出血>500 ml、5例患者(5/36，13.89%)因術后陰道出血不斷再次接受刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE治療，8例患者(8/36，22.22%)因術后妊娠物殘留再次接受刮宮術。刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE的治療成功率為96.00%(24/25)，1例患者(1/25，4.00%)因術中出血>500 ml接受子宮切除術。不同治療方案患者年齡、剖宮產次數(shù)、瘢痕妊娠距上次剖宮產時間、停經時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術中出血量及治療成功率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表1 乏血流信號組不同治療方案瘢痕妊娠患者臨床治療資料及治療成功率比較

表2 較豐富血流信號組不同治療方案瘢痕妊娠患者臨床治療資料及治療成功率比較

表3 豐富血流信號組不同治療方案瘢痕妊娠患者臨床治療資料及治療成功率比較

圖1 瘢痕部位妊娠囊血流信號聲像圖 A.乏血流信號; B.較豐富血流信號; C.豐富血流信號

圖2 刮宮術前行預防性子宮動脈栓塞 A.DSA顯示子宮動脈下行區(qū)域血管染色明顯(箭)； B.DSA顯示子宮動脈已被明膠海綿栓塞

3 討論

瘢痕妊娠的治療方法眾多，目前治療的原則是在保障患者生命安全的前提下，控制出血、清除病灶，并盡量保留患者生育功能[9]。臨床現(xiàn)已很少對瘢痕妊娠進行單純藥物治療，多采用藥物治療聯(lián)合UAE、刮宮術及病灶切除術等[10]。

Arslan等[5]對9例瘢痕妊娠患者行刮宮術，其中8例刮宮術失敗并引發(fā)多種并發(fā)癥。有學者[6-7]采用子宮動脈化療栓塞術(uterine artery chemotherapy and embolization, UACE)或UAE聯(lián)合刮宮術治療瘢痕妊娠，均無嚴重并發(fā)癥，提示UACE或UAE治療瘢痕妊娠安全、可行。Liu等[11]認為UAE后局部注射氨甲蝶呤再行刮宮術是瘢痕任娠的最佳治療方案。近年來，隨著介入技術的普及推廣，UAE越來越多地應用于對瘢痕妊娠的治療。以明膠海綿栓塞子宮動脈可迅速阻斷血流，減少刮宮術中大出血的發(fā)生率。雙側子宮動脈栓塞后，子宮體的正常血供可通過其他側支循環(huán)來供血，不會造成子宮缺血、壞死。此外，明膠海綿顆粒應用于瘢痕妊娠的栓塞治療，可避免子宮動脈永久閉塞，且對生育能力無顯著影響[12]。

本研究在供血程度不同的3組患者內分別比較2種治療方案的優(yōu)劣，探討刮宮術前預防性UAE的必要性，結果顯示在乏血流信號組中，刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE與單純刮宮術中出血量分別為(9.37±7.99)ml和(15.24±13.83)ml(P=0.11)；在較豐富血流信號組中，刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE與單純刮宮術中出血量分別為(23.65±15.52)ml和 (28.61±17.39)ml(P=0.34)；而在豐富血流信號組中，刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE和單純刮宮術中出血量分別為(60.76±100.49)ml和(195.17±191.73)ml(P=0.02)，表明刮宮術前預防性UAE對血流豐富的瘢痕妊娠可明顯減少刮宮術中出血量。在乏血流信號組中，刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE及單純刮宮術的成功率均為100%；在較豐富血流信號組中，2種治療方案的成功率分別為95.65%(22/23)和88.89%(16/18)；而在血流信號豐富組中，刮宮術聯(lián)合術前預防性UAE的治療成功率[96.00%(24/25)]明顯高于單純刮宮術[52.78%(19/36)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。預防性UAE在乏血流信號組和較豐富血流信號組中對治療成功率無顯著影響；而在血流信號豐富組中，預防性UAE有利于顯著提高手術成功率。其原因可能為：①子宮動脈被栓塞后，刮宮術中出血量減少；②刮宮術后，由于子宮動脈血流阻斷，導致可能殘留的妊娠物無法得到血供而自行凋亡脫落；上述可解釋在血流信號豐富組中單純刮宮術治療成功率低的原因。但還應警惕卵巢動脈參與宮頸部及孕囊供血，其可能為導致血流信號豐富組中刮宮術前預防性UAE治療時出現(xiàn)1例術中大出血而導致治療失敗的主要原因。

本研究的局限性：①由于瘢痕妊娠的發(fā)生率較低，樣本量較小，研究數(shù)據(jù)可能存在偏倚；②對瘢痕妊娠根據(jù)彩色多普勒超聲對孕囊周圍血流信號進行分型存在一定的主觀性；③缺乏隨機對照。

總之，對孕囊周圍豐富血流的瘢痕妊娠于刮宮術前行預防性UAE是必要的，可顯著減少術中出血。而對乏血流和較豐富血流的瘢痕妊娠暫無必要，且可能增加患者經濟負擔并導致不必要的風險。

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