王 凇，郝艷紅,2，楊 薇*，吳 薇，嚴(yán) 昆，李榮杰，張仲一，白秀梅，姜彬彬，陳敏華

(1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001)

近年來(lái)，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療肝腫瘤以其微創(chuàng)、安全、療效可靠、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)得到臨床廣泛認(rèn)可。對(duì)早期癌癥患者，RFA治愈率可與手術(shù)相媲美[1]，通過(guò)合理規(guī)劃，即使對(duì)體積較大的腫瘤,也可獲得較好的療效[2-3]。目前經(jīng)皮RFA治療肝腫瘤的并發(fā)癥主要包括腹腔內(nèi)出血、氣胸、血胸、胸腔積液、肝膿腫、膽道損傷以及電極灼傷等。肝膿腫是RFA后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.2%～0.6%[4]，可引起敗血癥、感染性休克、多器官衰竭甚至死亡。本研究回顧性分析肝癌經(jīng)RFA治療后發(fā)生肝膿腫患者的相關(guān)資料，探討RFA后發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2016年6月于我院接受RFA治療的1 643例原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的資料(共3 100個(gè)病灶)，其中男1 162例，女481例，年齡11～91歲，平均(59.0±11.8)歲。共計(jì)2 330例次RFA治療。其中原發(fā)性肝癌973例，包括肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)942例、膽管細(xì)胞癌(cholangiocellular carcinoma， CCC)31例；轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic liver carcinoma， MLC)670例。患者的臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法 RFA治療采用RITA 1500型RFA系統(tǒng)，最大功率200 W，頻率460 kHz，14G傘狀電極針(針長(zhǎng)15 cm)；或采用Celon Lab POWER RFA系統(tǒng)，最大功率250 W，額定輸出頻率(470.00±10.00)kHz，16G雙極電極針，針長(zhǎng)15～20 cm，裸針區(qū)針尖長(zhǎng)3～4 cm。采用Aloka 4000或GE E9彩色超聲診斷儀引導(dǎo)RFA治療。超聲造影劑為聲諾維(Bracco公司)。

對(duì)患者均于RFA治療前通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI及CEUS觀察肝內(nèi)情況，明確病灶大小、位置及與周?chē)M織關(guān)系等，擬定治療方案。RFA治療中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓及心率。采用5%利多卡因2 ml于穿刺點(diǎn)行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將穿刺針置于靶點(diǎn)。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病灶消融情況及消融區(qū)與周邊正常組織的關(guān)系。當(dāng)超聲顯示強(qiáng)回聲覆蓋病灶全部區(qū)域時(shí)認(rèn)為消融完全，停止消融。即刻行CEUS，確認(rèn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域完全覆蓋病灶且范圍超過(guò)病灶邊緣0.5～1.0 cm后結(jié)束治療。

1.3 肝膿腫形成診斷標(biāo)準(zhǔn) RFA治療后第2天進(jìn)行血常規(guī)、生化等檢查，監(jiān)測(cè)體溫，并常規(guī)使用廣譜抗生素。對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱或外周血白細(xì)胞持續(xù)升高的患者行超聲或增強(qiáng)CT檢查。術(shù)后肝膿腫形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38.5℃，持續(xù)超過(guò)3天；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109/L或<4×109/L；③患者反復(fù)出現(xiàn)“發(fā)冷”或“發(fā)熱”；④細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤感染性休克。如滿足以上任意一項(xiàng)，同時(shí)增強(qiáng)CT顯示病灶消融區(qū)邊緣增強(qiáng)和病灶內(nèi)積氣，則診斷為肝膿腫形成。

表1 肝癌患者的臨床資料(例，n=1 643)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。對(duì)10個(gè)肝癌RFA治療后肝膿腫形成的可能影響因素采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，包括患者年齡(≥60歲、<60歲)、性別(男、女)、糖尿病史(有、無(wú))、肝功能Child-Pugh分級(jí)(A～C級(jí))、手術(shù)史(有、無(wú))、TACE治療史(有、無(wú))、化療史(有、無(wú))、腫瘤最大徑(<3 cm、3～5 cm、>5 cm)、腫瘤數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、腫瘤位置(特殊、非特殊；其中特殊位置指鄰近膈肌、肝被膜、消化道、腎臟、肝門(mén)、肝內(nèi)擴(kuò)張膽管、膽囊、肝臟手術(shù)區(qū)，反之為非特殊位置)。并對(duì)其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膿腫發(fā)生情況 1 643例患者中，13例RFA治療后肝膿腫形成(膿腫組)，發(fā)生率0.79%(13/1 643)，另1 630例未發(fā)生肝膿腫(對(duì)照組)。HCC、CCC、MLC患者中肝膿腫發(fā)生率分別為0.85%(8/942)、6.45%(2/31)、 0.45%(3/670)。13例肝膿腫患者的一般情況見(jiàn)表2、圖1。

2.2Logistic回歸分析 單因素分析顯示糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)史、腫瘤位置與RFA治療后肝膿腫形成相關(guān)(P均<0.05)，而患者性別、年齡、腫瘤最大徑、化療史、TACE治療史、腫瘤數(shù)目與RFA治療后肝膿腫形成無(wú)關(guān)(P均>0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)肝功能Child-Pugh分級(jí)、糖尿病史、手術(shù)史及腫瘤位置進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示糖尿病史、手術(shù)史及腫瘤位置為肝癌患者RFA治療后肝膿腫形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

3 討論

RFA已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，但隨著該技術(shù)的不斷應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥的防治也逐漸引起重視。RFA術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%～3.1%[5]。RFA治療后引起肝內(nèi)感染的因素較復(fù)雜，Rhim等[6]報(bào)道膽道系統(tǒng)異常(膽腸吻合、內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)、膽腸瘺、膽道外引流和不明原因膽道積氣等)、免疫應(yīng)激狀態(tài)(糖尿病等)及經(jīng)動(dòng)脈化療碘油栓塞術(shù)后均為重要的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，肝膿腫發(fā)生率為0.79%(13/1 643)，且未出現(xiàn)因肝膿腫死亡病例，但有研究[7]報(bào)道RFA治療后肝膿腫死亡率為5.56%，因此對(duì)RFA后肝內(nèi)感染仍應(yīng)引起高度重視。

表2 RFA治療后13例肝膿腫患者的一般情況

注：-：為非特殊位置

表3 肝癌RFA治療后肝膿腫形成的單因素分析(例)

表4 肝癌RFA治療后肝膿腫形成的多因素分析

圖1 患者男，46歲，肝S6段HCC，肝功能Child-Pugh B級(jí) RFA治療中超聲觀察肝S6段腫瘤鄰近腎臟及腸管，可見(jiàn)動(dòng)脈血流信號(hào)(A)，RFA治療后1個(gè)月CT提示肝腸粘連部位膿腫形成，內(nèi)部可見(jiàn)液化，腔內(nèi)含氣(B)，行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流(C)，經(jīng)抗感染治療后10天復(fù)查CT顯示膿腔明顯縮小(D)

本研究單因素分析顯示，肝癌RFA治療后肝膿腫形成與糖尿病史有關(guān)(χ2=11.94，P=0.01)。理論上，糖尿病患者無(wú)論是RFA治療還是手術(shù)治療，均是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，可能與患者全身免疫情況較差有關(guān)。 Curley等[8]認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合RFA治療可能引起肝膿腫的發(fā)生。另有研究[9]報(bào)道，對(duì)右上腹手術(shù)致腸粘連的患者采用RFA治療其鄰近腸管的腫瘤時(shí)易發(fā)生腸壁灼傷穿孔。N'Kontchou等[10]報(bào)道，RFA術(shù)后發(fā)生結(jié)腸穿孔可引起肝膿腫。本研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療前手術(shù)史也與肝膿腫形成相關(guān)(χ2=6.23，P=0.01)。

本研究多因素分析顯示，腫瘤位置是否鄰近周?chē)匾K器為RFA治療后肝膿腫形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與Kondo等[11-12]的研究結(jié)果相符。本研究中，13例RFA治療后肝膿腫患者肝癌病灶鄰近消化道、腎臟、肝門(mén)等周?chē)匾K器或大血管。手術(shù)治療聯(lián)合RFA，術(shù)后可能造成膽管損傷。此外，胃腸道來(lái)源肝轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后胃腸道功能紊亂、菌群失調(diào)、細(xì)菌逆行等原因易引起感染，而RFA可致肝內(nèi)感染加劇，原因可能與高功率熱消融使肝內(nèi)迅速產(chǎn)生氣體，從而引起肝膿腫形成有關(guān)。Kim等[13]也認(rèn)為RFA會(huì)引起產(chǎn)氣的肝膿腫形成。

Su等[14]通過(guò)多因素分析顯示，肝功能Child-Pugh分級(jí)是RFA后肝膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本研究與Su等[14]的研究結(jié)果相似，但不完全相同。本研究單因素分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級(jí)與肝膿腫形成有關(guān)，但進(jìn)一步多因素分析顯示其并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究中Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)樣本量少有關(guān)。

本研究的局限性：①入組患者中肝癌病理類型包括HCC、CCC和MLC，且CCC患者樣本量過(guò)少，因此未將病理類型納入單因素及多因素分析，而不同病理類型與肝膿腫發(fā)生率是否存在一定的相關(guān)性尚需今后進(jìn)一步分析；②僅關(guān)注患者RFA治療前諸多治療史中的其中一種與肝膿腫關(guān)系進(jìn)行影響因素分析，而多種治療史與肝膿腫形成間是否存在聯(lián)系仍需探討。

綜上所述，肝膿腫是RFA引起的主要并發(fā)癥之一，RFA治療前患者的糖尿病史、手術(shù)史，腫瘤位置是影響治療后肝膿腫形成的重要因素。

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三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號(hào)，一篇論文中如只有1個(gè)表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準(zhǔn)確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡(jiǎn)短精練。

▲項(xiàng)目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分?jǐn)?shù)也不帶百分號(hào)，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項(xiàng)，如確系無(wú)數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對(duì)待，在表注中簡(jiǎn)要說(shuō)明，不能輕易寫(xiě)“0”或畫(huà)“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實(shí)測(cè)結(jié)果為零。

▲表注：必要時(shí)，應(yīng)將表中的符號(hào)標(biāo)記代碼，以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)，以最簡(jiǎn)練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。