劉 瑩，石 喻，于 兵，李秋菊，劉艷清，王 敏，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

食管胃底靜脈曲張(gastroesophageal varices，GEV)是門靜脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，每年約15%的患者進(jìn)展為中重度GEV，導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血，病死率高[1-2]。常規(guī)內(nèi)鏡是診斷GEV的參照指標(biāo)，然而內(nèi)鏡檢查存在一定缺陷。目前無創(chuàng)性影像學(xué)方法評估GEV分級及預(yù)測出血風(fēng)險是研究熱點，動態(tài)增強(qiáng)MR(dynamic contrast-enhanced MRI， DCE-MRI)是目前較為公認(rèn)的無創(chuàng)性評價方式，但MR彈性成像(MR elastography， MRE)的其相關(guān)研究較少見。本研究參照常規(guī)內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)，比較MRE及DCE-MRI診斷肝硬化GEV分級的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年12月—2016年12月就診的肝硬化患者59例，其中男36例，女23例，年齡19～68歲，平均(43.2±11.2)歲。乙型肝炎后肝硬化43例，丙型肝炎后肝硬化7例，其他病因?qū)е碌母斡不?例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床綜合診斷為肝硬化；③常規(guī)內(nèi)鏡檢查前進(jìn)行血常規(guī)檢查，且與常規(guī)內(nèi)鏡檢查時間間隔<7天；MR相關(guān)檢查與常規(guī)內(nèi)鏡檢查時間間隔<1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療病史；②肝脾部分切除或有較大占位；③嚴(yán)重影響血小板計數(shù)(platelet， PLT)的非肝硬化疾病。以常規(guī)內(nèi)鏡下GEV的形態(tài)及紅色征(red-color sign， RC)對患者進(jìn)行分級[3]：GEV 0，正常；GEV 1，輕度(F1)；GEV 2，中度(F1+RC，或F2)；GEV 3，重度(F2+RC，或F3)；其中F1為食管靜脈略有紆曲；F2為食管靜脈串珠樣曲張或呈“蛇形”紆曲隆起；F3為食管靜脈顯著增大或結(jié)節(jié)狀、瘤狀擴(kuò)張；RC為鏡下診斷，食管靜脈曲張表面呈紅色或伴糜爛及出血。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MR檢查 采用GE Signal Excite HD 3.0T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，8通道相控陣Torsopa體部線圈。受試者掃描前禁食、禁水至少8 h。囑患者仰臥，足先進(jìn)。MRE：將被動激發(fā)器的前端中心置于右季肋區(qū)，女性避開乳房，以腹帶固定。SE-EPI序列成像：TR 2 084 ms，TE 39.4 ms，層厚3.5 mm，層間距 3.5 mm，層數(shù)32層，視野36～42 cm，機(jī)械波60 Hz，加速因子3；囑患者配合屏氣3次(單次屏氣時間22 s)，如波形圖的圖像質(zhì)量較差，則重復(fù)掃描。DCE-MRI：經(jīng)右手背靜脈團(tuán)注歐乃影，劑量0.2 ml/kg體質(zhì)量，流速2.5 ml/s，隨后以相同流速跟注生理鹽水15 ml，立即行軸位肝臟三維容積快速多期動態(tài)掃描，TR 2.61 ms，TE 1.17 ms，F(xiàn)OV 43～45 cm；層厚4.8 mm，層間距2.4 mm，層數(shù)90層，矩陣512×512；注射對比劑后20、45、120、180 s掃描獲得四期增強(qiáng)圖像。

1.2.2 圖像后處理 將MRE原始圖像通過反演擬合算法自動生成彈性圖。由2名具有3年以上MRE測量經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別采用單盲法測量肝彈性值(hepatic stiffness， HS)及脾彈性值(spleen stiffness， SS)。以幅度圖為基準(zhǔn)勾畫ROI，自動顯示在波形圖及彈性圖上。分別在肝、脾面積最大的3個連續(xù)層面放置1個盡可能大的ROI，選擇幅度圖上臟器實質(zhì)部分、彈性圖的顏色較均勻區(qū)域及波形圖的波形良好區(qū)域，并避開肉眼可見的血管、膽管及臟器邊緣等，以kPa為單位[4-5]。MR增強(qiáng)視覺分級：由2名具有5年以上腹部診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在DCE-MRI延遲期圖像上對GEV程度分別進(jìn)行分級[6]：0級為無GEV；1級為可能存在GEV；2級為存在中度GEV；3級為存在重度GEV。計算2名醫(yī)師判定結(jié)果的符合度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0和Med Calc統(tǒng)計軟件包。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。相關(guān)測量指標(biāo)的一致性檢驗[7]采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient， ICC)及Kappa值評價。各參數(shù)與GEV分級的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。采用Kruskal-WallisH檢驗比較不同GEV分級的PLT參數(shù)差異，兩兩比較采用MannWhiteneyU檢驗；采用單因素方差分析比較不同GEV分級的SS、HS、年齡的差異，兩兩比較采用LSD檢驗；采用行×列表χ2檢驗比較不同GEV分級間計數(shù)資料差異。采用ROC曲線下面積(area under curve, AUC)評估各參數(shù)診斷有無GEV及中重度GEV的價值，并采用DeLong法進(jìn)行兩兩比較[8]；采用MRE與DCE-MRI的平行診斷實驗評估聯(lián)合參數(shù)對肝硬化GEV分級的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 HS、SS、PLT與MR視覺分級診斷有無GEV(A)及中重度GEV(B)的ROC曲線

2 結(jié)果

2名醫(yī)師測量HS、SS的ICC分別為0.988[95%CI(0.979，0.993)]、0.990[95%CI(0.984，0.994)]；2名放射科醫(yī)師MR增強(qiáng)視覺分級的Kappa值為0.735[95%CI(0.589，0.880)]。HS、SS、PLT在不同GEV分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1；HS、SS、PLT與GEV分級具有相關(guān)性(rs=0.436、0.682、-0.317，P均<0.05)。MR增強(qiáng)視覺分級在不同GEV分級間的分布見表2，兩者具有相關(guān)性(rs=0.703，P<0.001)。

HS、SS、PLT及MR增強(qiáng)視覺分級診斷有無GEV的效能見表3、圖1A。SS的AUC值略高于HS、PLT及MR增強(qiáng)視覺分級，兩兩比較顯示僅SS與PLT的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。HS、SS、PLT及MR增強(qiáng)視覺分級鑒別診斷中重度GEV的效能見表4、圖1B，其中MR增強(qiáng)視覺分級的AUC

值高于HS、SS及PLT，兩兩比較顯示MR增強(qiáng)視覺分級與HS、PLT的AUC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018、0.002)，SS與PLT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)，SS與MR增強(qiáng)視覺分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.207)。聯(lián)合SS與MR增強(qiáng)視覺分級鑒別診斷有無GEV的敏感度為94.16%，特異度為81.82%；診斷鑒別診斷中重度GEV的敏感度為96.83%，特異度為58.18%。

表1 肝硬化不同GEV分級的相關(guān)參數(shù)比較

注：*：與GEV 0比較，P<0.05；#：與GEV 1比較，P<0.05；&：與GEV 2比較，P<0.05

表2 MR增強(qiáng)視覺分級在不同GEV分級中的分布(例)

表3 相關(guān)指標(biāo)診斷有無GEV的臨界值、敏感度、特異度及AUC

表4 相關(guān)指標(biāo)診斷中重度GEV的臨界值、敏感度、特異度及AUC

圖2 患者男，33歲，GEV 2 A.軸位T2WI脂肪抑制表現(xiàn)； B.彈性圖，HS為4.6 kPa，SS為6.8 kPa； C.延遲期增強(qiáng)圖像，MR增強(qiáng)視覺分級為1級； D.內(nèi)鏡圖 圖3 患者男，41歲，GEV 3 A.軸位T2WI脂肪抑制表現(xiàn)； B.彈性圖，HS為6.5 kPa，SS為9.7 kPa；C.延遲期增強(qiáng)圖像，MR增強(qiáng)視覺分級為3級； D.內(nèi)鏡圖像

3 討論

DCE-MRI可全景式反映門靜脈的側(cè)支循環(huán)情況，是目前較為公認(rèn)的評估GEV的影像學(xué)方法。MRE通過向組織傳遞特定頻率的機(jī)械波，能夠定量評估活體生物組織彈性或硬度，不受肥胖、腹腔積液及對比劑等因素的影響[9]。Shin等[10]發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI視覺分級在診斷有無GEV及區(qū)分輕/中重度GEV的結(jié)果與增強(qiáng)CT相符，均顯示出較高的特異度(>90%)，但敏感度較低(<80%)；本組MR增強(qiáng)視覺分級評估有無GEV、中重度GEV的特異度分別為100%、92.11%，敏感度分別為45.95%、66.67%，結(jié)果與上述研究相似，證實此法對輕度GEV的檢出、區(qū)分有無GEV時不敏感。Morisaka等[11]認(rèn)為其敏感度僅為14%～30%，略低于本研究結(jié)果，可能與本研究中對GEV0期患者的判讀準(zhǔn)確率59.09%(13/22)較高有關(guān)。既往預(yù)測GEV的研究多以超聲彈性成像為主，MRE報道較少見。石喻等[12]發(fā)現(xiàn)MRE脾彈性值是鑒別中重度GEV的獨立影響因素，但該研究并未直接與血清學(xué)指標(biāo)及DCE-MRI的視覺評價進(jìn)行對照，無法直觀說明MRE的優(yōu)劣勢。本組2名醫(yī)師對DCE-MRI視覺評價的一致性較好。Shin等[10]研究證實，診斷有無GEV及中重度GEV時的MR增強(qiáng)視覺分級與SS的值差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義；SS診斷有無GEV、中重度GEV的AUC界值分別為7.23 kPa、7.60 kPa，與本研究結(jié)果相似(圖2、3)。本研究聯(lián)合SS與MR增強(qiáng)視覺分級，診斷有無GEV及中重度GEV的敏感度分別為94.16%、96.83%，較SS(89.19%、90.48%)、MR增強(qiáng)視覺分級(45.95%、66.67%)單一指標(biāo)敏感度升高。

本研究結(jié)果顯示，在檢出GEV是否存在時，SS的AUC最高，但SS與MR增強(qiáng)視覺分級、SS與HS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示SS的升高較MR增強(qiáng)視覺分級的血管改變更早，對SS的隨訪觀察，可檢測到GEV發(fā)生的時間，從而有望在肝纖維化期預(yù)測門靜脈壓力的變化[13]。診斷中重度GEV時，MR增強(qiáng)視覺分級的AUC略高于SS，但兩者AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示SS與MR增強(qiáng)視覺分級相比無明顯優(yōu)勢，當(dāng)血管已經(jīng)發(fā)生明顯改變后，MR增強(qiáng)視覺分級能更準(zhǔn)確地反應(yīng)紆曲血管的全貌，與內(nèi)鏡的評價結(jié)果具有更好的可比性。但MRE屬無創(chuàng)性檢查，無需對比劑，在不能接受增強(qiáng)檢查的患者中，SS可替代MR增強(qiáng)視覺分級對GEV分級進(jìn)行預(yù)測。本研究將SS與MR增強(qiáng)視覺分級進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是判定有無GEV，還是中重度GEV，其敏感度均超過90%，較MR增強(qiáng)視覺分級大幅度提升。臨床工作中，通常采用DCE-MRI對肝硬化患者進(jìn)行肝癌篩查和評估。因此，若將MRE加入到臨床DCE-MRI中，掃描時間僅延長2 min，則可獲得敏感度及特異度均較高的GEV評價結(jié)果。

本研究的局限性：①中重度GEV患者樣本量較小，重度GEV患者6例，其確立分級的臨界值可能存在數(shù)據(jù)偏倚；②可能存在測量誤差；③可能存在肝、脾自身內(nèi)部彈性值的差異。

綜上所述，MRE是一種有效預(yù)測GEV及其嚴(yán)重程度的無創(chuàng)性方法，區(qū)分有無GEV時，脾彈性值評價效果略優(yōu)于其他方法；MR視覺評價是最佳區(qū)分中重度肝硬化GEV的方法。MRE與DCE-MRI的聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷有無GEV、中重度GEV的敏感度及特異度，MRE有望成為敏感的預(yù)測GEV及輔助隨訪門靜脈高壓的方法。

[1] Brian JH, James PO. Role of self-expanding metal stents in the management of variceal haemorrhage: Hype or hope? World J Gastrointest Endosc, 2016,8(1):23-29.

[2] 張明艷，胡錦華，王廣川，等．經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈曲張栓塞術(shù)治療食管胃靜脈曲張的關(guān)鍵技術(shù)及遠(yuǎn)期療效分析.中國介入影像與治療學(xué)，2013，10(4)：196-200.

[3] Shire NJ, Yin M, Chen J, et al. Test-retest repeatability of MR elastography for noninvasive liver fibrosis assessment in hepatitis C. J Magn Reson Imaging, 2011,34(4):947-955.

[4] Shi Y, Guo QY, Xia F, et al. MR elastography for the assessment of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection: does histologic necroinflammation influence the measurement of hepatic stiffness? Radiology, 2014,273(1):88-98.

[5] 石喻，郭啟勇，張?zhí)m，等．正常人肝臟3．0T磁共振彈性成像.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(6)：941-944．

[6] Kim YJ, Raman SS, Yu NC, et al. Esophageal variees in cirrhotic patients： Evaluation with liver CT. AJR Am J Roentgenol, 2007,18(8):139-144.

[7] Venkatesh SK, Wang G, Lim SG, et al. Magnetic resonance elastography for the detection and staging of liver fibrosis in chronic hepatitis B. Eur Radiol, 2014,24(1):70-78.

[8] Sorensen L, Igel C, Hansen NL, et al. Early detection of Alzheimer's disease using MRI hippocampal texture. Hum Brain Mapp, 2016,37(3):1148-1161.

[9] Hallinan JT, Alsaif HS. Magnetic resonance elastography of liver: Influence of intravenous Gadolinium administration on measured liver stiffness. Abdom Imaging, 2015,40(4):783-788.

[10] Shin SU, Lee JM, Yu MH, et al. Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis: Usefulness of three-dimensional MR elastography with echo-planar imaging technique. Radiology, 2014,272(1):143-153.

[11] Morisaka H, Motosugi U, Ichikawa T, et al. MR-based measurements of portal vein flow and liver stiffness for predicting gastroesophageal varices. Magn Reson Med Sci, 2013,12(2):77-86.

[12] 石喻，劉瑩，李秋菊，等．SE-EPI磁共振彈性成像評價肝硬化食管胃底靜脈曲張．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(2)：266-269．

[13] 張明瓊，冉海濤，曹小玲，等．脾剪切波速度與肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的關(guān)系.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，10(29)：1661-1664.

三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號，一篇論文中如只有1個表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準(zhǔn)確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡短精練。

▲項目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分?jǐn)?shù)也不帶百分號，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項，如確系無數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對待，在表注中簡要說明，不能輕易寫“0”或畫“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實測結(jié)果為零。

▲表注：必要時，應(yīng)將表中的符號標(biāo)記代碼，以及需要說明的事項，以最簡練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。