杜順杰 潘貴春 宋康康 周婧 朱光全 林留洋

肘管綜合征, 又稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎, 為常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓性疾病, 其中最重要的是尺神經(jīng)卡壓之一［1］。尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常、手內(nèi)在肌萎縮和尺側(cè)肌肉無(wú)力是遲發(fā)性尺神經(jīng)炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。尺神經(jīng)的卡壓會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙, 生活工作將受到極大影響。鑒于神經(jīng)卡壓性疾病的特殊性以及尺神經(jīng)的重要性, 肘管綜合征確診后應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療, 其主要目的是解除卡壓引起的進(jìn)一步的神經(jīng)損傷, 并為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造條件［2］, 當(dāng)前手術(shù)治療多采用尺神經(jīng)松解前置的方法, 但是對(duì)于具體術(shù)式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究選取30例伴尺神經(jīng)卡壓癥狀的肘管綜合征患者, 15例患者采用改良尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù), 15例患者采用傳統(tǒng)的皮下松解前置術(shù), 比較兩種術(shù)式的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2016年2月收治的30例伴尺神經(jīng)卡壓癥狀的肘管綜合征患者, 均無(wú)既往手術(shù)病史, 無(wú)其他神經(jīng)疾病。其中男13例, 女17例；年齡32～58歲,平均年齡34.5歲。將其隨機(jī)分為改良尺神經(jīng)皮下前置組與肌下前置組, 各15例?；颊咧饕憩F(xiàn)為環(huán)指、小指和手尺側(cè)麻木, 尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)的減退；Tinel征(+)；夾紙?jiān)囼?yàn)(+), Froment征(+)；肌電圖檢查示動(dòng)作電位潛伏期延長(zhǎng),肘部尺神經(jīng)30～40 m/s, 按照Dellon的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者屬于中級(jí)。

1. 2 方法 為全部患者都輔以臂叢神經(jīng)型阻滯麻醉, 輔助患者處于仰臥位, 在患肢綁扎氣囊型止血帶, 常規(guī)消毒并鋪巾, 切口以肱骨內(nèi)上髁為中心, 翻轉(zhuǎn)前側(cè)皮瓣顯露屈肌總腱起點(diǎn), 在近端至Struthers弓, 遠(yuǎn)端至尺側(cè)腕屈肌兩頭之間,充分游離尺神經(jīng)。

改良尺神經(jīng)皮下前置組采用改良尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)：在原手術(shù)基礎(chǔ)上, 將肌筋膜游離后翻轉(zhuǎn)縫合包裹前置的尺神經(jīng)的方法［3］。將旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜由前向后做成長(zhǎng)3 cm, 寬2 cm的筋膜瓣, 然后將游離的尺神經(jīng)置入其內(nèi), 并由后向前翻轉(zhuǎn)縫合肌筋膜以覆蓋前置的尺神經(jīng), 將游離的尺神經(jīng)固定于肌筋膜瓣管內(nèi)。

肌下前置組采用肌下松解前置術(shù)：將游離的尺神經(jīng)置于肘前屈肌下方, 旋前屈肌腱膜尺側(cè)移位后與其起點(diǎn)延長(zhǎng)縫合,活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查尺神經(jīng)有無(wú)過(guò)度牽拉和扭曲, 以防新的卡壓［4］。術(shù)后彈力繃帶包扎, 屈肘135°臨時(shí)固定2周, 拆除固定后行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)所公布的上肢部分功能評(píng)定規(guī)范以記錄兩組患者的手部功能, 治療效果分為優(yōu)、良、可、差4類。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后定期隨訪, 時(shí)間7～22個(gè)月, 平均16個(gè)月；術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。改良尺神經(jīng)皮下前置組優(yōu)、良、可、差的患者分別為8例、5例、1例、1例, 總優(yōu)良率為86.67%；肌下前置組優(yōu)、良、可、差的患者分別為7例、5例、2例、1例,總優(yōu)良率為80.00%；改良尺神經(jīng)皮下前置組總優(yōu)良率與肌下前置組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24, P＞0.05)。

3 討論

肘管綜合征解剖基礎(chǔ)是因屈肘時(shí)尺神經(jīng)受到牽拉, 纖維性腱弓拉緊, 空間變小, 加之尺神經(jīng)受牽拉摩擦而使內(nèi)部張力上升, 神經(jīng)血管通透性增高, 進(jìn)而形成缺血、缺氧和水腫,神經(jīng)纖維組織增生, 甚至瘢痕形成［5-7］。目前只有手術(shù)治療才能有效的解除周?chē)窠?jīng)卡壓, 其他藥物治療和康復(fù)理療均作為手術(shù)治療的輔助療法。目前療效確切、較為流行的術(shù)式為尺神經(jīng)松解前置術(shù)［8-10］。尺神經(jīng)前置術(shù)的術(shù)式有3種：皮下松解前置術(shù)、肌內(nèi)松解前置術(shù)及肌下松解前置術(shù)。而肌內(nèi)前置需將尺神經(jīng)置入切開(kāi)的肌肉中, 肌肉反復(fù)收縮將增加神經(jīng)管道的壓力, 且肌肉愈合過(guò)程中形成的廣泛的瘢痕組織極易造成尺神經(jīng)的二次壓迫, 影響手術(shù)療效。

本次研究對(duì)比了改良皮下前置術(shù)及肌下前置術(shù)的臨床療效, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但肌下前置術(shù)由于切口較深, 創(chuàng)傷大, 出血多, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 且術(shù)中需徹底止血, 否則易形成血腫壓迫尺神經(jīng), 不適用于年老體弱患者；傳統(tǒng)的尺神經(jīng)皮下前置術(shù)應(yīng)用較廣, 但是尺神經(jīng)經(jīng)皮下前置后, 由于皮下組織薄, 極易受壓進(jìn)而損傷前置的尺神經(jīng), 不適用于身體瘦弱、皮下脂肪較少的患者。改良尺神經(jīng)皮下前置術(shù)將松解后的尺神經(jīng)前置在旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜游離后翻轉(zhuǎn)縫合而成的瓣膜管內(nèi), 避免了尺神經(jīng)皮下前置后尺神經(jīng)位置表淺易反復(fù)受到的損傷；瓣膜管柔軟寬松, 能為尺神經(jīng)及伴行血管提供一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境, 并保證了尺神經(jīng)充足的血供,不易形成瘢痕造成新的卡壓；并具有出血少、愈合快、手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì), 本研究也證明了此術(shù)式的安全性和有效性。

綜上所述, 對(duì)于肘管綜合征采用改良后尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù), 其在原有手術(shù)基礎(chǔ)上將肌筋膜翻轉(zhuǎn)縫合包裹前置的尺神經(jīng)的手術(shù)方法操作簡(jiǎn)便, 效果明顯, 值得在臨床中推廣應(yīng)用, 對(duì)尺神經(jīng)功能的恢復(fù)改善有確切的積極意義。當(dāng)然沒(méi)有一種方法是十全十美的, 在臨床工作中應(yīng)該根據(jù)不同的患者選擇最合適的治療方案。