梁一雷 權(quán)方祥

盧德維希咽峽炎(ludwig’s angina)是皮下、筋膜下、肌間隙蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染, 通常合并多種細(xì)菌感染。病原菌以腐敗壞死性細(xì)菌為主, 又稱(chēng)腐敗壞死性口底蜂窩組織炎。本文就盧德維希咽峽炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療作一綜述。

1 病因與機(jī)制

盧德維希咽峽炎是由于口腔頜面部腔隙多, 存在大量致病和非致病菌, 并與鼻腔咽喉相通, 溫度、濕度適宜細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖, 較容易發(fā)生感染, 多見(jiàn)于牙源性引起的根尖周炎、牙周膿腫以及急性扁桃體炎, 咽喉、頸部異物感染, 喉部及上呼吸道感染也可引起。間隙內(nèi)結(jié)締組織較為疏松, 口腔頜面部淋巴及血液循環(huán)豐富, 靜脈瓣較少或缺如, 細(xì)菌容易擴(kuò)散, 上可通過(guò)翼頜間隙達(dá)顱內(nèi), 下可經(jīng)深筋膜與胸腔臟器如縱隔、心包等相通, 容易引起顱內(nèi)、縱隔及心包的并發(fā)癥［1］。局部及全身感染嚴(yán)重, 可導(dǎo)致敗血癥、中毒性休克、縱隔感染及上呼吸道梗阻等重大并發(fā)癥, 發(fā)病急, 預(yù)后差, 病死率高, 平均20%～30%［2］。特別是老年人免疫功能減退以及伴有全身和口腔解剖生理增齡性變化的患者, 病情更容易發(fā)展,所以口底多間隙感染嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥尤為關(guān)鍵。

2 臨床表現(xiàn)

盧德維希咽峽炎臨床癥狀表現(xiàn)為起病急、病情發(fā)展快、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽部紅腫疼痛、吞咽困難, 嚴(yán)重時(shí)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等中毒性休克癥狀；并可出現(xiàn)呼吸困難和呼吸衰竭癥狀, 缺氧性紫癜, 吸氣時(shí)喉鳴音及胸廓軟組織凹陷。查血常規(guī)白細(xì)胞增高等, 檢查可發(fā)現(xiàn)患牙常伴根尖周炎、根尖膿腫等病史。局部表現(xiàn)可因病變區(qū)域、深度和廣度不同而略有差異, 具體包括：①舌根口底腫脹, 舌僵硬, 抵住腭部, 形成“二重舌”, 造成呼吸困難；②頸部腫脹有指凹性水腫, 捻發(fā)音, 感覺(jué)麻木, 伴皮下氣腫；③頸、胸部皮膚廣泛腫脹, 僵硬,壓痛明顯；④下頜運(yùn)動(dòng)障礙, 開(kāi)口受限, 呈半開(kāi)口狀。

3 治療方法

盧德維希咽峽炎治療方法可分病因治療、手術(shù)治療以及物理治療等；因涉及部位廣泛, 所以涉及到多學(xué)科聯(lián)合治療。具體如下。

3.1 病因治療

3.1.1 去除引起感染的因素 ①牙源性感染：a.智齒冠周炎：局部(雙氧水+生理鹽水)反復(fù)沖洗, 上藥(碘甘油等)；b.根尖及牙周膿腫：行患牙根管及牙周治療+局部切開(kāi)排膿；c.頜骨骨髓炎：炎癥控制后去除壞死組織。②腺源性感染：涎石癥(炎癥控制后取出結(jié)石)。

3.1.2 藥物治療 早期即給予大劑量青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等廣譜抗生素, 并聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物, 待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報(bào)告后選用敏感抗生素。由于其危險(xiǎn)及特殊性, 抗生素使用應(yīng)及早、廣譜、足量、足療程及聯(lián)合用藥, 并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥水腫［3］。

3.2 手術(shù)治療 當(dāng)盧德維希咽峽炎尚未形成膿腫或全身無(wú)中毒癥狀時(shí)暫選擇保守治療, 若保守治療后炎癥未減輕或進(jìn)一步加重時(shí), 選擇手術(shù)治療。

3.2.1 膿腫切開(kāi) 處理原則為早期切開(kāi), 廣泛引流, 感染的組織呈暗灰色, 有腐敗惡臭, 在切開(kāi)引流同時(shí)及時(shí)祛除腐敗壞死組織, 反復(fù)沖洗, 直至生成新鮮組織。氣道阻塞和縱隔感染是廣泛面部蜂窩組織炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 上官城芳等［4］學(xué)者臨床統(tǒng)計(jì)約22%的縱隔膿腫是由頸深部感染的下擴(kuò)散所致, 相關(guān)學(xué)者［5］也認(rèn)為由頸深筋膜間隙感染危及生命, 死亡率高達(dá)40%～50%。根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲、X線及CT等影像學(xué)檢查確定膿腫形成后切開(kāi), 如發(fā)現(xiàn)皮下肌間隔積氣、上縱隔積氣, 單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液即行頸部及縱隔引流, 從鎖骨上窩膿腔入路安置負(fù)壓引流管進(jìn)行胸腔閉式引流［6］。感染后筋膜組織如浸含膿液的棉絮, 單純切開(kāi)并不能使膿液排出, 切開(kāi)引流同時(shí)及時(shí)去除腐敗壞死筋膜組織, 沖洗, 促進(jìn)生成新鮮組織［7］。

常用的引流方式有: ①具有沖洗及負(fù)壓作用的雙管引流。②封閉式負(fù)壓引流。封閉式負(fù)壓引流的主要機(jī)制為使用敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋, 通過(guò)負(fù)壓吸附干凈創(chuàng)面上的滲液, 裝置中采用的透明生物半透膜能夠有效的阻止細(xì)菌侵蝕, 減輕腫脹, 減少毒素對(duì)創(chuàng)面的侵害, 從而促進(jìn)新鮮的肉芽組織生長(zhǎng), 降低創(chuàng)面感染率, 同時(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量, 減少頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦, 梁一雷等［8］采用封閉式負(fù)壓引流與中厚皮片同期修復(fù)、治療壞死性盧德維希咽峽炎所引起的面頸部皮膚大面積壞死效果理想。

3.2.2 氣管切開(kāi) 頸深筋膜分3個(gè)間隙, 氣管前間隙、頸前間隙、椎前間隙從顱底直到橫膈都是相通的, 感染可以擴(kuò)散到縱隔, 稱(chēng)為“危險(xiǎn)間隙”［9］。當(dāng)感染嚴(yán)重、膿腫較大時(shí)壓迫咽喉部及氣管可引起呼吸困難, 嚴(yán)重者窒息, 此時(shí)需要?dú)夤芮虚_(kāi), 保證氣道通暢。同時(shí)矯正中毒性休克、定期復(fù)查胸片,檢測(cè)肺部感染及縱隔感染進(jìn)展, 血培養(yǎng)并調(diào)整抗生素, 輸血制品矯正低蛋白血癥, 待炎癥完全控制后再拔氣管插管［10］。

3.3 物理治療

3.3.1 激光診療 激光可以被分為軟硬激光, 硬能量輸出較高, 主要用于外科手術(shù)中切割組織, 軟激光能量輸出較低,可以用于促進(jìn)組織愈合。軟激光治療由于其波長(zhǎng)能穿透生物組織, 作用于發(fā)色團(tuán)或光敏分子, 二磷酸腺苷(ADP)通過(guò)線粒體細(xì)胞色素轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷(ATP), 從而為細(xì)胞提供能量以及促進(jìn)細(xì)胞代謝。相關(guān)學(xué)者［11］也總結(jié)認(rèn)為：①激光作用于生物組織時(shí)會(huì)發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)、光熱反應(yīng)及光電磁反應(yīng),從而使炎性因子活性受限, 促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)。②促進(jìn)局部炎癥吸收和消散。③提高機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能。④鎮(zhèn)痛,穿透性強(qiáng), 能降低末梢神經(jīng)興奮性和減少炎癥遞質(zhì)而減輕疼痛。⑤促進(jìn)細(xì)胞增生及肉芽上皮組織再生, 促進(jìn)皮損愈合。作者在臨床中發(fā)現(xiàn), 在盧德維希咽峽炎后期應(yīng)用激光局部輔助治療有一定效果, 而嚴(yán)重感染期以封閉式負(fù)壓引流效果更好。

3.3.2 高壓氧輔助治療 高壓氧可以有效地改善細(xì)胞缺氧狀態(tài), 增強(qiáng)組織抗感染能力, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 也可提高組織氧分壓, 改善組織修復(fù)機(jī)能減輕組織水腫［12］。

3.4 護(hù)理 ①觀察引流情況。保持營(yíng)養(yǎng)管、負(fù)壓引流管(胸腔引流管)通暢, 并妥善固定, 以免脫出, 若出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象,可用生理鹽水或慶大霉素進(jìn)行引流管沖洗疏通, 必要時(shí)更換引流裝置；發(fā)現(xiàn)漏氣先檢查管道連接處, 若是薄膜密封不嚴(yán)可更換薄膜。觀察尿管、引流管引流液顏色、性狀及量；②生命體征的觀察：監(jiān)測(cè)血氧飽和度, 保證有效吸氧, 及時(shí)調(diào)整氧流量；③人工氣道管理。行面罩給氧, 一方面起到保持氣管濕潤(rùn), 另一方面提高氧分壓, 減少二氧化碳潴留；④飲食護(hù)理?；颊唢嬍忱щy, 加之毒素和壞死產(chǎn)物的吸收,微循環(huán)障礙等因素, 容易引起營(yíng)養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂, 鼓勵(lì)多進(jìn)食高熱量易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流食, 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng), 提高抵抗力［13］；⑤心理護(hù)理。盧德維希咽峽炎病情嚴(yán)重, 語(yǔ)音不清, 吞咽困難, 易產(chǎn)生焦慮恐懼心理, 需通過(guò)耐心、細(xì)致的解釋, 取得患者信任, 主動(dòng)配合治療及護(hù)理；⑥預(yù)防并發(fā)癥。定時(shí)翻身, 預(yù)防褥瘡, 霧化吸入?yún)f(xié)助排痰；⑦保護(hù)性隔離。執(zhí)行雙向防護(hù), 嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范；⑧出院指導(dǎo)。加強(qiáng)體能訓(xùn)練、增強(qiáng)體質(zhì)、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合等健康教育［14］。

3.5 多科聯(lián)合治療 由于盧德維希咽峽炎的特點(diǎn), 僅靠局部治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠, 應(yīng)給予口腔頜面外科、胸外科、感染科、麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合治療［15］。當(dāng)出現(xiàn)全身癥狀時(shí)需及時(shí)對(duì)癥處理, 密切觀察生命體征, 必要時(shí)給予升壓藥、強(qiáng)心、利尿、腎上腺皮質(zhì)激素等治療, 防止感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)保持水和電解質(zhì)平衡, 予以少量多次補(bǔ)液、蛋白和輸血等支持療法, 及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。盧德維希咽峽炎常在全身麻醉下進(jìn)行多次創(chuàng)面清理、封閉式負(fù)壓引流裝置安置、炎癥控制后創(chuàng)面的植皮等［16］, 必要時(shí)還需胸科、顯微外科的配合, 根據(jù)患者病情需要多學(xué)科同期進(jìn)行。

4 小結(jié)

頜面間隙感染是口腔科常見(jiàn)病、多發(fā)病, 一般情況下經(jīng)切開(kāi)引流及抗感染治療均取得良好的效果, 腐敗盧德維希咽峽炎臨床上罕見(jiàn), 病癥重, 治療上有一定復(fù)雜性, 早期及時(shí)給予大劑量廣譜抗生素藥物, 必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物,待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報(bào)告后選用敏感抗生素, 抗生素使用應(yīng)及早、廣譜、足量、足療程及聯(lián)合用藥, 必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 同時(shí)矯正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂；早期膿腫切開(kāi)引流, 必要時(shí)全身麻醉下進(jìn)行徹底清創(chuàng)、安置封閉式負(fù)壓引流, 出現(xiàn)呼吸道阻塞立即行氣管切開(kāi), 后期行高壓氧、激光、植皮等綜合性治療。