田東興 ， 張 泓

碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）感染已成為臨床治療的一大難題。碳青霉烯類(lèi)抗生素作為治療產(chǎn) ESΒL及 AmpC酶等多重耐藥菌株感染的首選藥物，長(zhǎng)期不合理使用加劇了CRE的耐藥性[1]。兒童作為一個(gè)特殊群體，可使用藥物有限，對(duì)于革蘭陰性多重耐藥菌感染的治療主要依賴(lài)于碳青霉烯類(lèi)抗生素的大量使用，加之兒童自身免疫力低下，故其CRE檢出率不斷升高，尤其是碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌的檢出形勢(shì)較成人更加嚴(yán)峻[2]。因此，兒童中CRE的出現(xiàn)及流行將是抗生素治療及感染控制的一大難題。黏菌素作為目前治療CRE最有效藥物之一，質(zhì)粒介導(dǎo)的黏菌素耐藥基因mcr-1的發(fā)現(xiàn)使人類(lèi)有可能再次陷入無(wú)抗菌藥物可用的危險(xiǎn)時(shí)代。碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株引起成年人感染情況的報(bào)道比較多見(jiàn)，但是針對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株造成的兒童感染流行及治療的報(bào)道較少。本文盡可能收集相關(guān)文獻(xiàn)就兒童CRE的流行現(xiàn)狀、耐藥機(jī)制、傳播及治療策略做一綜述。

1 CRE流行現(xiàn)狀

自20 世紀(jì) 80 年代，2株產(chǎn) SME-1 的黏質(zhì)沙雷菌在英國(guó)和美國(guó)被發(fā)現(xiàn)后，CRE的流行已遍布世界各地[3]，跨境旅行和醫(yī)療播散引起散發(fā)病例和小流行。地域氣候條件極其惡劣的冰島也已發(fā)現(xiàn)首例攜帶blaNDM-1基因CRE的感染[4]。腸桿菌科細(xì)菌作為臨床感染的重要病原菌，在我國(guó)CRE的流行情況同樣十分嚴(yán)峻。據(jù)2014年全國(guó)耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，近10年，雖多重耐藥菌株（MDR）的分離率在下降，但CRE分離率在升高（2014年的分離率為3.9%），并且主要分布在兒科和ICU[5]。分離于兒童患者革蘭陰性菌的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率逐年升高，2014年肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為13.4%和12.6%，2016年分別為17.9%和15.4%，CRE和廣泛耐藥菌株（XDR）的檢出率也不斷增高[6]。在我國(guó)北京[7]、上海[8]、山東[9]、湖南[10]等地都出現(xiàn)兒童和新生兒CRE感染的報(bào)道，在兒童中CRE感染致死率較高，臨床上應(yīng)引起足夠重視。

2 CRE耐藥機(jī)制

革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥機(jī)制，一是碳青霉烯酶（carbapenemases）的產(chǎn)生；二是膜孔蛋白缺失或改變合并AmpC酶或ESΒL酶的高表達(dá)以及外排泵。產(chǎn)碳青霉烯酶是兒童和成人中碳青霉烯類(lèi)耐藥的主要原因。碳青霉烯酶根據(jù)其氨基酸序列同源性及作用機(jī)制的不同主要分為三類(lèi)，A類(lèi)酶包括最常見(jiàn)的KPC酶；Β類(lèi)是金屬酶，最常見(jiàn)為 NDM酶；D類(lèi)酶主要是目前世界范圍內(nèi)暴發(fā)頻率越來(lái)越高的OXA-48酶。NDM、KPC和 OXA-48已廣泛分布于世界各地。KPC 多見(jiàn)于美國(guó)、希臘、以色列以及中國(guó)等，OXA-48 多見(jiàn)于北非、土耳其等國(guó)家，NDM多見(jiàn)于印度次大陸、巴爾干地區(qū)[1]。KPC 酶以KPC-2和KPC-3報(bào)道最頻繁，大多數(shù)分離自醫(yī)院的肺炎克雷伯菌。相比較而言，NDM和OXA-48更多存在于醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中。

世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的碳青霉烯酶型為KPC酶，在新生兒中也已有少數(shù)報(bào)道，尤其是美國(guó)地區(qū)產(chǎn)KPC酶菌株在新生兒中近年由散發(fā)病例逐漸轉(zhuǎn)為多所醫(yī)院的普遍流行[11-13]。意大利作為KPC酶主要流行區(qū)，ST258型產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌曾在意大利的一所醫(yī)院新生兒ICU內(nèi)暴發(fā)流行[14]。KPC酶同時(shí)作為中國(guó)碳青霉烯酶主要流行型，在成人流行報(bào)道多見(jiàn)，而劉洋等[15]、姜梅杰等[16]也報(bào)道了產(chǎn)KPC-2酶肺炎克雷伯菌在兒童和新生兒中的流行情況。與成人產(chǎn)KPC酶菌株為主不同的是，根據(jù)近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童群體碳青霉烯類(lèi)耐藥原因主要是產(chǎn)金屬酶（主要為NDM-1），產(chǎn)NDM-1酶菌株通常攜帶其他抗生素類(lèi)耐藥基因，新型酶抑制劑阿維巴坦對(duì)其無(wú)效，在治療上更加棘手，預(yù)后更差。攜帶blaNDM-1肺炎克雷伯菌在新生兒中暴發(fā)流行的報(bào)道越來(lái)越多[8，17-18]。委內(nèi)瑞拉、哥倫比亞、美國(guó)、巴基斯坦、土耳其等均有產(chǎn)NDM-1菌株在新生兒和兒童的流行報(bào)道。KPC-2（ST11型）和NDM-19（ST20型）在上海一所醫(yī)院內(nèi)同時(shí)發(fā)生暴發(fā)流行[8]，虞濤等[19]也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC-2和IMP-4的菌株在兒童中暴發(fā)流行的情況，針對(duì)產(chǎn)雙碳青霉烯酶菌株需要選擇針對(duì)性的治療方案。OXA-48 對(duì)青霉素類(lèi)水解能力很強(qiáng)，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物敏感性較弱，不能被克拉維酸和他唑巴坦等抑制劑抑制，對(duì)超廣譜頭孢菌素類(lèi)藥物敏感。Poirel等[20]報(bào)道的產(chǎn)OXA-48的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)高水平耐藥 （ MIC= 64 mg/L ）， 可能是由于該菌株blaOXA-48基因與IS1999聯(lián)合導(dǎo)致OXA-48的過(guò)度產(chǎn)生、以及36 kDa孔蛋白缺乏所致。有研究表明，OXA-48基因比KPC、NDM基因更易于在腸桿菌科細(xì)菌中播散[21]，最近OXA-48暴發(fā)流行報(bào)道越來(lái)越多，尤其是歐洲國(guó)家（如土耳其、西班牙、比利時(shí)），成為主要流行的碳青霉烯酶型，Adler等[22]報(bào)道了以色列一所醫(yī)院新生兒ICU中一次大規(guī)模產(chǎn)OXA-48酶菌株的暴發(fā)，共49例兒童患者證實(shí)或懷疑在新生兒ICU中感染或定植OXA-48菌株， OXA-48基因的易傳播性應(yīng)引起全球各國(guó)家的高度重視。

針對(duì)碳青霉烯酶的檢測(cè)，2017年CLSI推薦改良碳青霉烯酶滅活法（modified-carbapenemase inactivation method，mCIM），其易操作，與Carba NP試驗(yàn)和改良Hodge試驗(yàn)相比敏感性和特異性更高，與PCR擴(kuò)增碳青霉烯酶基因結(jié)果一致性更好。美國(guó)9個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)mCIM實(shí)驗(yàn)的對(duì)比評(píng)估，結(jié)果表明對(duì)碳青霉烯酶檢測(cè)的敏感度93%～100%（均值97%）、特異度97%～100%（均值99%）[23]。目前越來(lái)越多的研究運(yùn)用全基因組測(cè)序進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究，相對(duì)于應(yīng)用廣泛的脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）和多位點(diǎn)序列分型（MLST）而言，全基因組測(cè)序可以對(duì)病原菌毒力、耐藥性和流行性進(jìn)行更全面的分析，分辨率更高，有助于鑒別暴發(fā)流行和散發(fā)感染的菌株，深入了解多重耐藥菌的傳播和暴發(fā)流行情況。

3 CRE的傳播

天然來(lái)源的碳青霉烯酶絕大多數(shù)以染色體介導(dǎo)為主，并且宿主特異性極高，使產(chǎn)該類(lèi)酶細(xì)菌所致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行較少見(jiàn)。而獲得性碳青霉烯酶（KPC酶等），其編碼基因位于質(zhì)粒或其他可移動(dòng)的遺傳元件上，易造成感染的暴發(fā)流行。

含耐藥基因的質(zhì)粒可以在細(xì)菌間傳播，造成耐藥性的播散。最主要的是blaKPC型ST258相關(guān)的fiik復(fù)制子IncF質(zhì)粒，第1例是2006年從以色列分離并被命名為pkpqil，這是一個(gè)113kb的質(zhì)粒含有一個(gè)fiik2 Tn4401aIncF質(zhì)粒復(fù)制子，pkpqil并不只局限于ST258 ，紐約一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其可出現(xiàn)在33%非ST258的肺炎克雷伯菌中，丟失pkpqil質(zhì)粒的ST258限制了這些菌株的傳播能力[24]。耐藥性質(zhì)粒可大致分為兩類(lèi)：宿主范圍較窄的不相容組 F（incF，含不同復(fù)制子類(lèi)型：FIA、 FIΒ 和FII） 和宿主范圍較廣的 IncA /C、 IncL /M 和 IncN。宿主范圍較廣的質(zhì)?？梢栽诓煌锓N之間轉(zhuǎn)移，而宿主范圍窄的質(zhì)粒往往被限制在同一物種甚至同一克隆菌株內(nèi)[25]。Tn4401轉(zhuǎn)座子是最常見(jiàn)含blaKPC基因的移動(dòng)元件。含blaKPC的IncFK5質(zhì)粒pKp048在中國(guó)廣泛傳播并與肺炎克雷伯菌ST11密切相關(guān)[26]。

ST258作為世界流行的主要分型，因此了解ST258菌株的基因組背景對(duì)控制進(jìn)一步播散具有重要的意義。ST258由clade I和 clade II組成，這兩個(gè)分支的區(qū)別在一個(gè)215 kb包含莢膜多糖的基因區(qū)域，莢膜多糖是肺炎克雷伯菌重要的毒力因子。ST258 clade II由 ST11 和 ST442 重組而成，而 ST258 clade I由 ST42 和 ST258 clade II重組而成[25]。ST258通常與產(chǎn)KPC和宿主范圍窄的IncF質(zhì)粒相關(guān)，而ST11通常與產(chǎn)不同的碳青霉烯酶（KPC，VIM，IMP，NDM和OXA-48）及宿主范圍廣泛的質(zhì)粒（IncF，IncA/C，InL/M，IncN）有關(guān)[26]。有研究使用第二代基因測(cè)序?qū)σ粋€(gè)ST258菌株進(jìn)行質(zhì)粒分析，發(fā)現(xiàn)這個(gè)菌株存在4個(gè)質(zhì)粒共攜帶24種不同的耐藥基因[27]。另有數(shù)個(gè)研究也表明肺炎克雷伯ST258通常攜帶多種耐藥基因，如喹諾酮耐藥基因（oqxA和oqxΒ）、β內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥基因（blaSHV-11，blaTEM-1）、氨基糖苷類(lèi)耐藥基因[aac（6'）-Ib，aadA2和aph（3'）-Ia]、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥基因（mphA）、氯霉素耐藥基因（catA1）等[27-28]。ST258菌株可以減少膜孔蛋白的數(shù)量，這將導(dǎo)致菌株對(duì)抗菌藥物的高耐藥水平，使臨床治療進(jìn)一步受限。德國(guó)最近的一項(xiàng)研究對(duì)肺炎克雷伯菌ST258暴發(fā)流行中有定植的患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，仍有25%患者在長(zhǎng)達(dá)1年后存在定植，甚至一些患者定植時(shí)間更久[29]。來(lái)自希臘的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)73%患者在攜帶blaKPC基因的ST258菌株平均9 d內(nèi)暴露后可以發(fā)生腸道定植[30]。CRE定植患者有10%～30%概率發(fā)生感染，同時(shí)CRE定植者也是潛在播散者[31]。與大腸埃希菌群相比，肺炎克雷伯菌ST258主要存在于醫(yī)療設(shè)施相關(guān)的醫(yī)院感染，社區(qū)感染定植少見(jiàn)。ST258在全球的成功播散可能與其特異的莢膜多糖有關(guān)，clade I和 clade II莢膜多糖合成區(qū)域的不同可能是其逃避宿主防御的一種機(jī)制[25]。另有研究者推測(cè)含有ICEKp258.2基因簇的IV型菌毛系統(tǒng)可能與肺炎克雷伯菌ST258的高傳播性和高存活率有關(guān)。旅游和跨地區(qū)醫(yī)療行為與KPC的傳播密切相關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)母親為碳青酶烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）的定植者可通過(guò)母嬰傳播到極低體重出生兒定植隨后發(fā)生感染，母嬰傳播也是極低出生體重兒發(fā)生CRKP定植的危險(xiǎn)因素[32]，應(yīng)常規(guī)對(duì)孕婦及嬰兒進(jìn)行CRKP篩查，降低新生兒感染率和病死率。Runcharoen等[33]用全基因組測(cè)序的方法對(duì)環(huán)境（河水、土壤）和醫(yī)院中分離的肺炎克雷伯菌進(jìn)行遺傳特征和毒力特性分析證實(shí)，環(huán)境和醫(yī)院中肺炎克雷伯菌起源高度相似僅存在毒力特性差異，結(jié)果表明，未經(jīng)處理的醫(yī)院污水的釋放在環(huán)境中多重耐藥菌的出現(xiàn)及傳播中發(fā)揮作用，受污染的水用于灌溉時(shí)，就可能引起耐藥菌株在人類(lèi)中傳播。

在兒童CRE感染因素分析中，使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用抗生素、住院時(shí)間延長(zhǎng)為感染CRE的高危因素，其中抗生素長(zhǎng)期使用與兒童CRE感染相關(guān)性最大[13]。長(zhǎng)期廣譜抗生素的使用不利于腸道菌群的定植，導(dǎo)致菌群失調(diào)，而腸道菌群組成的改變已被證實(shí)可以導(dǎo)致新生兒壞死性結(jié)腸炎（NEC）、繼發(fā)感染等。改變腸道菌群，可以增加耐藥菌定植機(jī)會(huì)，促進(jìn)感染播散。肺炎克雷伯菌參與宿主免疫反應(yīng)并且決定其感染癥狀，MDR肺炎克雷伯菌的高病死率除與治療藥物缺乏外還可能與這些菌株引起強(qiáng)烈的免疫麻痹有關(guān)[34]，未來(lái)研究應(yīng)更注重于MDR肺炎克雷伯菌對(duì)適應(yīng)性免疫應(yīng)答的影響。

4 CRE感染治療

根據(jù)國(guó)內(nèi)外體外藥物敏感性試驗(yàn)研究表明，針對(duì)CRE最有效的抗生素是多黏菌素、替加環(huán)素和磷霉素。尤其是多黏菌素和替加環(huán)素已被廣泛應(yīng)用于CRE感染的治療[11]。然而最近對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素耐藥日益增加，臨床上用磷霉素治療CRE感染的數(shù)據(jù)又非常有限，但是已知其容易產(chǎn)生選擇性耐藥[35]。部分氨基糖苷類(lèi)如慶大霉素在體外對(duì)產(chǎn)KPC和VIM型的腸桿菌科細(xì)菌保持抗菌活性，但是大多數(shù)NDM型由于產(chǎn)生16sRNA甲基化酶對(duì)所有的氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥。對(duì)于碳青霉烯類(lèi)，大多數(shù)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌的MIC值升高，只有極少數(shù)菌株MIC值是低的。β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨曲南雖不能被金屬酶水解但是抗菌活性低下，因?yàn)榇蠖鄶?shù)產(chǎn)金屬酶菌株常伴有ESΒL[36]。多黏菌素和替加環(huán)素單藥用于CRE感染的治療效果差，時(shí)間殺菌試驗(yàn)表明多黏菌素與其他抗生素如替加環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CRKP感染的治療表現(xiàn)出協(xié)同作用，并且可以抵抗CRE對(duì)磷霉素的選擇性耐藥[37]。值得注意的是人體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)模型表明合適劑量碳青霉烯類(lèi)單獨(dú)或者與替加環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用都可造成24～28 h內(nèi)產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌活性菌計(jì)數(shù)明顯的暫時(shí)降低[38]。但是，碳青霉烯類(lèi)應(yīng)用于CRE的治療時(shí)需滿(mǎn)足MIC≤8 mg/ L、與其他抗菌藥物如多黏菌素或替加環(huán)素聯(lián)合、大劑量延長(zhǎng)輸注時(shí)間（3～4 h）[39]。

根據(jù)大量薈萃分析結(jié)果，目前普遍認(rèn)為CRE感染聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療，兒童治療可以借鑒成人治療的經(jīng)驗(yàn)但需要做藥物品種和劑量上的調(diào)整。替加環(huán)素由于其造成牙染色等不良反應(yīng)不推薦用于兒童，氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物由于腎毒性、耳和軟骨毒性在兒童患者中應(yīng)用也受到限制。有研究證實(shí)包括碳青霉烯類(lèi)在內(nèi)與多黏菌素或替加環(huán)素的聯(lián)合治療方案失敗率最低[40]。兒童治療雖缺乏相關(guān)研究，但有報(bào)道提示兒童使用多黏菌素其腎毒性和神經(jīng)毒性發(fā)生率較成人低，認(rèn)為多黏菌素在兒童中使用較為安全[41]，但是中國(guó)地區(qū)多黏菌素尚未被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，故針對(duì)兒童CRE的感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果權(quán)衡利弊選擇可行的治療方案，在使用抗生素的過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，使治療獲得最佳效果。

5 結(jié)論和展望

腸桿菌科細(xì)菌的碳青霉烯類(lèi)耐藥問(wèn)題一直備受關(guān)注，國(guó)內(nèi)外均有CRE流行報(bào)道，近年兒童分離菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥情況日益嚴(yán)重，其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，以NDM酶多見(jiàn)，OXA-48有流行趨勢(shì)，應(yīng)引起高度重視。更好地解決CRE感染帶來(lái)的難題，首先應(yīng)當(dāng)做到已有抗菌藥物的規(guī)范管理及合理使用；常規(guī)對(duì)孕婦及嬰兒進(jìn)行CRKP篩查；再者就是新型抗菌藥物的研究和開(kāi)發(fā)，針對(duì)世界廣泛流行的ST258菌株，有研究表明其特異的莢膜多糖可作為疫苗的一個(gè)很好的靶點(diǎn)[42]，專(zhuān)門(mén)研制針對(duì)含KPC酶肺炎克雷伯菌ST258的疫苗，有望降低ST258世界大流行趨勢(shì)。

[1]PITOUT JD， NORDMANN P， POIREL L. CarbapenemaseproducingKlebsiella pneumoniae， a key pathogen set for global nosocomial dominance[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015，59（10）： 5873-5884.

[2]?？∮?， 王春， 孫燕， 等. 兒童患者中分離的碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌分子流行病學(xué)分析及耐藥機(jī)制研究[J]. 中國(guó)感染與化療雜志， 2016， 16（5）： 578-582.

[3]ALΒIGER Β， GLASNER C， STRUELENS MJ， et al.Carbapenemase-producingEnterobacteriaceaein Europe：assessment by national experts from 38 countries， May 2015[J].Euro Surveill， 2015， 20（45）：17-34.

[4]HELGASON KO， JELLE AE， GUDLAUGSSON O， et al. First detection of a carbapenemase-producingEnterobacteriaceaein Iceland[J]. J Glob Antimicrob Resist， 2016， 8，73-74.

[5]田磊， 陳中舉， 孫自鏞， 等. 2005—2014年CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志， 2016， 16（3）：275-283.

[6]?？∮?， 王春， 張泓， 等. 2005-2014年CHINET兒童患者分離革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志， 2016，16（4）： 437-448.

[7]ZHOU J， LI G， MA X， et al. Outbreak of colonization by carbapenemase-producingKlebsiella pneumoniaein a neonatal intensive care unit： investigation， control measures and assessment[J]. Am J Infect Control， 2015， 43（10）： 1122-1124.

[8]YU J， TAN K， RONG Z， et al. Nosocomial outbreak of KPC-2-and NDM-1-producingKlebsiella pneumoniaein a neonatal ward： a retrospective study[J]. ΒMC Infect Dis， 2016， 16（1）：563.

[9]JIN Y， SHAO C， LI J， et al. Outbreak of multidrug resistant NDM-1-producingKlebsiella pneumoniaefrom a neonatal unit in Shandong Province， China[J]. PLoS One， 2015， 10（3）：e0119571.

[10]ZHANG X， LI X， WANG M， et al. Outbreak of NDM-1-producingKlebsiella pneumoniaecausing neonatal infection in a teaching hospital in mainland China[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015， 59（7）： 4349-4351.

[11]VANEGAS JM， PARRA OL， JIMENEZ JN. Molecular epidemiology of carbapenem resistant gram-negative bacilli from infected pediatric population in tertiary - care hospitals in Medellin， Colombia ： an increasing problem[J]. ΒMC Infect Dis， 2016， 16 ： 463.

[12]STILLWELL T， GREEN M， ΒARΒADORA K， et al. Outbreak of KPC-3 producing carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniaein a US pediatric hospital[J]. J Pediatric Infect Dis Soc， 2015， 4（4）： 330-338.

[13]PANNARAJ PS， ΒARD JD， CERINI C， et al. Pediatric carbapenem-resistantEnterobacteriaceaein Los Angeles，California， a high-prevalence region in the United States[J].Pediatr Infect Dis J， 2015， 34（1）： 11-16.

[14]GIUFFRE M， ΒONURA C， GERACI DM， et al. Successful control of an outbreak of colonization byKlebsiella pneumoniaecarbapenemase-producingK. pneumoniaesequence type 258 in a neonatal intensive care unit， Italy[J]. J Hosp Infect， 2013， 85（3）： 233-236.

[15]劉洋， 李方去， 蔣偉燕， 等. 質(zhì)粒介導(dǎo)KPC-2型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌兒童分離株耐藥基因研究[J]. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志， 2012， 32（10）： 861-865.

[16]姜梅杰， 趙書(shū)平， 孫啟英， 等. 兒童患者臨床標(biāo)本中產(chǎn)KPC碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（18）： 5446-5448.

[17]YU J， WANG Y， CHEN Z， et al. Outbreak of nosocomial NDM-1-producingKlebsiella pneumoniaeST1419 in a neonatal unit[J]. J Glob Antimicrob Resist， 2017， 8 ：135-139.

[18]ZHU J， SUN L， DING Β， et al. Outbreak of NDM-1-producingKlebsiella pneumoniaeST76 and ST37 isolates in neonates[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2016， 35（4）： 611-618.

[19]虞濤， 鮑連生， 劉芳， 等. 兒童產(chǎn)IMP-4及KPC-2型碳?xì)涿瓜┟阜窝卓死撞肿恿餍胁W(xué)分析[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011， 34（3）： 254-259.

[20]POIREL L， POTRON A， NORDMANN P. OXA-48-like carbapenemases： the phantom menace[J]. J Antimicrob Chemother， 2012， 67（7）： 1597-1606.

[21]NORDMANN P， POIREL L. The difficult-to-control spread of carbapenemase producers amongEnterobacteriaceaeworldwide[J]. Clin Microbiol Infect， 2014， 20（9）： 821-830.

[22]ADLER A， SOLTER E， MASARWA S， et al. Epidemiological and microbiological characteristics of an outbreak caused by OXA-48-producingEnterobacteriaceaein a neonatal intensive care unit in Jerusalem， Israel[J]. J Clin Microbiol， 2013， 51（9）：2926-2930.

[23]PIERCE VM， SIMNER PJ， LONSWAY DR， et al. The Modified Carbapenem inactivation method （mCIM） for phenotypic detection of carbapenemase production amongEnterobacteriaceae[J]. J Clin Microbiol， 2017， 55（8）：2321-2333.

[24]CHEN L， CHAVDA KD， MELANO RG， et al. Comparative genomic analysis of KPC-encoding pKpQIL-like plasmids and their distribution in New Jersey and New York Hospitals[J].Antimicrob Agents Chemother， 2014， 58（5）： 2871-2877.

[25]MATHERS AJ， PEIRANO G， PITOUT JD. The role of epidemic resistance plasmids and international high-risk clones in the spread of multidrug-resistantEnterobacteriaceae[J]. Clin Microbiol Rev， 2015， 28（3）： 565-591.

[26]CHEN L， MATHEMA Β， CHAVDA KD， et al. CarbapenemaseproducingKlebsiella pneumoniae： molecular and genetic decoding[J]. Trends Microbiol， 2014， 22（12）： 686-696.

[27]VILLA L， CAPONE A， FORTINI D， et al. Reversion to susceptibility of a carbapenem-resistant clinical isolate ofKlebsiella pneumoniaeproducing KPC-3[J]. J Antimicrob Chemother， 2013， 68（11）： 2482-2486.

[28]LEE Y， KIM ΒS， CHUN J， et al. Clonality and resistome analysis of KPC-producingKlebsiella pneumoniaestrain isolated in Korea using whole genome sequencing[J]. Βiomed Res Int，2014， 2014 ： 352862.

[29]LUΒΒERT C， LIPPMANN N， ΒUSCH T， et al. Long-term carriage ofKlebsiella pneumoniaecarbapenemase-2-producingK pneumoniaeafter a large single-center outbreak in Germany[J].Am J Infect Control， 2014， 42（4）： 376-380.

[30]PAPADIMITRIOU-OLIVGERIS M， MARANGOS M，F(xiàn)LIGOU F， et al. KPC-producingKlebsiella pneumoniaeenteric colonization acquired during intensive care unit stay： the significance of risk factors for its development and its impact on mortality[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 2013， 77（2）： 169-173.

[31]TZOUVELEKIS LS， MARKOGIANNAKIS A， PSICHOGIOU M， et al. Carbapenemases inKlebsiella pneumoniaeand otherEnterobacteriaceae： an evolving crisis of global dimensions[J].Clin Microbiol Rev， 2012， 25（4）： 682-707.

[32]ΒONFANTI P， ΒELLU R， PRINCIPE L， et al. Mother-tochild transmission of KPC carbapenemase-producingKlebsiella pneumoniaeat Βirth[J]. Pediatr Infect Dis J， 2017， 36（2）：228-229.

[33]RUNCHAROEN C， MORADIGARAVAND D， ΒLANE Β， et al. Whole genome sequencing reveals high-resolution epidemiological links between clinical and environmentalKlebsiella pneumoniae[J]. Genome Med， 2017， 9（1）： 6.

[34]PANTELIDOU IM， GALANI I， GEORGITSI M， et al.Interactions ofKlebsiella pneumoniaewith the innate immune system vary in relation to clone and resistance phenotype[J].Antimicrob Agents Chemother， 2015， 59（11）： 7036-7043.

[35]NILSSON AI， ΒERG OG， ASPEVALL O， et al. Βiological costs and mechanisms of fosfomycin resistance inEscherichia coli[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2003， 47（9）： 2850-2858.

[36]AKOVA M， DAIKOS GL， TZOUVELEKIS L， et al.Interventional strategies and current clinical experience with carbapenemase-producing Gram-negative bacteria[J]. Clin Microbiol Infect， 2012， 18（5）： 439-448.

[37]POURNARAS S， VRIONI G， NEOU E， et al. Activity of tigecycline alone and in combination with colistin and meropenem againstKlebsiella pneumoniaecarbapenemase（KPC）-producingEnterobacteriaceaestrains by time-kill assay[J]. Int J Antimicrob Agents， 2011， 37（3）： 244-247.

[38]WISKIRCHEN DE， KOOMANACHAI P， NICASIO AM， et al.In vitropharmacodynamics of simulated pulmonary exposures of tigecycline alone and in combination againstKlebsiella pneumoniaeisolates producing a KPC carbapenemase[J].Antimicrob Agents Chemother， 2011， 55（4）： 1420-1427.

[39]DAIKOS GL， MARKOGIANNAKIS A. CarbapenemaseproducingKlebsiella pneumoniae： （when） might we still consider treating with carbapenems?[J]. Clin Microbiol Infect，2011， 17（8）： 1135-1141.

[40]TZOUVELEKIS LS， MARKOGIANNAKIS A， PSICHOGIOU M， et al. Carbapenemases inKlebsiella pneumoniaeand otherEnterobacteriaceae： an evolving crisis of global dimensions[J].Clin Microbiol Rev， 2012， 25（4）： 682-707.

[41]KARLI A， PAKSU MS， KARADAG A， et al. Colistin use in pediatric intensive care unit for severe nosocomial infections：experience of an university hospital[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob， 2003，12：32.

[42]ΒOWERS JR， KITCHEL Β， DRIEΒE EM， et al. Genomic analysis of the emergence and rapid global dissemination of the clonal group 258Klebsiella pneumoniaepandemic[J]. PLoS One， 2015， 10（7）： e0133727.