錢鼎烽 孫贊

(解放軍第十五醫(yī)院胸外科，烏蘇 833000)

在肺結(jié)核病的演變過程中，并發(fā)支氣管擴張可達56%～90%[1]。肺結(jié)核合并支氣管擴張病情一般較重，單純內(nèi)科治療往往效果不佳，常需要盡早手術(shù)。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在胸外科的應用越來越廣泛，我院2014年10月～2017年6月采用單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, UVATS)治療肺結(jié)核合并支氣管擴張29例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男19例，女10例。年齡17～69歲，(36.4±9.7)歲。漢族5例，少數(shù)民族24例(哈薩克族10例，蒙古族6例，維吾爾族5例，回族3例)。均有咳嗽、咳痰病史，病程6～168個月，中位數(shù)67個月；咯血或痰中帶血絲22例。均行胸部薄層高分辨率CT、支氣管鏡、肺功能、痰菌等檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核活動性和支氣管內(nèi)膜結(jié)核證據(jù)。痰檢結(jié)核菌陽性19例。病變部位：左肺上葉10例，右肺上葉7例，左肺上葉+下葉背段3例，右肺上葉+下葉背段2例，雙肺上葉2例，右肺中葉2例，右下葉背段1例，左上葉尖段1例，左肺下葉背段1例。既往結(jié)核病史23例。

29例經(jīng)影像學、實驗室、術(shù)前支氣管鏡活檢及術(shù)后病理學檢查等確診為肺結(jié)核合并支氣管擴張癥，符合肺結(jié)核及支氣管擴張癥診斷標準[2，3]。

病例選擇標準[4～6]：①長期反復發(fā)作的咳嗽、咯(膿)痰及咯血等，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核6個月和抗感染等治療效果不佳；②肺部結(jié)核病灶目前穩(wěn)定，無活動性結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核；③病灶局限于單個肺葉或單個肺葉+肺段，或其他肺葉雖有病變但較輕且已穩(wěn)定；④術(shù)前檢查心、肺功能,能耐受單肺通氣及手術(shù)。剔除標準[4，5]：①心肺功能不能耐受手術(shù)；②合并肺內(nèi)或肺外活動性結(jié)核、毀損肺、干酪性肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管胸膜漏等；③CT提示雙肺廣泛性病變；④凝血功能障礙；⑤胸腔臟器(如心臟、食管、主動脈等) 受累者。

1.2 方法

術(shù)前咯血給予對癥止血處治，伴感染者根據(jù)痰菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果積極抗感染治療，正規(guī)抗結(jié)核治療至少2 周再手術(shù)。雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，取健側(cè)折刀臥位。依據(jù)病變部位在第4 或5 肋間腋前線附近先做3.5～4.5 cm操作孔切口，置入切口保護套(不撐開肋間)，腔鏡照射直視下用電鉤或超聲刀分離粘連，暴露出腋后線附近第7 或8 肋間后做約1.5 cm觀察孔切口，保護套保護切口并置入腔鏡。充分游離粘連顯露病灶所在肺葉或肺段，常規(guī)優(yōu)先處理支氣管動脈：卵圓鉗提起下肺，顯露后并切斷下肺韌帶，將肺組織推向前方，縱行打開肺門后方縱隔胸膜，顯露下肺靜脈后壁和主支氣管后壁，在左側(cè)還可顯露肺動脈主干后壁，游離要盡可能多，以便更好地顯露血管分支，然后分別在主支氣管靠近后壁的上、下緣找到支氣管動脈分支，一般單側(cè)支氣管動脈有1～3支，根據(jù)需切除的肺葉或肺段用超聲刀、鈦夾或Hem-o-lok夾閉切斷相應動脈支。電鉤、超聲刀繼續(xù)進行解剖，肺門處理順序一般為靜脈、動脈、支氣管，肺裂發(fā)育不全或粘連致解剖困難者，順序可酌情調(diào)整，應用腔鏡直線切割縫合器處理較粗的血管、支氣管、葉間裂，解剖性切除肺段和(或)肺葉，標本裝袋經(jīng)操作孔取出。術(shù)中支氣管鏡輔助觀察了解支氣管內(nèi)膜及支氣管切除位置、殘端閉合等情況，及時吸出可能溢入支氣管內(nèi)的血液或結(jié)核病灶組織。關(guān)胸前徹底止血及處理肺漏氣，反復沖洗胸腔，將胸腔鏡移至操作孔，直視下自觀察孔放置胸引管并朝向胸頂，行肋間切口止血和縫合。雙側(cè)者病變較重一側(cè)術(shù)后3個月再行對側(cè)手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)連續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療12個月。出院6個月內(nèi)每月隨訪1 次，6～12個月內(nèi)每3 個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，36個月無結(jié)核病情進展或復發(fā)結(jié)束隨訪。

2 結(jié)果

均順利完成解剖性肺段/肺葉切除術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，無一例增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)時間(160.7±46.2)min，術(shù)中出血量(253.5±101.7)ml。術(shù)后第1天視覺模擬評分(Visual Analogue Score, VAS)(2.2±0.9)分，術(shù)后胸腔引流量(557.2±193.8)ml，術(shù)后拔管時間(2.9±0.7)d(拔除引流管指征：無漏氣,24 h胸引液<100 ml,胸片無積氣積液表現(xiàn))，術(shù)后住院(4.9±1.2)d。術(shù)后病理均證實為肺結(jié)核合并結(jié)核性支氣管擴張癥。術(shù)后發(fā)生肺復張不全1例,肺持續(xù)漏氣1例,切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.3%(3/29)，經(jīng)積極對癥保守治療后均痊愈，無肺部感染、膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜漏、食管氣管漏、術(shù)后再出血等嚴重并發(fā)癥。29例平均隨訪20.8月(4～36個月)：無咯血或痰中帶血，24例咳嗽、咳痰癥狀完全消失，4例偶有咳嗽但無明顯痰液，1例咳嗽、咳痰癥狀改善不明顯；19例術(shù)前痰檢陽性者術(shù)后均轉(zhuǎn)陰，無結(jié)核播散，薄層高分辨率CT未見復發(fā)或新發(fā)病灶。

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核病防治中的重中之重，相當一部分患者具有傳染性，治療難度較大，外科治療仍是綜合治療的一個重要手段。支氣管擴張系肺結(jié)核常見的嚴重并發(fā)癥之一，結(jié)核性支氣管擴張癥發(fā)生部位與肺結(jié)核的好發(fā)部位一致，多見于上肺尖后段及下葉背段[3，7]，本組上葉及下葉背段24例，占82.8%。結(jié)核性支氣管擴張病變是不可逆轉(zhuǎn)的，單純抗結(jié)核和(或)抗感染治療常達不到治愈目的，手術(shù)切除是根治的唯一有效方法[8]。肺結(jié)核合并支氣管擴張既往多采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6]，但切口大，對肋間撐開和對肌肉組織牽拉所致疼痛重，術(shù)后再出血、肋間神經(jīng)痛概率較高。隨著微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)發(fā)展，VATS已廣泛應用于各類胸部疾病包括肺結(jié)核、支氣管擴張等的診治，手術(shù)方式有肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)及一側(cè)全肺切除術(shù)等[4,9～12]。目前，VATS 最常用三孔法，副操作孔多位于腋后線肩胛角附近，此處肌肉層次多、血供豐富、肋間隙窄，易出血且難止，易損傷神經(jīng)致術(shù)后疼痛及肢體感覺、運動障礙等[13,14]。多數(shù)文獻報道主操作孔長2.5～5.0 cm[4，9～12，15]，單操作孔長3.0～5.0 cm[5，14～19]，位于腋前線第3～5肋間，因此，UVATS被認為是胸部微創(chuàng)手術(shù)的又一進步，正逐漸在臨床開展[16]。

我們選取1.5 cm觀察孔配合3.5～4.5 cm操作孔，充分聯(lián)合傳統(tǒng)開胸手術(shù)和標準三孔VATS的優(yōu)點：①單操作孔下操作接近傳統(tǒng)開胸術(shù)，易于從傳統(tǒng)剖胸術(shù)學習過渡，腔鏡的監(jiān)視放大作用擴展手術(shù)視角，較小切口下的操作能達到甚至超越傳統(tǒng)剖胸手術(shù)效果。②觀察孔置于腋后線，腔鏡進入后正對肺門，擴展了手術(shù)視角，離斷肺門結(jié)構(gòu)時經(jīng)此孔放置切割縫合器角度較合適；在一些困難情況如胸頂、膈角等處的粘連分離及止血時靈活互換切口，經(jīng)觀察孔置入器械，操作接近標準VATS三角形分布特點，比較順利。③操作孔位于腋前線附近第4或5 肋間，可滿足不同胸廓情況、不同病變位置的手術(shù)需求，此處肌層薄、肋間隙寬，對胸壁創(chuàng)傷較小，術(shù)中若需延長切口或中轉(zhuǎn)剖胸也較方便[5，14]。3.5～4.5 cm切口足夠容納2個手指伸入胸腔觸診，通過觸覺反饋機制實現(xiàn)微創(chuàng)與常規(guī)開放手術(shù)互通，便于病灶游離及切除范圍確定。④去除副操作孔，減少對背側(cè)胸壁肌肉和神經(jīng)的損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛、感覺異常和運動障礙明顯減輕[14]。本組UVATS順利，無意外損傷及中轉(zhuǎn)開胸，患者術(shù)后疼痛輕，無伴明顯感覺及運動障礙，無嚴重術(shù)后心肺并發(fā)癥，結(jié)果與文獻[5，19]報道基本一致，更具一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。

UATS也有不足之處：單操作孔缺少助手的牽拉暴露，組織結(jié)構(gòu)顯露相對較差，所有操作器械從單一操作孔進入，操作時器械之間及器械與腔鏡間?；ハ喔蓴_[15，18]。我們體會可通過設置腰橋、結(jié)合術(shù)中搖床等讓肺組織自然下垂來協(xié)助暴露配合手術(shù)；合理搭配使用直的、彎的、長的或短的器械在不同平面進行操作，以及使用腔鏡專用雙關(guān)節(jié)器械和可轉(zhuǎn)彎器械，能較好規(guī)避干擾，必要時還可將攝像頭移至操作孔，靈活使用觀察孔。術(shù)者要加強訓練雙手協(xié)調(diào)配合操作，持鏡者的積極主動配合也很重要。我們是同一手術(shù)小組在開胸手術(shù)經(jīng)驗和三孔VATS操作技能的積累基礎(chǔ)上開展UVATS。

UVATS治療肺結(jié)核合并支氣管擴張，我們體會如下：①適應證與常規(guī)VATS相同。在VATS 發(fā)展初始，胸膜腔粘連曾被認為是禁忌證。近年來，隨著器械發(fā)展和技術(shù)進步，胸腔鏡視野寬闊，分離粘連已無死角，鏡下操作更精細，止血可更徹底，無遺漏。我們的經(jīng)驗是超聲刀與電凝鉤、電凝鏟結(jié)合使用，操作中避免過快和粗暴，盡量貼近肺組織分離病肺，妥善處理胸壁滋養(yǎng)血管，勿損傷鎖骨下動靜脈及喉返神經(jīng)，結(jié)核病灶處粘連往往最致密應最后分離；關(guān)胸前請麻醉師適當升高血壓，查找可能遺漏的血管斷端并徹底處理，本組未發(fā)生術(shù)后再出血。②由于患者常伴胸膜腔廣泛致密粘連，可調(diào)整順序先做操作孔切口，腔鏡引導分離粘連至腋后線附近第7或8 肋間再做觀察孔切口，避免先做觀察孔時trocar盲穿可能的副損傷。設置單操作孔時要緊貼肋骨上緣且垂直，否則易在皮下傾斜形成隧道，既影響器械進出又限制操作角度[17]；使用切口保護套可延展、保護切口，又能避免硬質(zhì)trocar損傷致術(shù)后疼痛及切口愈合不良等。本組29 例胸腔內(nèi)均不同程度粘連，其中11例粘連較致密，先做操作孔，手指緊貼壁層胸膜鈍性分離出一條隧道，在胸腔鏡的照明和放大作用下逐步分離粘連、建立觀察孔及完成全胸腔粘連松解，操作順利，無明顯損傷及出血。③單操作孔下解剖處理肺門結(jié)構(gòu)要因人而異。這類病人肺門附近常因炎癥反復刺激致纖維增厚和組織攣縮等，會影響有效解剖長度，切忌未充分游離就強行置入器械，處理較粗血管、支氣管和肺裂時，盡量用腔鏡直線切割閉合器，根據(jù)角度需要經(jīng)觀察孔置入切割閉合器完成操作。肺良性疾病雖無須清掃淋巴結(jié)，但操作路徑上的淋巴結(jié)必須清除，否則難以打開間隙[19]。如遇肺動脈分支與支氣管粘連間隙狹小，可采取動脈與氣管一起切斷的辦法。血管損傷出血是微創(chuàng)手術(shù)中最危急的并發(fā)癥之一[20，21]，支氣管動脈出血是腔鏡肺葉切除術(shù)中常見的出血原因之一[22]，結(jié)核病變導致支氣管動脈擴張、迂曲、增生明顯，一旦出血更難控制。杜秀然等[4]、齊海亮等[23]提出胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中優(yōu)先處理支氣管動脈，我們采納此法術(shù)中未發(fā)生大出血，術(shù)后痰中帶血或咯血的療效亦佳。④術(shù)中應用支氣管鏡可有效吸痰和促進患側(cè)肺塌陷，直視觀察支氣管內(nèi)壁有無結(jié)核病變并監(jiān)視支氣管殘端的夾閉及切斷，配合腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，值得推薦。本組術(shù)后僅1例發(fā)生部分肺復張不全，無肺部感染、支氣管漏等嚴重并發(fā)癥。⑤雙側(cè)病變建議分期手術(shù)[6]，原則是先處理較重側(cè)，根據(jù)患者心肺功能及全身情況酌情確定間隔時間。我們對2例雙側(cè)病變者采取間隔3個月分期手術(shù)，患者手術(shù)耐受度和恢復效果良好。

另外，此類患者大多病程較長、體質(zhì)較弱，甚至心理有一定病態(tài)，術(shù)前要積極調(diào)理及心理輔導，結(jié)核穩(wěn)定者正規(guī)抗結(jié)核治療至少2周后手術(shù)[4]，不穩(wěn)定者需要抗結(jié)核治療至穩(wěn)定再手術(shù)。術(shù)后仍須繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核12個月[6]，定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥或結(jié)核播散應及時請結(jié)核?？普{(diào)整用藥，并重新計算抗結(jié)核時間。

綜上所述，只要嚴格病例選擇并熟練把握腔鏡手術(shù)特點，UVATS治療肺結(jié)核合并支氣管擴張是安全、有效、可行的，值得臨床推廣。

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