吳紅莉，汪龍德，毛蘭芳，杜曉娟，吳溪瑋，吳亞娜，任培培，楊 博

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

脂肪肝(fatty liver，F(xiàn)LD)是以脂肪過度貯積于肝細胞內(nèi)和肝細胞脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。不同的種族、性別、年齡段均可發(fā)病，以40～49歲的人群發(fā)病率最高，我國成人患病率為15%～25%[1]。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高和生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝的患病率逐年上升，并且患病年齡日趨提前。20世紀(jì)80年代歐美國家健康人群中的脂肪肝患病率為10%，至2003年該病患病率增加到20%[2]。目前，日本約2.6%的 4～12歲兒童患有該病，上海6 ～12歲兒童非酒精性脂肪肝的患病率為2.1%[3]。我國自20世紀(jì)90年代開始對脂肪肝的研究，盡管起步晚于發(fā)達國家，但關(guān)于脂肪肝患病率的流行病學(xué)報道并不少見。有數(shù)據(jù)[2]顯示：脂肪肝的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，甚至與發(fā)達國家相近，并已成為我國部分地區(qū)的常見疾病。曹男等[4]納入體檢者1 067例，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，將430例診斷為脂肪肝，檢出率為40.30%。趙筆輝等[5]納入體檢者320例，其中160例為脂肪肝患者。脂肪肝患者除脂質(zhì)含量會增加以外，其他脂類成分、肝臟蛋白、水分等含量也會隨之發(fā)生改變。最初，醫(yī)學(xué)界普遍認為脂肪肝是良性病變，通常不予干預(yù)。然而，研究[6]發(fā)現(xiàn)：非酒精性脂肪肝可進一步發(fā)展為肝硬化，其中30%～40%患者死于肝相關(guān)性疾病，部分發(fā)生亞急性肝衰竭和肝細胞肝癌。此外，超重或肥胖患者因為脂肪肝的存在而發(fā)生心血管疾病的概率會顯著增加，且脂肪肝患者的壽命會因年齡的不同而有差異。目前，脂肪肝的發(fā)病機制尚未完全明確，明確其發(fā)病機制對于能夠及時有效地治療該病具有重要意義。筆者對脂肪肝的發(fā)病機制和中西醫(yī)治療進行探討，綜述如下。

1 脂肪肝的發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)學(xué)病因病機

脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“積證”范疇，亦可歸為“肥氣”范疇?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“肝脈急甚者為惡言。微急為肥氣，在脅下，若復(fù)杯?！薄峨y經(jīng)》曰：“肝之積，名曰肥氣?！泵鞔劫t在《奇效良方》中提出肥氣病是以痞塊見于左側(cè)脅下且并發(fā)脅痛的肝積病，此與脂肪肝患者具有脅痛或兼見肝脾腫大的臨床癥狀及體征相吻合[7]。積證的發(fā)生與多種因素有關(guān)?！短绞セ莘健ぞ淼谒氖拧ぶ问嘲Y諸方》曰：“夫人飲食不節(jié)，生冷過度，脾胃虛弱，不能消化，與臟氣相搏，結(jié)聚成塊，日漸生長，盤牢不移。多與飲食所傷?！敝赋龇e證的發(fā)生多與飲食相關(guān)。宋代嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟生方·癥瘕積聚門》中言：“有如憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，傳克不行，乃留結(jié)而為五積?！闭J為積證的發(fā)生與情志失調(diào)密切相關(guān)。除飲食不節(jié)、情志失調(diào)外，積證的發(fā)生還常與邪氣外襲，或病后體虛，或黃疸、瘧疾等經(jīng)久不愈有關(guān)。以上因素還可相互交錯夾雜，混合而致病，使肝脾功能受損，臟腑機能失和，氣滯血瘀，或兼痰濕凝滯，而成積證。脂肪肝病位在肝，發(fā)病與肝、脾、腎病理變化關(guān)系密切。肝主疏泄，脾主運化。若肝氣不暢，脾運失健，肝脾功能失調(diào)，氣血阻塞，壅滯不通，則形成積證。脾主運化，喜燥惡濕。若脾運不健，痰濕內(nèi)停，日久痰濕絞著凝滯，則生積塊，形成積證。腎為先天之本，育元陰、元陽。脾的健運和肝的疏泄均依賴于腎氣、腎陽的鼓動溫煦。吳沛田[8]認為：氣血虧虛為脂肪肝的病機關(guān)鍵。肝木乘克脾土，脾運失健，則痰濕內(nèi)生；臟腑功能失調(diào)或正氣虧虛，氣機壅滯不通，則脈絡(luò)瘀阻；或久病及腎，引起腎之陰陽兩虛，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濕內(nèi)停等病理變化；或飲酒過度、嗜食肥甘厚味，滋生痰濁，使氣滯血瘀，脈絡(luò)閉阻，正氣更傷；陽氣虛弱，則難以溫煦推動血脈；陰液不足，則血液干涸不能充盈脈管，脈道失于濡潤，導(dǎo)致血行緩慢滯澀，甚至不通。因此，氣血陰陽虛衰皆可導(dǎo)致痰、瘀久留為積，形成脂肪肝。由此可知：脂肪肝的形成基于正氣虧虛或邪傷正氣；肝、脾、腎功能受損和痰瘀互結(jié)是脂肪肝的病機特點；氣血虧虛是脂肪肝發(fā)病的病機關(guān)鍵。施欽柔等[9]認為：脂肪肝病因多為飲食所傷、濕熱酒毒、情志失調(diào)、起居失常、久病正虛等；病位在肝、脾，甚者可及腎；疾病的發(fā)生與痰、濕、瘀、積等關(guān)系密切,痰濁、血瘀在本病發(fā)生發(fā)展過程中起到了至關(guān)重要的作用。歐為[10]認為：脂肪肝多因飲食不潔、過食肥甘厚味或飲酒無度導(dǎo)致脾、腎、肝3臟功能失調(diào)，產(chǎn)生痰濕、瘀血，停積于肝而致??；痰濕、瘀血是該病重要的病理產(chǎn)物。徐慶會[11]認為：脂肪肝病位在肝；病因病機可歸納為酒食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵襲、久病體虛導(dǎo)致肝疏泄失司，脾健運失職，內(nèi)生痰濁，瘀血阻滯，痹阻于肝臟脈絡(luò)。

1.2 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制

西醫(yī)學(xué)將脂肪肝分為酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFLD)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFLD)。非酒精性脂肪肝的病因較多,發(fā)病機制尚未完全明確。有研究者認為“兩次打擊”學(xué)說為部分非酒精性脂肪肝的發(fā)病機制，其中第一次打擊是指各種原因引起的脂質(zhì)過量沉積于肝細胞內(nèi)，第二次打擊是脂質(zhì)過量沉積的肝細胞發(fā)生了一系列應(yīng)激反應(yīng)從而產(chǎn)生肝細胞炎癥壞死和纖維化。酒精性脂肪肝病因明確，即長期大量飲酒。有研究認為：酒精性脂肪肝主要發(fā)病機制是乙醇的代謝過程使肝細胞受到機體免疫反應(yīng)的攻擊，出現(xiàn)肝細胞缺氧、肝內(nèi)代謝紊亂、肝血流動力學(xué)改變等[11]。肝竇內(nèi)皮細胞(liver sinusoids endothelial cells，LSECs)胞質(zhì)上有許多無隔膜的微小窗孔且缺乏基膜[12]，這些窗孔就像一個濾過系統(tǒng)，能限制各臟器中被蛋白脂酶水解后的流經(jīng)肝臟的一定直徑的三酰甘油乳糜微粒殘余體及一些大分子物質(zhì)從肝血竇進入竇周隙，從而在維持肝臟代謝平衡中發(fā)揮重要作用[13-14]。去窗孔化和出現(xiàn)基膜是肝損傷時肝竇內(nèi)皮細胞最明顯的形態(tài)變化[15]。王巧稚等[16]認為：脂肪肝的形成與肝竇內(nèi)皮細胞的窗口直徑有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)去窗孔化時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的高脂蛋白血癥和肝脂肪變性。此外，窗孔的調(diào)控與小窩蛋白、質(zhì)膜囊泡相關(guān)蛋白、p130Cas 蛋白、細胞骨架、LSECs 分泌因子、切應(yīng)力刺激等密切相關(guān)。瘦素(Leptin)是一種由脂肪細胞產(chǎn)生和分泌的激素，該物質(zhì)能夠通過下丘腦來調(diào)控營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和代謝。試驗研究[17]表明：非酒精性脂肪肝患者體內(nèi)的瘦素水平明顯異常。日本學(xué)者對284例患脂肪肝的大學(xué)生進行瘦素水平檢測發(fā)現(xiàn)：脂肪肝患者的瘦素水平明顯高于正常人，并與肥胖程度呈正相關(guān)[18]。進一步研究[19]表明：非乙醇性脂肪肝的發(fā)生與體內(nèi)代謝紊亂相關(guān)，并與人體組織對瘦素的敏感性下降有關(guān)。大量動物實驗[20]證明：瘦素缺失可以導(dǎo)致高胰島素血癥、胰島素抵抗，從而發(fā)生脂肪肝。近年來，越來越多的人認為非酒精性脂肪肝的發(fā)生與腸道菌的異常關(guān)系密切[21]。楊林輝等[22]實驗發(fā)現(xiàn)：非酒精性脂肪肝患者存在不同程度的腸道菌群失調(diào),主要表現(xiàn)為厭氧菌減少、需氧菌顯著增多、兼性厭氧菌酵母樣真菌無顯著變化，提示腸道微生態(tài)失衡可能參與了非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展。

2 脂肪肝的治療

輕度脂肪肝可以通過合理地改變飲食和生活方式，并配合適度地減肥和體育鍛煉來逆轉(zhuǎn)；重度脂肪肝必須配合相應(yīng)的藥物治療。西醫(yī)對于脂肪肝的治療尚無特效的對癥藥物，目前對于脂肪肝的干預(yù)主要采用中醫(yī)對癥治療及西醫(yī)輔助治療。

2.1 中醫(yī)治療

許多中醫(yī)藥療法降脂作用明顯。研究[23]表明：單味三七具有改善由高脂飲食所致非酒精性脂肪肝大鼠模型的肝功能及血脂異常、減少肝臟內(nèi)脂質(zhì)沉積的保護作用。臨床及藥理研究[24]證明：絞股藍皂苷具有抗炎、降低膽固醇、降血糖和免疫調(diào)節(jié)等多方面生物活性和藥理作用。張煒平等[25]采用大鼠建立高血脂癥動物模型來觀察絞股藍滴丸對大鼠血脂各項生化指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：絞股藍滴丸在預(yù)防給藥和治療給藥試驗中均可明顯降低造模后大鼠血液中膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白(LDL)的含量，升高高密度脂蛋白(HDL)/LDL的比值。趙文霞教授[26]認為：脂肪肝肝郁脾虛證方用柴胡疏肝散合失笑散加減化裁，濕熱阻滯證方用茵陳蒿湯合導(dǎo)痰湯加減化裁，氣虛瘀滯證方用膈下逐瘀湯或血府逐瘀湯加減化裁，痰瘀互結(jié)證方用復(fù)元活血湯加減化裁，肝腎陰虛證方用六味地黃丸或一貫煎加減。還可隨癥加減，如肝區(qū)脹痛者，可加柴胡、郁金、川楝子以疏肝解郁；口干口苦者，可加梔子、茵陳、龍膽草以清利肝膽等。李俊賢等[27]認為：“邪之所在，皆為不足?！敝靖蔚闹委煈?yīng)注重補益法，若要滋腎養(yǎng)肝以培本，方用一貫煎聯(lián)合逍遙散及六味地黃湯加減；益氣補血以固元，方用十全大補湯加減；調(diào)理中州以防變，方用四君子湯聯(lián)合參苓白術(shù)散加減。張順貞等[28]認為：脂肪肝的治療應(yīng)重視痰和瘀，以痰瘀同治為根本治療大法，然后在四診合參的基礎(chǔ)上辨證論治。鐘堅認為：脂肪肝的發(fā)病基礎(chǔ)是脾虛，致病關(guān)鍵是肝郁，病理轉(zhuǎn)歸是痰瘀互結(jié)，若能有效治愈痰瘀，則可截斷病勢，使脂肪肝痊愈[29]；其在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗自擬脾虛肝郁方(北柴胡6 g，枳殼12 g，炒白芍15 g，黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，生甘草6 g，法半夏10 g，川芎15 g，當(dāng)歸12 g，木香10 g，香附10 g，延胡索10 g，川楝子10 g)治療脂肪肝，臨床獲得了滿意療效。有研究[30]表明：山楂消脂膠囊具有改善非酒精性脂肪肝合并肥胖癥患者人體成分、血壓、肝功能、腎功能、血糖、血脂指標(biāo)的作用，故其臨床可用于治療非酒精性脂肪肝合并肥胖癥。李天國[31]將80例脂肪肝患者隨機分為兩組，治療組采用針刺 (選用1.5寸長毫針針刺足三里穴、豐隆穴、解溪穴，留針15 min，每日1次，連續(xù)治療6 d后休息2 d)聯(lián)合健脾湯口服(每日1劑)治療，對照組口服血脂康膠囊，兩組均治療8周，結(jié)果治療組有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明針刺聯(lián)合健脾湯口服治療非酒精性脂肪肝療效顯著。黎啟嬌[32]采用針灸方法(取穴：①關(guān)元、復(fù)溜、足三里、三陰交、合谷；②腎俞、太溪、太沖、內(nèi)關(guān))從腎論治脂肪肝，取得了良好療效。鄭金蓮等[33]采用自擬降脂湯聯(lián)合洛伐他汀治療非酒精性脂肪肝40例，結(jié)果獲得了顯著療效。

2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療非酒精性脂肪肝通常采用病因治療、藥物治療、患者教育；治療酒精性脂肪肝通常采用健康宣教、營養(yǎng)支持、藥物治療、肝移植等。西醫(yī)對脂肪肝的治療尚無對癥的特效藥物，目前輔助治療非酒精性脂肪肝的藥物主要包括減輕脂質(zhì)過氧化的藥物、胰島素受體增敏劑、降血脂藥、肝細胞保護劑、血管緊張素受體拮抗劑、抗細胞因子抑制劑、腸道微生物調(diào)整劑等，糖皮質(zhì)激素對于非酒精性脂肪肝也具有一定的治療作用。

3 小 結(jié)

近年來，隨著人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝的發(fā)病率明顯增加，尤其是兒童及青少年。由于脂肪性肝病的長期持續(xù)，其可造成嚴(yán)重后果，可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，亦可直接發(fā)展為肝癌[3]。及時有效地治療完全可以逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪性改變，甚至肝纖維化?，F(xiàn)階段西醫(yī)尚無特效的對癥藥物，中醫(yī)藥對脂肪肝的治療仍是一種重要的手段，其療效取得了一定的共識。由于脂肪肝存在潛在的危害性和及時治療的可逆性,故明確其發(fā)展轉(zhuǎn)歸并及時有效地治療具有重要意義。中醫(yī)藥療法治療脂肪肝有一定優(yōu)勢，且前景廣闊，值得臨床進一步研究。