張博 綜述 韓金巖，楊景旭，吳碩東 校審

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第二普通外科，遼寧 沈陽 110004）

ZHANG Bo, HAN Jinyan, YANG Jingxu, WU Shuodong

(The Second Department of General Surgery, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic choledochoscopy，PTCS）是指采用非手術(shù)方法先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），然后行經(jīng)PTCD瘺管擴(kuò)張，待瘺管擴(kuò)張至能容納膽道鏡進(jìn)入膽管時(shí)，再行膽道鏡操作。1974年日本學(xué)者高田忠敬首先將PTCS應(yīng)用于臨床，對(duì)多種膽管疾病進(jìn)行診治；1985年我國(guó)張寶善教授[1]將PTCS技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，此后PTCS技術(shù)在我國(guó)開展并不斷發(fā)展。

PTCS通常需要經(jīng)歷3個(gè)階段，即PTCD、瘺管擴(kuò)張以及膽道鏡操作。在PTCD前先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影，以確定病變膽管的部位和性質(zhì)，而后根據(jù)造影結(jié)果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內(nèi)引流插管用，最后選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，一般選擇右側(cè)腋中線第8肋間作為穿刺點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)的瘺管擴(kuò)張方法往往需要每周擴(kuò)張2～3次，留置支撐管的型號(hào)每次增加1～2 F，經(jīng)3～8周反復(fù)擴(kuò)張至16～18 F后行膽道鏡操作；近年來瘺管擴(kuò)張方法得到了改良，可于全麻下一次性將瘺管擴(kuò)至14～16 F，同時(shí)在該瘺管中置入與之匹配的鞘管，再經(jīng)鞘管行膽道鏡操作[2-4]。前者歷時(shí)較長(zhǎng)、操作繁瑣、需多次擴(kuò)管且患者不易接受，但其有利于瘺管成熟，行膽道鏡操作時(shí)安全性高、不易出血；后者歷時(shí)較短、操作簡(jiǎn)捷、擴(kuò)管次數(shù)較少、患者易接受，雖其瘺管尚未成熟，但所有膽道鏡操作均在鞘管中進(jìn)行，不與膽管壁直接接觸，故瘺管斷裂、膽道出血的發(fā)生率也較低，已成為目前主要的瘺管擴(kuò)張方法。

當(dāng)膽管因結(jié)石梗阻、疤痕狹窄、腫瘤等原因引起阻塞時(shí)，臨床上常將阻塞部位近側(cè)的膽管和腸道連接起來，使膽汁能夠直接流入腸腔，這種手術(shù)稱為膽腸吻合術(shù)。膽腸吻合術(shù)由來已久，第1例膽腸吻合術(shù)至今已有100多年的歷史，目前已形成膽囊空腸吻合術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、Oddi括約肌切開成形術(shù)、皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)、盆式膽腸吻合術(shù)等多種術(shù)式[5-6]。作為膽道重建最常用的手術(shù)術(shù)式，膽腸吻合術(shù)改變了人體正常的膽道、腸道解剖與生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致Oddi括約肌功能喪失、膽汁永久性改道以及腸道菌群易位，患者術(shù)后膽道并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率較高[7-8]。因膽腸吻合術(shù)后的患者往往腹腔粘連嚴(yán)重，一旦再次出現(xiàn)膽道疾病，再次手術(shù)成功率低、風(fēng)險(xiǎn)高，而消化道的改建又限制了經(jīng)口途徑的內(nèi)鏡技術(shù)（如膽道子母鏡、ERCP等）在此類患者中的應(yīng)用，如何找到一種安全且行之有效的診治方式尤為重要[9-10]。經(jīng)皮途徑的PTCS技術(shù)不受限于消化道改建，可通過人工建立起來的通路將操作器械直接送達(dá)病變部位，診治相應(yīng)病變，具有機(jī)動(dòng)性好、成功率高、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，特別適合于膽腸吻合術(shù)后膽道疾病的診治[10-11]。

1 膽腸吻合術(shù)后膽道疾病的診治

1.1 膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石的診治

既往因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽腸吻合術(shù)建立膽腸內(nèi)引流的患者，由于Oddi括約肌功能的喪失，故此類患者更易形成腸膽反流，繼而引起膽道逆行感染，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)形成。傳統(tǒng)的彩超、CT、MRCP等影像學(xué)技術(shù)對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的確診已趨近完美，目前PTCS在國(guó)內(nèi)外主要應(yīng)用于膽管結(jié)石的治療，單純應(yīng)用于膽管結(jié)石的診斷臨床價(jià)值不大，也缺乏相關(guān)報(bào)道。在行PTCD、擴(kuò)管或取石的術(shù)中及術(shù)后，雖可經(jīng)人工建立的瘺管或支撐管造影，以觀察膽道有無充盈缺損、狹窄、擴(kuò)張以及造影劑向腸道排泄情況等，但其目的主要是為取石做準(zhǔn)備，并非單純用于膽管結(jié)石的診斷。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的高殘石率、高復(fù)發(fā)率、高再次手術(shù)率一直是困擾外科大夫的難題[12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大宗研究[13]報(bào)道顯示肝內(nèi)膽管殘石率高達(dá)30.36%。膽道狹窄與膽道感染是形成結(jié)石的主要原因，因此對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療應(yīng)堅(jiān)持去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)的原則[14-15]。因膽腸吻合術(shù)后的患者更易造成腸膽反流，故此類患者更易引起膽道逆行感染及結(jié)石反復(fù)形成。Uchiyama等[16]研究顯示膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后殘石率為48.6%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為28.5%。由于膽腸吻合術(shù)后的患者改變了消化道正常結(jié)構(gòu)，且往往腹腔粘連嚴(yán)重，因此一旦形成結(jié)石，再次手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)也不宜采用經(jīng)口途徑的ERCP或膽道子母鏡進(jìn)行取石治療，故PTCS便成為此類患者的首選治療方式。Jan等[17]隨訪結(jié)果表明行PTCS 取石后狹窄未解除者結(jié)石復(fù)發(fā)率為51.6%，而無狹窄者復(fù)發(fā)率為0，清除率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。賈捷鵬等[18]回顧性分析了14例經(jīng)PTCS治療膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果顯示14例患者肝內(nèi)結(jié)石全部清除，術(shù)后患者無切口感染、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡病例，認(rèn)為經(jīng)PTCS治療膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全等特點(diǎn),可避免患者再次行開腹手術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。

對(duì)于體積較小的結(jié)石，可經(jīng)PTCS直接取出或推入腸道，而對(duì)于體積較大、不易取出的結(jié)石，往往要先經(jīng)PTCS碎石。臨床上常用的碎石技術(shù)有氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石等，對(duì)于直徑＞2 cm的結(jié)石氣壓彈道碎石效果不如液電碎石，但后者造成膽道損傷的概率更高，激光碎石具有安全高效等優(yōu)勢(shì)，是目前最理想的碎石技術(shù)[19-20]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[20]報(bào)道采用硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療肝膽管結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)82%～91%，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為31%～50%。黃乘龍等[21]對(duì)105例采用膽道鏡液電碎石術(shù)的患者的研究結(jié)果顯示，一次性取凈結(jié)石者93例（88.57%），二次取凈結(jié)石者4例（3.81%），總?cè)∈蕿?2.38%，表明膽道鏡液電碎石術(shù)在肝膽管結(jié)石的治療中具有手術(shù)時(shí)間短、成功率高、直視下碎石安全等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)3～5級(jí)以上膽管結(jié)石作用有限。呼增吉等[22]對(duì)46例采用經(jīng)腹壁竇道膽道鏡治療膽腸吻合術(shù)后膽管殘石患者的臨床資料進(jìn)行了研究分析,其中38例使用U100雙頻激光碎石，結(jié)石取凈率為95.7%，認(rèn)為電子膽道鏡結(jié)合雙頻激光碎石儀能有效地治療膽腸吻合術(shù)后膽道殘石。

1.2 膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的診治

吻合口狹窄通常發(fā)生于膽腸吻合術(shù)后1年左右，發(fā)生率一般為2.6%[23]，也有文獻(xiàn)[24]報(bào)道可高達(dá)10%～30%。如何有效地確診良、惡性吻合口狹窄對(duì)治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。有研究[25-26]表明CT、MRCP及膽道造影對(duì)診斷良惡性狹窄的敏感性/特異性僅為42.9%/65.8%、53.3%/58.3%與70.8%/47.6%，且難以準(zhǔn)確判斷狹窄的性質(zhì)，PTCS可在直視下觀察狹窄的吻合口,明確狹窄程度,并可觀察狹窄周圍黏膜組織的顏色、質(zhì)地及新生血管等。Itoi等[26]指出惡性狹窄膽道鏡下可見黏膜發(fā)紅、易出血，可有結(jié)節(jié)樣、顆粒樣或乳頭狀隆起，多數(shù)能觀察到擴(kuò)張、迂曲的新生血管等。由于膽腸吻合術(shù)破壞了人體正常的消化道解剖和生理結(jié)構(gòu)，因此經(jīng)口途徑的膽道子母鏡與ERCP 刷檢或活檢等技術(shù)在膽腸吻合術(shù)后患者的應(yīng)用中受限，而經(jīng)皮途徑的PTCS技術(shù)不受限于消化道重建,并可在直視下取活檢，其直視下活檢陽性率＞95%[27-28]。Kim等[25]研究表明PTCS直視下活檢的敏感性、特異性分別為97.1%、100%。綜上可見，PTCS不僅能夠明確吻合口狹窄程度而且能夠進(jìn)一步判斷狹窄性質(zhì)，對(duì)膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的患者具有重要的臨床診斷意義。目前，隨著新技術(shù)與PTCS的結(jié)合，PTCS對(duì)狹窄的診斷率也在逐漸提高。Inui等[29]將數(shù)字化影像處理技術(shù)應(yīng)用于PTCS中，通過血紅蛋白指數(shù)鑒別良惡性狹窄，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性狹窄平均血紅蛋白指數(shù)高于良性狹窄，為提高PTCS對(duì)狹窄的診斷率提供了一種新思路、新方法。此外，目前的窄帶成像技術(shù)可用于鑒別膽管表面結(jié)構(gòu)與血管，也可提高PTCS對(duì)狹窄的診斷率[26]。

膽腸吻合口狹窄作為膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果未經(jīng)治療，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬化、肝衰竭甚至死亡[30]。及時(shí)有效地處理吻合口狹窄對(duì)患者的預(yù)后極為重要。PTCS作為處理吻合口狹窄的一種安全、可行且有效的治療方式，其優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯。Schumacher等[31]報(bào)道34例采用PTCS治療膽腸吻合口狹窄的患者中，14例膽管結(jié)石全部清除，23例（67.7%）（212±122）d拔出引流管，平均隨訪（736±479）d，未見狹窄復(fù)發(fā)。Kim[32]等研究表明在對(duì)膽腸吻合術(shù)后良性狹窄的治療中，PTCS組的早期發(fā)病率和病死率（分別為14.3%和0）均低于手術(shù)組（分別為13%～33%和2%～13%）。

近年來，PTCS治療吻合口狹窄的方法逐漸得到了改進(jìn)與創(chuàng)新。王蘭等[33]對(duì)比分析了18例膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄患者的臨床資料，其中8例術(shù)后放置樹脂支架（A組）、6例術(shù)后放置全覆膜自膨氏可回收金屬支架（B組）、4例術(shù)后放置持續(xù)性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（C組），隨訪3個(gè)月至6年，A組復(fù)發(fā)4例（50%），B組復(fù)發(fā)2例（33.3%），C組無復(fù)發(fā)，表明持續(xù)性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管支撐治療膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄具有操作簡(jiǎn)單、損傷小和預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn),臨床效果優(yōu)于樹脂支架及全覆膜自膨氏可回收金屬支架，值得臨床推廣。劉安重等[34]將21例采用經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡下針型高頻電刀切開成形術(shù)治療膽腸吻合口良性狹窄患者的臨床資料與10例同期采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道擴(kuò)張成形術(shù)治療膽腸吻合口良性狹窄患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡下切開成形術(shù)組和球囊擴(kuò)張術(shù)組患者出院時(shí)狹窄環(huán)存在率、1年期高熱膽管炎發(fā)生率、肝門部膽管結(jié)石復(fù)發(fā)殘留率分別是0與80.00%、19.04%與90.00%、14.29%與90.00%，認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡下切開成形術(shù)治療膽腸吻合口狹窄安全可靠，明顯優(yōu)于經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但其中長(zhǎng)期療效還有待觀察。隨著PTCS技術(shù)的發(fā)展與成熟，治療狹窄的醫(yī)用器材也不斷更新，如目前處于實(shí)驗(yàn)階段的生物可降解支架及放射性支架等，此類支架不僅可有效抑制狹窄復(fù)發(fā)還可避免支架堵塞，未來可能取代現(xiàn)有的金屬及塑料支架，廣泛應(yīng)用于狹窄的治療[35]。

1.3 膽腸吻合術(shù)后膽道腫瘤的診治

膽道系統(tǒng)腫瘤早期往往沒有明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分患者已為晚期，如何早期發(fā)現(xiàn)并確診膽道系統(tǒng)腫瘤對(duì)患者的治療及預(yù)后意義重大。臨床上很多患者因膽道良惡性疾病而行膽腸吻合術(shù)，此類患者術(shù)后一旦出現(xiàn)膽道腫瘤，面臨著不易早期確診、再次手術(shù)困難等窘境。傳統(tǒng)的CT、MRCP及EUS等影像學(xué)技術(shù)能夠很好地診斷中晚期膽管癌并能準(zhǔn)確定位腫瘤，但對(duì)早期膽管癌的診斷率較低，且無法精確評(píng)估腫瘤的分期及分級(jí)。近年來興起的PET-CT雖大大提高了腫瘤的診斷率，但因其價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用并不廣泛。PTCS能夠在直視下觀察腫瘤形態(tài)、取活檢，不受限于膽腸吻合術(shù)后消化道的改變，是早期診斷膽腸吻合術(shù)后膽道腫瘤的重要手段。國(guó)外有研究[36]報(bào)道CT、MRI對(duì)膽管癌病變范圍的診斷率分別為64%～95%、71%～80%。Tamada等[37]研究顯示PTCS下活檢對(duì)膽管癌縱向擴(kuò)展范圍診斷率為83%，同比之下膽道造影僅為63%。經(jīng)PTCS活檢結(jié)合直視下觀察腫瘤血管可提高膽管癌的診斷率[38]。Kim等[39]研究報(bào)道顯示經(jīng)PTCS活檢結(jié)合直視下觀察腫瘤血管，其診斷的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值分別為96%和91%。此外，經(jīng)PTCS早期確診膽管癌，對(duì)評(píng)估手術(shù)的可行性及切除范圍具有重要指導(dǎo)意義，國(guó)外有學(xué)者[40]報(bào)道通過PTCS的診斷，膽管癌患者的手術(shù)可切除率達(dá)56%。

膽管癌患者是否適合手術(shù)、怎樣選擇術(shù)式不僅要看腫瘤浸潤(rùn)深度，同時(shí)要判定腫瘤的表層進(jìn)展程度和壁內(nèi)進(jìn)展程度。當(dāng)膽管癌沿表層進(jìn)展時(shí)往往診斷困難，黏液產(chǎn)生性膽管癌常常沿表層進(jìn)展并伴有多個(gè)病灶，由于大量黏液的影響，影像學(xué)檢查難以明確其病變部位，而PTCS可以準(zhǔn)確判斷腫瘤部位和范圍，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)。但PTCS同樣存在局限性，其對(duì)浸及黏膜層及表淺肌層腫瘤范圍的判定有效，卻無法判定浸及較深肌層或其以下的腫瘤范圍。管腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）對(duì)膽管癌的局部進(jìn)展程度具有較高的診斷率，對(duì)漿膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確診斷率分別為80%～93%和70%，水平方向進(jìn)展程度的正確診斷率為80%，將PTCS與IDUS相結(jié)合可進(jìn)一步提高兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值，此法不僅能夠?qū)υ缙陴つっ娌∽冞M(jìn)行活檢，還能對(duì)管壁內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)范圍進(jìn)行評(píng)估，國(guó)外有報(bào)道[41]PTCS與IDUS聯(lián)合后診斷膽管癌準(zhǔn)確率可達(dá)95%。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管癌的診斷，MRCP與 ERCP具有相同的敏感性和特異性，但兩者的診斷能力不如PTCS。Park等[42]報(bào)道66例肝內(nèi)膽管結(jié)石中，PTCS診斷6例（9%）膽管癌，而MRCP均未疑診膽管癌。

由于膽管腫瘤早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，而對(duì)于膽腸吻合術(shù)后膽管腫瘤的患者，本身已不適合再次手術(shù)，因此，對(duì)于不宜手術(shù)切除、不能耐受手術(shù)、手術(shù)切除后肝側(cè)膽管斷端腫瘤復(fù)發(fā)或金屬支架術(shù)后腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)引起膽管阻塞的患者而言，尋找一種安全有效的姑息性治療方案尤為重要。PTCS可通過人工建立的瘺管，將操作器械或相關(guān)藥物直接送達(dá)病變部位，能夠在安全、微創(chuàng)的前提下對(duì)癌腫進(jìn)行多種治療。目前，臨床上可進(jìn)行的治療方式包括PTCS下微波治療、PTCS下激光治療、PTCS下光動(dòng)力治療、經(jīng)PTCS射頻消融及經(jīng)PTCS局部灌注抗癌藥物等[43-44]。

2 展 望

盡管PTCS作為一種有創(chuàng)操作，耗時(shí)長(zhǎng)，且存在膽管炎、出血、瘺管斷裂、膽汁性腹膜炎、菌血癥、膽道損傷以及引流管移位或阻塞等諸多并發(fā)癥，但其可在直視下對(duì)所達(dá)病灶進(jìn)行診治，其安全性、微創(chuàng)性高于傳統(tǒng)外科手術(shù)，特別適合于那些年老體弱、消化道改建后不宜行經(jīng)口內(nèi)鏡、既往有腹部手術(shù)史以及不愿行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的患者[45-46]。從理論上講，只要膽道鏡可以到達(dá)的地方，都能夠?qū)λ街幍牟∽冞M(jìn)行直接觀察和治療。雖然PTCS在膽道疾病的診治中存在很多弊端，但隨著新技術(shù)、新方法的誕生、發(fā)展及其與PTCS技術(shù)的不斷結(jié)合，相信未來PTCS技術(shù)在膽道疾病的診治方面必定會(huì)有一個(gè)更加廣闊的發(fā)展前景。

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