劉俊

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)歷史沿革源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，自先秦為源頭，以秦漢為基石，魏晉隋唐繼承發(fā)展，至金元明清傳承創(chuàng)新。金元時(shí)期更是學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，各家紛起，尤以劉、張、李、朱四大醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，正是“醫(yī)之門戶，分于金元”。河間學(xué)派劉完素不拘泥于傳統(tǒng)，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等醫(yī)學(xué)名著加以突破創(chuàng)新，其學(xué)術(shù)思想自成一家，對(duì)中風(fēng)病的論治亦有獨(dú)到見(jiàn)解，開(kāi)創(chuàng)中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”論治的先河，倡導(dǎo)“熱極生風(fēng)”“五志化火”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)后世影響頗深。本文旨在探析劉完素思想對(duì)中風(fēng)病論治的指導(dǎo)意義。

1 劉完素與歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的比較

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中風(fēng)是臨床常見(jiàn)疾病，多以半身不遂，偏身麻木，言語(yǔ)不利，口眼斜等為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，病情變化迅速，古人認(rèn)為其病癥與自然界中的風(fēng)性相類似，故稱本病為中風(fēng)。有關(guān)中風(fēng)的記載，最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，論述較詳，從病名、病因、發(fā)病機(jī)制均有闡述?！端貑?wèn)》風(fēng)論篇中記載，述曰:“飲酒中風(fēng)，……入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)。”《靈樞》經(jīng)脈篇亦有“汗出中風(fēng)”的論述?？偠灾?，雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“中風(fēng)”之論，但多作風(fēng)邪之說(shuō)，仍以外感病為主。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，感染致中風(fēng)的發(fā)病率并不高，對(duì)于老年人而言，感染僅作為增加中風(fēng)危險(xiǎn)的因素之一[1]。因此，《內(nèi)經(jīng)》“汗出中風(fēng)”的觀點(diǎn)與如今對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)有所偏差，不足以闡明其病因病機(jī)。

至漢代，醫(yī)圣張仲景亦對(duì)中風(fēng)深入探究，首次提出“中風(fēng)”病名，其著作《傷寒雜病論》中，著曰:“太陽(yáng)病，……汗出，惡風(fēng)，……名為中風(fēng)”[2]。在《金匱要略》中提出五臟中風(fēng)仍完全屬于外感重證，乃是正氣虛弱，衛(wèi)氣不固，外邪趁虛入內(nèi)以致經(jīng)絡(luò)阻塞所致。盡管張氏對(duì)中風(fēng)病的理解仍處于外感之說(shuō)，但對(duì)疾病的病因病機(jī)，病情演變有了更深的認(rèn)識(shí)[3]。

隋唐時(shí)期，各醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的論述更加詳實(shí)，巢元方在《諸病源候論》中就詳細(xì)記載了59種中風(fēng)病候。藥王孫思邈在《千金方》中亦提到“風(fēng)邪客于肌膚，……邪客半身入深，……則歪癥喉痹舌緩”。在唐代，對(duì)中風(fēng)的論述開(kāi)始由外感風(fēng)邪向內(nèi)轉(zhuǎn)變，逐漸從深[4]。

至宋元明清，諸多醫(yī)家從不同角度對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)進(jìn)行闡述，尤以河間派三大醫(yī)家劉完素、張子和、朱丹溪為代表，劉氏主火，張氏主風(fēng)，朱氏主痰，“內(nèi)風(fēng)”說(shuō)開(kāi)始流行，致使對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)日趨完善[5]。清代繼承前人觀點(diǎn)，對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)開(kāi)始統(tǒng)一，主張“內(nèi)風(fēng)”與“外風(fēng)”并重。

1.2 劉完素對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

劉氏創(chuàng)新了《內(nèi)經(jīng)》和前代醫(yī)家有關(guān)中風(fēng)的論述觀點(diǎn)，突破了前代以“外風(fēng)”論治的障礙，主張“亦非外中于風(fēng)”，首創(chuàng)中風(fēng)病的“內(nèi)風(fēng)”觀[6]。劉氏對(duì)中風(fēng)病論治的學(xué)術(shù)思想可概括為:“熱極生風(fēng)”觀、“五志化火”觀和“氣血阻滯”觀。

1.2.1 “熱極生風(fēng)”觀

前世醫(yī)家多尊《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”之論[7]。然而，針對(duì)中風(fēng)病的起病急驟的發(fā)病特點(diǎn)，劉氏力主“暴病暴死，火性疾速故也”，中風(fēng)病因之說(shuō)當(dāng)屬火熱論之。在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之卷中篇內(nèi)，劉完素專門闡述了“中風(fēng)論”之說(shuō)，認(rèn)為“風(fēng)邪”之證源于熱，其標(biāo)為風(fēng)、其本為熱，實(shí)乃熱極而生風(fēng)，原文述曰“凡言風(fēng)者，熱也……是以熱則風(fēng)動(dòng)”。劉氏認(rèn)為中風(fēng)之風(fēng)“非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚”，倡導(dǎo)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，主張“六氣皆從火化”，既熱極生風(fēng)之說(shuō)。《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“六淫之首”“變化乃生他病”。劉完素學(xué)術(shù)思想則以火熱為重。在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》序篇中，劉氏強(qiáng)調(diào)“病之法，以其病氣，歸于五運(yùn)六氣之化”，除“熱極生風(fēng)”外，陽(yáng)熱怫郁亦是化生濕、寒、燥之因，是謂“六氣皆從火化”。此外，六氣郁結(jié)亦可化生火熱，風(fēng)、寒、燥、濕在病理過(guò)程中可與火熱相兼為病。

1.2.2 “五志化火”觀

劉氏主張中風(fēng)病的病機(jī)本質(zhì)是陰虛陽(yáng)實(shí)之證，腎水虛衰，心火暴盛，熱氣怫郁，致使卒倒、神昏、偏枯。中風(fēng)病的誘發(fā)因素同養(yǎng)調(diào)息失宜與情志過(guò)極有關(guān)，一曰“所謂中風(fēng)癱瘓者……由乎將息失宜而心火暴盛，腎水虛衰不能制之……”，另曰“多因喜怒思悲恐，五志過(guò)極而卒中者，皆為熱甚極也”。劉完素思想將中風(fēng)發(fā)病急驟的臨床癥狀與喜、怒、思、悲、恐之五志有所過(guò)極而生風(fēng)的病機(jī)相聯(lián)系，將既往醫(yī)家“外風(fēng)”論轉(zhuǎn)為“以情志失調(diào) ，五志過(guò)用為害”的“內(nèi)風(fēng)”論。

1.2.3 “氣血阻滯”觀

因“外風(fēng)”論的主導(dǎo)，《內(nèi)經(jīng)》及前世醫(yī)家多將中風(fēng)之“中”釋為“感受”之意，而劉完素對(duì)“中”的認(rèn)識(shí)更偏向于“阻滯”，其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》之火類篇中述曰:“俗謂中，不過(guò)爾”，熱甚郁結(jié)，氣血不得宣通，致肢體筋脈失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)偏癱不用等中風(fēng)表現(xiàn)，即“人卒中，則氣血不通而偏枯也”[8]。

綜上所述，劉氏對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，雖未脫離其火熱為中心的學(xué)術(shù)理論，但其完成了中風(fēng)病因病機(jī)從“外風(fēng)”到“內(nèi)風(fēng)”的轉(zhuǎn)變，劃清了“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”的界限，是中風(fēng)病機(jī)由外向內(nèi)的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)[9]。

2 劉完素思想對(duì)中風(fēng)病論治的指導(dǎo)意義

2.1 劉完素思想對(duì)中藥運(yùn)用的指導(dǎo)意義

劉完素則在《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的啟示下，提出著名的“六氣皆從火化”之說(shuō)，在用藥方面，力主用寒涼之品，因此后世多尊其為寒涼派。王燕等[10]將劉完素《宣明論方》與張仲景《傷寒雜病論》運(yùn)用方劑計(jì)量學(xué)研究方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究顯示劉氏用藥藥性為溫而兼寒，藥味苦辛居多，張氏則藥性多為溫而兼平，藥味多甘辛。自《內(nèi)經(jīng)》將風(fēng)邪入侵視為中風(fēng)病的病因病機(jī)起，醫(yī)家論治中風(fēng)時(shí)多投以風(fēng)藥，滕晶等[11]通過(guò)對(duì)歷代治療中風(fēng)疾病的617首內(nèi)服方劑、320味中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究顯示排名前10的高頻藥物里風(fēng)藥占到五成，尤以防風(fēng)居首，羌活次之。此類投入中風(fēng)病治療的中藥，功效多以祛風(fēng)解表為主，藥性多為溫平，藥味多辛、甘。周銘心等[12]對(duì)劉完素治療中風(fēng)病方藥的特色方劑進(jìn)行了計(jì)量學(xué)分析，研究結(jié)果顯示，在藥性上，唐代中風(fēng)方劑中藥性以溫而兼平，而劉氏特色方劑中藥性則以溫而兼寒為主；在藥味上，唐代中風(fēng)方劑中藥味多見(jiàn)于甘，而劉氏多輔以苦；在中藥功能歸類上，唐代中風(fēng)方劑中以補(bǔ)氣藥、解表藥、溫里藥多見(jiàn)，而劉氏多以解表、清熱、補(bǔ)氣為主；根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)的治法分為五大類，包括了疏散外風(fēng)、滋陰熄風(fēng)，清熱，補(bǔ)氣補(bǔ)血活血以及化痰利濕，其中劉氏清熱藥的運(yùn)用明顯高于唐代，滋陰熄風(fēng)藥的運(yùn)用雖然較少，但對(duì)后世影響極大，在清代中風(fēng)方劑中滋陰熄風(fēng)藥的運(yùn)用明顯多于唐代及劉氏。

2.2 劉完素思想對(duì)治法運(yùn)用的指導(dǎo)意義

基于中風(fēng)“心火暴亢，腎水虛衰”的病機(jī)，劉完素特別注重水火、心腎的關(guān)系。以心腎而論，心屬火，腎屬水，諸所動(dòng)亂勞傷，乃為陽(yáng)火之化，一水不能制五火，所以心火易旺，腎水易衰，此時(shí)的病癥，即為虛證。心主神明，故五志所化，無(wú)論虛實(shí)，皆與心火有關(guān)。故劉氏強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎水，瀉心火”，倡導(dǎo)祛火和滋水兩大治法，創(chuàng)制地黃飲子、三化湯、大秦艽湯等名方，為后世提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)[13]。

2.2.1 地黃飲子

地黃飲子重在滋陰，以補(bǔ)充腎水之不足，該方出自劉氏的《黃帝素問(wèn)宣明論方》，是劉氏開(kāi)創(chuàng)中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”論治先河的代表方劑，主治喑痱證，足不履用。方中以熟地黃、山茱萸為君，治以滋補(bǔ)腎陰，填補(bǔ)腎精，配伍五味子、巴戟天、麥門冬、薄荷、石菖蒲、石斛、遠(yuǎn)志、附子、肉蓯蓉、茯苓、肉桂、大棗和姜。諸藥合，滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰開(kāi)竅，標(biāo)本兼顧，上下并治。近年來(lái)，地黃飲子在治療缺血性腦中風(fēng)方面亦取得了較為滿意的療效。彭運(yùn)仙等[14]運(yùn)用地黃飲子結(jié)合針刺治療中風(fēng)失語(yǔ)55例，臨床療效明顯優(yōu)于單純針刺治療。劉雪景[15]運(yùn)用地黃飲子加減治療中風(fēng)后失語(yǔ)患者的臨床總有效率為72.09%，顯著優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)藥物治療。樊巧玲[16]研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，地黃飲子可以提高腦缺血再灌注損傷大鼠腦組織中SOD、CAT活性，拮抗MDA含量，進(jìn)而減少自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，具有一定的抗氧化損傷作用。地黃飲子有明顯的促血管新生作用，通過(guò)上調(diào)模型大鼠腦組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放和表達(dá)，促進(jìn)缺血區(qū)的新血管形成。李慶云等[17]研究證實(shí)，地黃飲子可通過(guò)上調(diào)Bcl-2、TGF-β的表達(dá)和下調(diào)NF-κBp65的表達(dá)以雙向調(diào)節(jié)途徑抑制細(xì)胞凋亡，通過(guò)增強(qiáng)Nestin的表達(dá)，顯著促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖與分化，有利于缺血區(qū)腦組織的保護(hù)。該研究通過(guò)拆方研究證實(shí)，地黃飲子中補(bǔ)腎法的腦保護(hù)作用更優(yōu)于化痰法，這也證實(shí)了劉完素“補(bǔ)腎水”論治中風(fēng)病的有效機(jī)制。

2.2.2 三化湯

三化湯為劉完素所創(chuàng)，載于《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，方中以大黃為君，通腑、逐熱、祛瘀，配伍厚樸、枳實(shí)、羌活，方中一升一降，一寒一熱，相反相成，重在降濁升清，調(diào)和內(nèi)外，治以中風(fēng)外有六經(jīng)之形證，內(nèi)有便溺之阻格者。該方乃是劉氏所創(chuàng)開(kāi)通玄府法治療中風(fēng)的名方，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。近年來(lái)，該方被應(yīng)用于中風(fēng)急性期的治療，有學(xué)者在三化湯治療急性缺血性腦卒中有效性和安全性的臨床觀察中，研究發(fā)現(xiàn),三化湯治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于單純西藥治療組[18]。樊凱芳等[19]對(duì)三化湯在中風(fēng)病急性期的應(yīng)用亦開(kāi)展了系列研究，認(rèn)為三化湯具有宣行氣血、通腑開(kāi)結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)、開(kāi)通玄府之功。而基于既往對(duì)血腦屏障的病理生理研究與認(rèn)識(shí)，認(rèn)為玄府與血腦屏障兩者之間存在著聯(lián)系。樊氏等[20]研究發(fā)現(xiàn),三化湯可以顯著減少腦缺血再灌注大鼠血清S100B蛋白含量、提升ZO-1蛋白表達(dá)，下調(diào)MMP-9、MMP-9 mRNA表達(dá)，保護(hù)血腦屏障，進(jìn)而一定程度上減輕腦缺血再灌注大鼠腦損傷。

2.2.3 大秦艽湯

大秦艽湯首見(jiàn)于《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，與三化湯主治“內(nèi)有便溺之阻格者”相區(qū)別，劉氏用此方治療“中風(fēng)外無(wú)六經(jīng)之形證，內(nèi)無(wú)便溺之阻格，知血弱不能養(yǎng)筋”者。因此，大秦艽湯主治血不養(yǎng)筋所致的手足不動(dòng)，舌強(qiáng)不語(yǔ)。方中以秦艽為君，細(xì)辛、白芷、防風(fēng)、獨(dú)活為臣，佐以熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎，配伍甘草、羌活、黃芩、石膏、白術(shù)、生地黃、茯苓，治以祛風(fēng)清熱，益氣養(yǎng)血，疏通氣血。然而，該方治以養(yǎng)血榮筋，卻用諸多風(fēng)燥之藥，理法方藥兩者似乎相悖。這與劉完素論治中風(fēng)病的學(xué)術(shù)思想密切相關(guān)。劉氏一則主張中風(fēng)病“熱極生風(fēng)”“五志化火”之說(shuō)，另則主張“俗謂中，不過(guò)爾”的氣血阻滯之論。大秦艽湯的主治病癥的主要病因在于“郁火”，情志不暢，氣血郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻閉，久而化火，最終肢節(jié)不通。因此，該方理法可主要概括為三大點(diǎn)，其一為散郁、其二為瀉火、其三為養(yǎng)陰，其方內(nèi)風(fēng)藥的特殊用意是疏散郁結(jié)[21]。洪霞等[22]在臨床觀察中證實(shí)了大秦艽湯對(duì)急性缺血性中風(fēng)的治療作用，與常規(guī)西醫(yī)藥物臨床療效相似，可以改善患者殘疾程度、神經(jīng)功能缺損情況以及中醫(yī)癥狀，提高生活質(zhì)量。姜美玲[23]等臨床研究中亦證實(shí)，大秦艽湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中后上肢痙攣程度、提高患者日常生活能力。王瑋等[24]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大秦艽湯具有抗血小板聚集和抗凝作用，該方可改善腦缺血大鼠的凝血酶原時(shí)間，減少纖維蛋白原，降低血小板聚集。

2.3 劉完素思想對(duì)中風(fēng)刺法的指導(dǎo)意義

劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》中論述了諸多中風(fēng)病的針灸治療方法，尤以劉氏“中腑型”中風(fēng)病為主，即“中風(fēng)外有六經(jīng)之形”。劉氏主張根據(jù)病癥表現(xiàn)，進(jìn)行六經(jīng)辨證，并選用各經(jīng)脈腧穴進(jìn)行針刺，穴位配伍以五輸穴、八會(huì)穴等特定穴為主，尤其是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之井穴至陰、足陽(yáng)明胃經(jīng)之井穴厲兌、足太陰脾經(jīng)之井穴隱白、足厥陰肝經(jīng)之井穴大敦[25-26]。

3 小結(jié)

劉完素對(duì)中風(fēng)病的論治，從辛溫解表治療外感熱病，到治用辛涼，首創(chuàng)火熱論，其提出的“熱極生風(fēng)”“五志化火”“熱甚郁結(jié)，氣血不得宣通”以及為治療中風(fēng)所創(chuàng)立的復(fù)方在臨床試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)中均取得了驗(yàn)證，劉氏不拘泥于傳統(tǒng)，勇于創(chuàng)新，不沉于沿“循經(jīng)守?cái)?shù)”的舊理順路前行，打破了中醫(yī)學(xué)界近千年的墨守成規(guī)的保守風(fēng)氣，為后世論治中風(fēng)病留下寶貴的經(jīng)驗(yàn)。繼劉氏之后，“內(nèi)風(fēng)”觀逐漸發(fā)展成熟。杏林后學(xué)應(yīng)以劉河間為標(biāo)榜，在繼承傳統(tǒng)的同時(shí)，亦要秉承創(chuàng)新之道，在繼承中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中傳承發(fā)展。

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