張海龍，劉暢

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的改變以及人們生活方式的改變，特別是一些含有激素的護(hù)膚品及藥膏的濫用，使得激素依賴(lài)性皮炎在臨床中越來(lái)越常見(jiàn)。因本病多發(fā)生于女性面部，病程長(zhǎng)，并且易反復(fù),使患者身心受到很大的影響。西醫(yī)治療本病常以外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主，雖可起一時(shí)之效，但應(yīng)用局限，停藥后容易反復(fù)。王俊志教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)皮膚病的研究27年，在對(duì)激素依賴(lài)性皮炎的治療中，勤求古訓(xùn)，博采眾方，對(duì)本病治療效果顯著，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參考。

1 病因病機(jī)

激素依賴(lài)性皮炎是現(xiàn)代臨床出現(xiàn)的新病種，古代沒(méi)有對(duì)于本病的論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“藥毒”，認(rèn)為本病的主要病機(jī)是熱毒熾盛，陰液耗傷[1-2]，大多數(shù)醫(yī)家也遵此治療，大部分患者能夠取得一定的效果，但是仍有一些患者無(wú)效，甚至出現(xiàn)加重的情況。王俊志教授在不斷的臨床中摸索、反思，認(rèn)為本病不單單是“熱毒熾盛，陰液耗傷”這一種證型，患者素體陽(yáng)虛，或過(guò)食寒涼之物，耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，則虛陽(yáng)上浮，正如《脾胃論》所說(shuō)“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，加之長(zhǎng)期使用純陽(yáng)之品“糖皮質(zhì)激素”“壯火食氣”，加重了陽(yáng)氣虧虛。抑或是患者素有寒飲，郁久化熱，上沖于面部所致，如《金匱要略》所述“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面”，以上兩種病機(jī)在臨床并不少見(jiàn)，治療上當(dāng)辨證施治。

2 辨證施治

根據(jù)上述對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，王俊志教授將激素依賴(lài)性皮炎分為三種證型。

2.1 熱毒熾盛，陰虛血燥證

患者長(zhǎng)期外用辛燥之糖皮質(zhì)激素，日久化熱，熱毒熾盛，浸淫血脈，皮膚生紅斑丘疹，自感灼熱，熱毒耗傷陰血，陰虛血燥，皮膚可見(jiàn)鱗屑，并感干燥。癥見(jiàn)面部紅斑、丘疹，毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部灼熱感，緊繃感，時(shí)有瘙癢，患者口干口苦，大便干，小便黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。方選朱仁康之皮炎湯加減。

2.2 腎陽(yáng)虧虛，虛火浮越證

患者素體陽(yáng)虛，或者過(guò)食苦寒之物，導(dǎo)致陽(yáng)氣不足，這種患者常四肢冰涼，怕冷，陽(yáng)氣不足于內(nèi)，虛陽(yáng)浮越于外，患者面紅，毛細(xì)血管擴(kuò)張，陽(yáng)氣上沖于首則面熱，進(jìn)而形成紅斑丘疹。癥見(jiàn)皮膚潮紅，自感面熱，丘疹有少許清水滲出，瘙癢不重，患者畏寒肢冷，神疲體倦，小便清長(zhǎng)，大便稀，心煩失眠，舌淡紅，水滑苔，脈沉遲弱。方選潛陽(yáng)封髓丹加減。

2.3 寒飲內(nèi)停，郁熱上沖證[3]

患者素有寒飲，或者飲食傷及脾陽(yáng)，導(dǎo)致寒飲內(nèi)生，飲邪內(nèi)停，郁而化熱，陽(yáng)明胃熱上沖頭面，面生紅斑、丘疹，自感面熱，瘙癢，寒飲阻滯三焦，津液不能上行濡潤(rùn)頭面，則面部干燥。癥見(jiàn)面紅，發(fā)熱，干燥脫屑，瘙癢，患者伴有手腳冰涼，身體困重，喜食熱物，咳清晰白痰，大便難，舌暗紅，苔薄白，脈沉滑。方選《金匱要略》中的“苓甘五味加姜辛半杏大黃湯”加減。

3 驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1

張某某，女，25歲，公司職員，2015年6月10日初診。

病史：患者1年前被日光暴曬后，面部出現(xiàn)紅斑，瘙癢，自行外用皮炎平治療1個(gè)月，突然停用后，皮疹加重，瘙癢嚴(yán)重，自感面部灼熱，緊繃，曾在外院門(mén)診治療，一直外用愛(ài)寧達(dá)，皮疹減輕，但是停用愛(ài)寧達(dá)后，病情反復(fù)，近日夏天來(lái)臨，自感皮損較之前嚴(yán)重，遂來(lái)我院就診。

初診：患者面部紅斑丘疹，可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，面部干燥、脫屑，伴有灼熱感、緊繃感、瘙癢感，患者自覺(jué)口干口苦，大便干燥，數(shù)日一解，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證：熱毒熾盛，陰虛血燥證。治法：清熱涼血，解毒潤(rùn)燥，方劑以皮炎湯(朱仁康)加減。處方：生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，知母15 g，生石膏20 g，金銀花15 g，連翹15 g，竹葉15 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，茜草15 g，仙鶴草30 g，生甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診，面部紅斑丘疹明顯減輕，瘙癢感、灼熱感消失，但面部仍干燥脫屑，大便日一次，仍干，口干口苦消失，舌淡紅，苔薄，上方去石膏，加麥門(mén)冬15g，玄參15g，14劑，服法同前。

三診，患者顏面部基本恢復(fù)正常，未見(jiàn)有脫屑及其他不適，上方不變，14劑鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者為年輕女性，素體腠理不密，外受暑毒，首次發(fā)病表現(xiàn)為日光性皮炎，但因治療不當(dāng)，濫用純陽(yáng)之品糖皮質(zhì)激素，逐漸形成激素依賴(lài)性皮炎，本次加重，恰逢夏季炎熱，兩熱相加，熱毒熾盛，浸淫血脈，面部生紅斑丘疹，患病日久，熱邪傷陰，面部干燥起皮，津液不足，無(wú)以載舟，所以大便干燥，數(shù)日一排，熱盛于內(nèi)，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。所謂“熱者寒之”“壯水之主，以制陽(yáng)光”，王俊志教授根據(jù)本患發(fā)病的病因病機(jī)，選取既能清熱涼血，又能解毒潤(rùn)燥的皮炎湯(朱仁康)加減，方中重用生地黃清熱涼血滋陰，丹皮、赤芍清熱涼血，石膏、知母合“白虎湯”之意，瀉火解毒，金銀花、連翹瘡家圣藥，清熱解毒不傷陰，竹葉清熱利尿，使熱從小便而出，青蒿，地骨皮清虛熱，仙鶴草和茜草是治療本病的常用對(duì)藥，王俊志教授認(rèn)為兩藥合用，不僅可以清熱涼血，還可以去瘀生新，且有養(yǎng)血潤(rùn)膚,修復(fù)皮膚之效。生甘草既能清熱又能調(diào)和諸藥，不致苦寒傷胃。藥后諸證減輕，唯面部仍干燥脫屑，便干，這是熱毒內(nèi)盛傷陰所致。所以二診加麥門(mén)冬、玄參與生地黃合“增液湯”之用，三診，患者基本痊愈，繼續(xù)前方鞏固。

3.2 驗(yàn)案2

祝某某，女，35歲，公務(wù)員，2015年9月16日初診。

病史：患者2年前無(wú)明顯誘因，面部出現(xiàn)紅斑丘疹，伴瘙癢，遇熱加重，自行外用尤卓爾治療月余，有所好轉(zhuǎn)，但是未痊愈，停用尤卓爾后，皮疹突然加重，中西醫(yī)治療，效果不顯，且胃部不適，經(jīng)介紹來(lái)導(dǎo)師處就診。

初診：患者面部潮紅，毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅斑脫屑，面部灼熱，瘙癢不適，患者手腳冰涼，腰膝冷痛，大便稀，晨起一次，月經(jīng)量少，且經(jīng)常推遲，舌紅，苔薄白，脈遲細(xì)。辨證：腎陽(yáng)虧虛，虛火浮越證。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潛降虛火，方劑以潛陽(yáng)封髓丹加減。處方：黃柏15 g，砂仁15 g，附子先煎15 g，龜板15 g，肉桂5 g，凌霄花15 g，生牡蠣30 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診，面部潮紅減輕，紅斑脫屑，面部灼熱，瘙癢均減輕，自述以前吃中藥經(jīng)常腹痛，這次沒(méi)有發(fā)生腹痛，余同前，方證一致，加大溫補(bǔ)腎陽(yáng)的力度，上方加補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸15 g，五味子15 g，14劑，服法同前。

三診，患者顏面部基本恢復(fù)如初，腰膝冷痛好轉(zhuǎn)，手腳不涼，大便不稀，月經(jīng)恰來(lái)，未見(jiàn)錯(cuò)后，上方不變，7劑鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者先前吃過(guò)中藥，效果不顯，藥后經(jīng)常腹瀉，看患者前方基本上都是以清熱涼血解毒為主，導(dǎo)師經(jīng)過(guò)仔細(xì)辨證發(fā)現(xiàn)，雖然本病一派熱象，但是患者素體陽(yáng)虛，四肢冰涼，腰膝冷痛，且大便稀，過(guò)用苦寒之藥，更加傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛陰盛，逼陽(yáng)上浮，陰火上炎于面部，顏面潮紅灼熱，腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火不足，所以患者月經(jīng)量少、推遲?！耙婊鹬?，以消陰翳”，所以治療當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潛降陰火為主，方選潛陽(yáng)封髓丹加減，附子辛熱，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，龜板、生牡蠣血肉有情之品，能夠潛陽(yáng)滋陰，砂仁“能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，黃柏益腎水，清浮游之火，肉桂引火歸元，凌霄花質(zhì)輕,可引藥上行，生甘草調(diào)和諸藥。二診患者面部皮疹明顯減輕，且未出現(xiàn)胃部不適，其他癥狀未見(jiàn)明顯變化是因用藥僅7劑，藥力未到，所以導(dǎo)師加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、五味子，合“四神丸”之意，加重溫補(bǔ)腎陽(yáng)的力度，三診患者諸證減輕，基本痊愈，又服7劑鞏固。

3.3 驗(yàn)案3

李某某，女，38歲，農(nóng)民，2015年7月1日初診。

病史：患者1年前，停用某化妝品之后，面部出現(xiàn)紅斑丘疹，瘙癢，1年來(lái)反復(fù)發(fā)作，采用中醫(yī)治療，口服清熱解毒類(lèi)中藥，未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)患者顏面部潮紅，紅色丘疹，自覺(jué)灼熱感，緊繃感，時(shí)有瘙癢，伴畏寒肢冷，食少納呆，身體困重，平素痰多清晰，大便難，數(shù)日一次，舌暗紅，苔薄白，脈沉滑。辨證：寒飲內(nèi)停，郁熱上沖證，方劑以“苓甘五味加姜辛半杏大黃湯”加減。處方：茯苓30 g，五味子15 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，法半夏15 g，杏仁10 g，酒大黃10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，炙甘草15 g，7劑水煎服。

二診：患者面部潮紅減輕，灼熱感減輕，皮疹變淡，未感瘙癢，大便正常，余同前，上方加吳茱萸10 g，14劑水煎服。

三診：癥狀減輕，手足溫，身體輕松，二便正常，顏面部有干燥皮屑，上方加生地黃15 g，麥門(mén)冬15 g，14劑水煎服。

四診：日漸好轉(zhuǎn)，紅疹未發(fā)，基本痊愈，上方不變，14劑水煎服，鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者平素有寒飲，再加過(guò)用寒涼，致使傷及脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)生，飲邪郁而化熱，上沖于面部，面部潮紅，發(fā)熱，進(jìn)而形成紅斑、丘疹，脾陽(yáng)不足則患者畏寒肢冷，食少納呆，寒飲內(nèi)停則四肢困重，飲阻氣機(jī)則大便難，導(dǎo)師針對(duì)此病機(jī)，以“苓甘五味加姜辛半杏大黃湯”加減，五味子、干姜、細(xì)辛溫陽(yáng)化飲，茯苓健脾利水，法半夏燥濕化飲，杏仁辛開(kāi)苦降，令氣降水行，炙甘草補(bǔ)氣健脾，酒大黃泄熱通便，丹皮、赤芍清熱涼血治其標(biāo)。二診患者面部皮疹減輕，但仍畏寒肢冷，手足涼，所以加吳茱萸溫中散寒。三診患者諸證減輕，唯有面部干燥起皮，此為郁熱日久，傷及津液，所以加滋陰清熱之生地黃與麥門(mén)冬。四診基本痊愈，患者為防止復(fù)發(fā)，又主動(dòng)要求開(kāi)藥14劑鞏固。

4 小結(jié)

在臨床中，激素依賴(lài)性皮炎的治療周期一般較長(zhǎng)，患者多伴有焦慮。在治療本病的過(guò)程中，導(dǎo)師非常注重患者的心理疏導(dǎo)，導(dǎo)師認(rèn)為，激素依賴(lài)性皮炎的治療，應(yīng)在與患者建立充分信任的基礎(chǔ)上，配合精確的辨證，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。在辨證分型上，導(dǎo)師認(rèn)為，本病熱毒熾盛證較為多見(jiàn)，占本病發(fā)生的十之六七，但不能千篇一律，一概而論，雖然有些患者臨床表現(xiàn)上有“熱”的存在，但往往是寒熱錯(cuò)雜，醫(yī)家必須通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病的主要規(guī)律，才能準(zhǔn)確的選方用藥。在藥物的選擇上，導(dǎo)師常用對(duì)藥，如用青蒿合地骨皮以清虛熱，用仙鶴草合茜草以清熱涼血。尤其是仙鶴草合茜草，導(dǎo)師認(rèn)為兩藥合用還可以袪瘀生新，養(yǎng)血潤(rùn)膚,可達(dá)修復(fù)皮膚之效。

總之，王俊志教授分三型治療激素依賴(lài)性皮炎，取得了一定的療效，將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)以總結(jié)，望與同道探討提高。

[1] 蔣睦圓,余土根.余土根治療激素依賴(lài)性皮炎臨床經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(3):205-206.

[2] 侯慧先，胡艷雙，孫蓉，等.清營(yíng)祛風(fēng)湯配合放血療法治療面部激素依賴(lài)性皮炎的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(2):105-107.

[3] 歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)。傷寒論六經(jīng)辨證與方證新探——經(jīng)方辨治皮膚病心法[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:458-462.