汪丹 何永萍 汪盛

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科

白細胞介素（IL）36受體拮抗劑（IL36Ra）由IL36RN基因編碼，屬于IL?1家族，可通過競爭性拮抗IL?36受體，抑制IL?36促炎癥作用。研究發(fā)現(xiàn)，IL36Ra缺陷（deficiency of IL?36 receptor antagonist，DITRA）與多種無菌性膿皰病的發(fā)生有關(guān)。

一、IL36Ra在皮膚炎癥反應(yīng)中的作用

IL36α、IL36β、IL36γ與IL1RL2結(jié)合后招募IL?1受體輔助蛋白，參與激活促炎癥信號通路（NF?κB及MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路），上調(diào)炎癥反應(yīng)。IL36Ra在皮膚中大量表達，它雖然也能結(jié)合IL1RL2，但結(jié)合后不能招募IL?1受體輔助蛋白，因此，IL36Ra可以通過競爭性拮抗IL1RL2，抑制IL36α、IL36β、IL36γ對下游促炎癥信號通路的作用，避免炎癥反應(yīng)的發(fā)生［1］。當IL36RN發(fā)生突變時，其編碼的IL36Ra結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，對IL1RL2的結(jié)合及拮抗能力減弱甚至喪失，而IL36α、IL36β、IL36γ與IL1RL2的結(jié)合則相應(yīng)增加，通過激活下游促炎癥信號通路，產(chǎn)生大量細胞因子（如IL?1、IL?6及IL?8等），最終引起皮膚炎癥反應(yīng)。

二、DITRA與無菌性膿皰病

2007年，Blumberg等［2］研究顯示，IL1f6（IL36α的鼠同源體）在皮膚的過度表達會激活I(lǐng)L?36信號通路，使小鼠皮膚出現(xiàn)短暫的棘層增厚、角化過度及以中性粒細胞為主的混合炎癥細胞浸潤的改變，而這些改變在尋常性銀屑病（PV）及泛發(fā)性膿皰性銀屑?。╣eneralized pustular psoriasis，GPP）患者中均可出現(xiàn)。當上述小鼠合并IL1f5（IL36Ra的鼠同源體）缺陷時，上述皮膚改變加重，并出現(xiàn)泛發(fā)、持久的膿皰?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，Blumberg等［2］推測GPP發(fā)病可能與IL36Ra功能缺陷所致IL36α信號途徑異常有關(guān)。2011年，Marrakchi等［1］對9例常染色體隱性家族性GPP突尼斯家族進行全基因組掃描，發(fā)現(xiàn)所有患者均攜帶IL36RN純合錯義突變c.80T＞C，第1次證實了GPP發(fā)病與IL36RN突變相關(guān)。此后，多個國家的研究團隊又陸續(xù)在散發(fā)性GPP、連續(xù)性肢端皮炎、皰疹性膿皰病及急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病患者中發(fā)現(xiàn)了IL36RN突變?，F(xiàn)有證據(jù)表明，DITRA與許多無菌性膿皰病有關(guān)，是部分無菌性膿皰病的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.DITRA與泛發(fā)性膿皰性銀屑?。篏PP是一種少見皮膚病，以伴有全身癥狀，間斷性發(fā)作的泛發(fā)紅斑、膿皰為臨床特征，實驗室檢查可見嗜中性粒細胞及C反應(yīng)蛋白的升高［3］。?？刹l(fā)肝、腎等系統(tǒng)損害，嚴重者亦可因繼發(fā)感染、器官功能衰竭而危及生命。GPP可單獨發(fā)生，也可與PV及掌跖膿皰?。╬almoplantar pustulosis，PPP）等疾病伴發(fā)。雖然GPP一直被歸為銀屑病的一種亞型，但它與PV在臨床表現(xiàn)及組織病理上均存在較大差異。近年研究表明，GPP在分子遺傳學(xué)上與PV有明顯不同。GPP發(fā)病的分子基礎(chǔ)主要是IL36RN突變，而PV的遺傳易感性則與HLA?Ⅰ類基因位點有關(guān)。

2011年，Marrakchi等［1］首次發(fā)現(xiàn)家族性膿皰性銀屑病患者攜帶IL36RN純合突變p.Leu27Pro，功能實驗證實，IL36Ra突變體喪失了對IL?36家族的拮抗能力，IL?36家族通過激活NF?κB和MAPK信號通路，上調(diào)炎性細胞因子IL?6、IL?8、腫瘤壞死因子（TNF）α的轉(zhuǎn)錄表達，導(dǎo)致GPP發(fā)生。同年，Onoufriadis等［4］對5例歐洲散發(fā)GPP患者進行全外顯子測序，發(fā)現(xiàn)其中2例攜帶IL36RN純合突變c.338C＞T，1例攜帶復(fù)合雜合突變c.338C＞T及c.142C＞T，從而證實散發(fā)性GPP的發(fā)病亦與IL36RN突變相關(guān)。他們同時發(fā)現(xiàn)攜帶c.338C＞T突變患者的外周血單核細胞中細胞因子IL1a、IL?6、IL?8及TNF?α的水平亦明顯增加。2012年，Sugiura等［5］報道亞洲首例攜帶IL36RN突變的GPP患者，突變類型為無義突變c.28C＞T（p.Arg10X），免疫組化染色顯示該患者皮膚中IL36Ra的表達明顯減少。2012年，F(xiàn)arooq等［6］對日本14例GPP患者進行IL36RN基因突變檢測，最終發(fā)現(xiàn)2例攜帶復(fù)合雜合突變的患者（1例攜帶c.115+6T＞C及c.368C＞G突變，另1例攜帶c.28C＞T及c.115+6T＞C突變）。反轉(zhuǎn)錄患者皮膚組織RNA的結(jié)果顯示，c.115+6T＞C突變使得IL36RN基因3號外顯子全部缺失，導(dǎo)致蛋白翻譯提前終止（p.Arg10ArgfsX1）。2013年，Sugiura等［7］對包括11例單純GPP及20例GPP合并PV（GPP+PV）的日本GPP患者進行IL36RN突變研究，分別在9例單純GPP患者及3例GPP+PV患者中發(fā)現(xiàn)了IL36RN突變，主要突變類型為c.115+6T＞C及c.28C＞T。據(jù)此，他們認為單純GPP和GPP+PV在發(fā)病機制上存在差異，IL36RN突變是單純GPP患者的主要發(fā)病基礎(chǔ)。2013年，Li等［8］首次對中國GPP患者進行IL36RN的突變研究，發(fā)現(xiàn)：①GPP患者中IL36RN的突變發(fā)生率為48.5%，其中最常見的突變類型為c.115+6T＞C；②幼年發(fā)病GPP與成年發(fā)病GPP比較，前者的IL36RN突變率更高（66.7%比34.2%）。2014年，Zhang等對62例中國漢族GPP患者進行IL36RN突變檢測，也得到了相似的結(jié)果，GPP患者IL36RN的突變率為46.77%，主要突變?nèi)允莄.115+6T ＞ C［9］。

迄今，各國研究者在GPP患者中共發(fā)現(xiàn)16個IL36RN突變位點，突變類型包括純合突變、復(fù)合雜合突變及單雜合突變。在非洲、歐洲、亞洲GPP患者中最常見的突變位點分別為 c.80T ＞ C、c.338C ＞ T 及 c.115+6T ＞ C［1，4，6，10］。根據(jù)功能試驗及結(jié)構(gòu)模型分析，可將IL36RN突變按致病性分為3類：明確為有害突變［1，4?6，10?11］［c.80T ＞ C（p.Leu27Pro）、c.338C ＞ T（p.Ser113Leu）、c.28C ＞ T（p.Arg10X）、c.115+6T ＞ C（p.Arg10ArgfsX1）、c.368C ＞ G（p.Thr123Arg）、c.104A ＞ G（p.Lys35Arg）、c.368C ＞ T（p.Thr123Met）］；可 能 致 病 突變［4，6，8，12］［c.142C＞T（p.Arg48Trp）、c.304C＞T（p.Arg102Trp）、c.227C ＞ T（p.Pro76Leu）、c.245C ＞ T（p.Pro82Leu）、c.334G ＞ A（p.Gln112Lys）］；可能不致病突變［8?9，12］c.169G ＞ A（p.Val57 Ile）；c.95A ＞ G（p.His32Arg）；c.140A ＞ G（p.Asn47Ser）；c.305G ＞ A（p.Arg102Gln）。

2.DITRA與其他無菌性膿皰?。篋ITRA在GPP發(fā)病中的作用是目前研究的熱點，而DITRA與其他無菌性膿皰病的關(guān)系也日益受到關(guān)注。

連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitis continua of Hallopeau，ACH）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、無菌性膿皰性皮膚病，開始于指、趾尖，逐漸向近端發(fā)展，甚至累及全身［13］。雖然一些人認為，ACH為一種獨立性疾病，但多數(shù)學(xué)者認為它是膿皰性銀屑病的一種局限型。目前已有多項研究表明，ACH發(fā)病與DITRA相關(guān)。

2011年，Marrakchi等［1］發(fā)現(xiàn)9例突尼斯GPP家族的患者均攜帶IL36RN致病突變，值得注意的是，來自第5個家庭的患者肢端合并典型的ACH皮損。2013年，Setta?Kaffetzi等［10］在2例ACH患者中發(fā)現(xiàn)IL36RN突變，分別為純合突變c.338C＞T及復(fù)合雜合突變c.338C＞T及c.304C＞T。同年，Abbas等［13］報道1例患ACH的黎巴嫩患者，其父母具有親緣關(guān)系，妹妹患有GPP。IL36RN檢測發(fā)現(xiàn)，該患者及其妹均攜帶純合突變c.338C＞T。此報道為ACH與GPP為同一疾病提供了分子遺傳學(xué)證據(jù)。2014年，Hayashi等［14］再報道1例攜帶IL36RN純合突變p.Arg10X的GPP合并ACH患者。2015年，Wang等［12］對57例患GPP及相關(guān)疾病的中國漢族患者進行IL36RN基因突變研究，研究對象包括16例合并ACH的患者。他們發(fā)現(xiàn)合并ACH的GPP患者IL36RN突變率最高，c.115+6T＞C的發(fā)生率高達93.8%。上述報道表明，DITRA是ACH與GPP共同的發(fā)病基礎(chǔ)，ACH系GPP的局限型。

皰疹樣膿皰?。╥mpetigo herpetiformis，IH）是一種罕見、病因不明的膿皰性疾病，主要發(fā)生于妊娠期［15］。IH與GPP具有相同的臨床及組織病理學(xué)表現(xiàn)，但一些研究者基于此病的大部分患者僅在妊娠期發(fā)病，將其視作獨立于GPP而存在的疾病。

2011年，Marrakchi等［1］發(fā)現(xiàn)有IL36RN突變的GPP患者中，有2例因在妊娠期發(fā)病而被診斷IH。2014年，Sugiura等［15］報告2例來自日本的IH患者，其中23歲的單純IH女性患者攜帶IL36RN純合突變c.115+6T＞C，而另1例28歲的IH合并GPP女性患者則攜帶IL36RN雜合突變c.28C＞T。2015年，他們又報道了1例華人IH患者，經(jīng)IL36RN檢測發(fā)現(xiàn)患者攜帶IL36RN純合突變c.115+6T＞C［16］。雖然例數(shù)有限，但上述報道表明，DITRA很可能也是IH的發(fā)病基礎(chǔ)，IH可能是一種妊娠期發(fā)病的特殊GPP。對育齡期婦女（尤其有無菌性膿皰病家族史者）產(chǎn)前進行IL36RN檢測對于預(yù)防和早期診斷IH可能有一定的臨床價值。

急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthe?matous pustulosis，AGEP）是一種少見疾病，年發(fā)病率僅為1～5/100萬，可由藥物或感染誘發(fā)，臨床上以紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生的成片針尖大小無菌膿皰及發(fā)熱等全身癥狀為特征［17］。AGEP與GPP具有相似的臨床、組織學(xué)及免疫學(xué)特點。在AGEP患者的外周血中，TH17細胞所產(chǎn)生的細胞因子IL?17和IL?22明顯升高。IL?17及IL?22可以誘導(dǎo)IL?36產(chǎn)生，此時ILRa如發(fā)生缺陷可使IL?36下游炎性通路持續(xù)激活，從而促發(fā)和加重AGEP的臨床表現(xiàn)［18］。目前有少數(shù)報道顯示，AGEP發(fā)病可能與DITRA有關(guān)。

2013年，Setta?Kaffetzi等［10］針對96例AGEP患者所做的一項研究發(fā)現(xiàn)，4例患者具有IL36RN突變，其中1例來自突尼斯的法國人攜帶純合突變c.80T＞C，2例德國人攜帶雜合突變c.338C＞T，1例俄國人為雜合突變c.142C＞T。有突變者和無突變者在表型上無明顯差異［17］。Sugiura等于2015年報道1例二氫可待因誘發(fā)的日本AGEP患者，檢測發(fā)現(xiàn)該患者攜帶IL36RN雜合突變c.28C ＞ T［18］。同年，Navarini等［19］也報道了日本1例由阿莫西林誘發(fā)的40歲AGEP患者，該患者攜帶IL36RN純合突變c.338C＞T。

PPP是一種以位于掌跖部位的慢性、反復(fù)發(fā)作的膿皰為臨床特征的疾病。典型的皮損為發(fā)生在紅斑及脫屑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰。既往部分學(xué)者認為與ACH一樣，PPP也是一種局限型GPP，但目前的研究資料顯示，PPP發(fā)病與DITRA的關(guān)系尚難以確定，PPP不一定是GPP的局限型。

2011年，Onoufriadis等［4］在5例散發(fā)GPP患者中發(fā)現(xiàn)3例攜帶IL36RN突變患者。值得注意的是，其中攜帶突變者未合并PPP，而未發(fā)現(xiàn)突變者均合并PPP。該報道同時提到此前他們對30例GPP合并PPP或PV的患者進行IL36RN基因檢測，結(jié)果同樣未發(fā)現(xiàn)突變。Onoufriadis等據(jù)此推測，PPP的發(fā)病可能與IL36RN無關(guān)。M?ssneret等［20］近期研究亦顯示，PPP的發(fā)病與IL36RN突變無關(guān)，而可能與CARD14突變有關(guān)。但Setta?Kaffetzi等［10］的研究則發(fā)現(xiàn)IL36RN突變可能與PPP相關(guān)。該研究納入3例PPP患者，最終發(fā)現(xiàn)3例PPP患者均攜帶有IL36RN突變［10］。最近，一項針對中國GPP及相關(guān)疾病患者進行的研究顯示，在14例PPP患者中，有2例攜帶有IL36RN突變c115+6T ＞ C［12］。

三、結(jié)語

目前的研究發(fā)現(xiàn)，IL36RN基因突變所導(dǎo)致的IL36Ra缺陷與許多無菌性膿皰病有關(guān)。其中GPP、ACH及IH與DITRA關(guān)系最為密切，它們很可能是以DITRA為共同分子基礎(chǔ)的同一疾病的不同表型。而AEGP和PPP與DITRA的關(guān)系尚難以確定，需要進一步研究。各種無菌性膿皰病中，以DITRA在GPP發(fā)病中的作用研究最為充分。IL36RN基因的純合突變和雜合突變均可導(dǎo)致GPP發(fā)生。GPP患者IL36RN突變的好發(fā)位點具有地理和種族差異，在包括中國人在內(nèi)的亞洲人群中，c.115+6T＞C是最常見的突變類型?；贕PP與IL36RN基因突變的高度相關(guān)性，2014年，Hüffmeier等［21］對1例其他方法治療抵抗，而基因檢測發(fā)現(xiàn)攜帶有IL36RN復(fù)合雜合突變（c.142C＞T和c.338C＞T）的47歲女性GPP患者使用了IL1R拮抗劑anakinra治療，結(jié)果取得了滿意療效。IL1R是IL36R的一個亞單位，該病例不僅從治療的角度證實IL36RN突變對于GPP的發(fā)生具有重要作用，同時也為GPP的靶向治療做了振奮人心的探索。除可嘗試應(yīng)用IL1R拮抗劑治療攜帶IL36RN突變的無菌性膿皰病患者外，研制重組IL36Ra很可能是未來DITRA相關(guān)疾病治療的發(fā)展方向之一。

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