劉俊娥

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死,大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上, 發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。非ST段抬高型的心肌梗死是由于動脈斑塊破裂或糜爛, 伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所致［1,2］。因起病急、病情發(fā)展迅速、猝死率很高.所以密切觀察病情變化、快速正確診斷、及時治療和精心護(hù)理, 是減少死亡率、提高生存率和治愈率的關(guān)鍵［3］?，F(xiàn)將近2年來本院成功救治的急性心肌梗死的患者的觀察與護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

2012年5月～2014年5月本院內(nèi)科共收治的47例心肌梗死患者, 男28例, 女19例, 年齡29～76歲, 平均年齡(57.5±8.3)歲, 廣泛前壁疼痛6例, 下壁加正后壁疼痛7例,下壁疼痛14例, 上腹部疼痛9例、牙痛2例、頸痛2例、放射性后背疼痛7例。均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2 方法與結(jié)果

2.1 重癥監(jiān)護(hù) 即刻收住CCU病房, 發(fā)病72 h內(nèi)要絕對臥床休息, 減少心肌耗氧量。待病情平穩(wěn)后, 根據(jù)患者的病情酌情安排臥床休息時間。連續(xù)48～72 h心電監(jiān)護(hù), 建立心電監(jiān)護(hù)記錄, 立刻給予18導(dǎo)聯(lián)心電圖一次, 以后12 h內(nèi)每2小時描記1次(溶栓患者除外)。除顫器要處于備用狀態(tài),護(hù)士也要熟練掌握其使用, 必要時在醫(yī)生沒有到來之前給予電復(fù)律。要求護(hù)士要熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀及心電圖機(jī)的使用, 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常, 立刻報告給醫(yī)生, 以防發(fā)生意外, 為搶救贏得時間。在這47例患者中, 并發(fā)嚴(yán)重心律失常7例, 其中有1例胸痛4 h經(jīng)急診以“前壁心肌梗死”收入院的患者, 男, 49歲, 脈搏109次/ min, 血壓138/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心電圖示竇性心動過速, 入院后患者突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓快速下降至測不清, 并逐漸意識消失, 心電圖提示竇性心動過速轉(zhuǎn)為室顫,見此情景值班護(hù)士立即通知醫(yī)生, 快速給予電復(fù)律后, 心電圖轉(zhuǎn)為竇性心動過速, 由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時, 使患者得到及時搶救, 脫離了危險。

2.2 生命體征及尿量的觀察與護(hù)理 應(yīng)72 h嚴(yán)密觀察患者的血壓、呼吸、心率、心律、體溫、血氧飽和度, 同時記錄患者的尿量。如患者出現(xiàn)收縮壓＜80 mm Hg, 伴隨面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細(xì)而快、尿少或無尿等休克表現(xiàn), 立刻報告給醫(yī)生, 并做好搶救準(zhǔn)備。在這47例患者中發(fā)生低血壓性休克3例, 均因發(fā)現(xiàn)及時、得到及時救治, 挽救了患者的生命。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常在疼痛24～48 h后出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫可達(dá)38℃, 很少升至39℃, 一般持續(xù)1周左右,是由壞死物質(zhì)吸收所引起, 所以護(hù)士也要做好發(fā)熱護(hù)理, 以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 心前區(qū)疼痛的觀察和護(hù)理 細(xì)心觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、伴隨的癥狀。在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)：疼痛程度與并發(fā)癥、梗死范圍密切相關(guān)［5,6］。護(hù)士要細(xì)心觀察, 以免誤診。對于疼痛較重、持續(xù)時間長、含服硝酸甘油不能緩解并伴有大汗、煩躁不安的患者, 即遵醫(yī)囑給與嗎啡或杜冷丁等止痛劑,并即刻做心電圖與之前比較有無演變。為了減輕疼痛和心肌缺血, 常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧, 第1周給予持續(xù)吸氧3～5 L/min,病情穩(wěn)定后改為持續(xù)吸氧1～2 L/min［7］, 一周后隨活動量的增加逐漸改為間歇性吸氧或必要時吸氧, 總吸氧天數(shù)10 d左右, 視患者的病情而延長吸氧時間。護(hù)士各種操作應(yīng)準(zhǔn)確、有序, 忙而不亂, 以增加患者的安全感和信任感；與此同時安慰患者, 做好患者的情緒管理, 耐心聽取患者的主訴, 給予一定的心理支持。使其能安靜、樂觀的積極配合治療。

2.4 溶栓治療的觀察與護(hù)理 在這47例患者中, 16例進(jìn)行了溶栓治療, 梗死部位分別為：下壁心肌梗死7例, 前間壁5例, 廣泛前壁2例, 前壁2例。這些患者在發(fā)病6 h內(nèi)心電圖尚未出現(xiàn)病理性Q波, 胸痛持續(xù)＞30 min, 含硝酸甘油不能緩解, 均無溶栓禁忌證。本院采用的是尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療, 療效較好。

2.4.1 溶栓前的護(hù)理 護(hù)士仔細(xì)詢問病史, 確定無溶栓禁忌證后, 遵醫(yī)囑給予靜脈采血, 化驗血清肌鈣蛋白、血常規(guī)、初凝血時間、血型等, 同時安慰患者, 講解溶栓的必要性,以取得患者的配合。備好溶栓藥物、搶救藥品及搶救設(shè)備, 如：除顫器、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等。保持靜脈輸液通暢, 首選手背靜脈或前臂淺靜脈, 因為這兩處血管相對比較固定、不易滑動, 所以成功率較高, 盡量用靜脈留置針, 既減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦, 避免反復(fù)穿刺出血, 又便于給藥。護(hù)士所有操作必須準(zhǔn)確、熟練、迅速。

2.4.2 溶栓中的護(hù)理 16例溶栓患者中, 有12例用尿激酶150萬U溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中, 30 min內(nèi)滴完［8,9］；有4例患者用rtPA 100 mg在90 min內(nèi)分別用藥, 先靜脈注射15 mg, 然后再給予50 mg靜脈滴注, 30 min滴完,最后60 min再靜脈滴注35 mg。用藥過程中護(hù)士要注意觀察患者皮膚、鼻腔、針刺部位有無出血。觀察用藥后疼痛緩解情況、ST段演變情況、有無過敏反應(yīng)、有無再灌注心律失常發(fā)生。出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生及時處理。

2.4.3 溶栓后的護(hù)理 溶栓后耐心聽取患者的主訴, 詢問患者胸痛是否緩解, 并隨時做好記錄?；颊叽才詡浜眯碾妶D機(jī), 溶栓后每30分鐘做1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖, 并按時間先后順序整理好心電圖報告, 以便醫(yī)生及時掌握ST段的變化；每2小時靜脈采血測定心肌酶譜1次。根據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食,給予低脂肪、低膽固醇清淡易消化、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食, 少食多餐, 不宜過飽。禁止吸煙、飲酒、喝濃茶、冰鎮(zhèn)飲料［10］。16例患者經(jīng)過靜脈溶栓治療后, 冠脈再通12例, 無死亡病例。

2.5 觀察有無并發(fā)癥發(fā)生 47例患者中, 有1例下壁心肌梗死患者, 入院后突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難, 口唇紫紺, 大汗淋漓, 繼而血壓下降, 心率增快, 醫(yī)生診斷為下壁心梗并發(fā)乳頭肌功能失調(diào), 經(jīng)搶救無效而死亡。因此護(hù)士要細(xì)心觀察患者的臨床癥狀, 做到早發(fā)現(xiàn)早治療。為了避免發(fā)生深靜脈血栓形成, 患者臥床期間可指導(dǎo)患者床上活動, 如雙腳屈伸運動, 促進(jìn)循環(huán)。

2.6 保持大便通暢, 防止便秘 3 d內(nèi)未便可用緩瀉劑, 如蕃茄葉、大黃、果導(dǎo)片等；緩瀉劑無效可行人工排便, 給予開塞露、低壓鹽水灌腸等；患者因長期臥床腸蠕動減慢, 容易發(fā)生便秘, 告知患者要及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜等, 適當(dāng)順時針按摩腹部；排便時勿屏氣、用力, 避免加重心臟負(fù)荷和導(dǎo)致腹壁血栓脫落, 嚴(yán)重可猝死；排便時一定要有人守護(hù)。

2.7 康復(fù)護(hù)理 有計劃的康復(fù)期鍛煉能使患者的體力及自我照顧能力增強(qiáng), 提高生活質(zhì)量, 還可使血脂下降, 血壓恢復(fù)正常, 降低急性心肌梗死發(fā)生的危險因素(預(yù)防再梗死)。教會患者科學(xué)運動, 如散步、打太極拳等；指導(dǎo)患者出院后如何服藥；教會患者若出現(xiàn)心梗先兆癥狀如何自救；做好隨訪, 以確保治療的連續(xù)性。

3 小結(jié)

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重威脅生命的急重癥, 而且隨著生活水平的提高, 發(fā)病率也逐漸在增多。本病起病急、病情發(fā)展迅速、猝死率很高, 所以密切觀察病情變化、快速正確診斷、及時治療和精心護(hù)理, 是減少死亡率、提高治愈率的關(guān)鍵。

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