宋若男

臂叢神經(jīng)是上肢最大的表淺神經(jīng)叢, 由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支共同組成, 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯部位多為肩部和手臂, 肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上上臂骨折和肩關節(jié)手術常用的一種麻醉方法［1］, 羅哌卡因是理想的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的局部麻醉藥, 而局部麻醉藥的容量和濃度直接關系著麻醉的效果, 若超過最佳濃度, 會引起藥物中毒及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥, 危及患者的生命安全［2］。為了分析相同容量、不同濃度羅哌卡因應用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果, 作者進行了此次對比性研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月～2017年10月收治的行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上肢手術患者90例作為研究對象, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,意識清楚, 能夠配合穿刺, 無患肢神經(jīng)損傷, 無凝血功能障礙, 無局部麻醉藥過敏史及穿刺點感染。根據(jù)羅哌卡因使用濃度不同分為A組、B組和C組, 各30例。A組男女比例19∶11, 年齡 19～78 歲 , 平均年齡 (39.49±13.37)歲 , 平均體重(63.2±5.6)kg；B組男女比例20∶10, 年齡19～80歲, 平均年齡(37.52±14.14)歲, 平均體重(65.2±6.1)kg。C組男女比例 18∶12；年齡 18～80歲 , 平均年齡 (36.50±14.50)歲 , 平均體重(63.9±6.5)kg。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入院后行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測, 開放靜脈通路, 囑患者取仰臥位, 自然放置手臂, 頭偏向患肢對側(cè), 對肌間溝臂叢神經(jīng)進行超聲掃描, 探查到類圓形或圓形低回聲目標神經(jīng)干后, 緩慢移動探頭, 使臂叢影像位于圖像的中間, 將7號注射針頭從超聲探頭外側(cè)進針, 并調(diào)整進針的深度和角度。針尖貼近臂叢神經(jīng)外側(cè)時回抽無血后先注入1/2的羅哌卡因, 之后將針退至皮下, 調(diào)整角度后再次進針, 針尖貼近臂叢神經(jīng)前上方時回抽, 若無血則將剩余的羅哌卡因注入。A、B、C組患者分別給予濃度為0.25%、0.375%和0.5%的羅哌卡因20 ml。注藥后用針刺法判斷患者感覺神經(jīng)阻滯情況, 30 min時判斷各神經(jīng)完全阻滯情況, 而后進行手術, 術中若鎮(zhèn)痛不完善, 酌情給予芬太尼0.1～0.2 mg輔助鎮(zhèn)痛, 若疼痛明顯, 無法進行手術則改為全身麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者注藥30 min后不同部位神經(jīng)完全阻滯情況、感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、運動阻滯恢復時間、麻醉效果及不良反應發(fā)生情況。①感覺神經(jīng)阻滯起效時間：注藥后每隔1 min用針刺法檢查一次患者各神經(jīng)支配區(qū)域的感覺情況, 即肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)皮膚), 橈神經(jīng)(虎口處), 正中神經(jīng)(食指、中指指尖), 尺神經(jīng)(小魚際處)。感覺神經(jīng)阻滯的評價標準：針刺患者痛感明顯為無阻滯、刺痛感較輕為部分阻滯、刺痛無感覺為完全阻滯。記錄患者四支感覺神經(jīng)都開始阻滯的時間即為感覺神經(jīng)起效時間。注藥后30 min判斷四個神經(jīng)支配區(qū)域感覺神經(jīng)的完全阻滯情況。②感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間,即鎮(zhèn)痛持續(xù)時間, 從患者感覺神經(jīng)完全阻滯起到術后患者訴切口疼痛的時間［3］。③運動阻滯恢復時間：運動阻滯的評估分為0級：未阻滯, 上肢能抬起能曲肘；1級：部分阻滯,上肢不能抬起, 僅能曲肘；2級：完全阻滯, 上肢不能抬起,不能屈肘。運動神經(jīng)阻滯恢復時間定義為從運動神經(jīng)開始阻滯(1級以上)的時間到術后運動阻滯完全恢復(即運動評估0級)的時間［4］。④評估手術麻醉效果：若患者術中無疼痛,不需要輔助鎮(zhèn)痛藥物即為麻醉完善；若患者術中疼痛, 需要輔助芬太尼等其他鎮(zhèn)痛藥物即為麻醉不完善；若疼痛劇烈,需改為全身麻醉即為麻醉無效［5］。⑤觀察神經(jīng)損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經(jīng)阻滯、Horner綜合征等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組注藥30 min后不同部位神經(jīng)完全阻滯情況比較A組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的完全阻滯情況分別為25例(83.33%)、24例(80.00%)、24例(80.00%)和19例(63.33%), B組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的完全阻滯情況分別為27例(90.00%)、26例(86.67%)、27例(90.00%)和22例(73.33%), C組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的完全阻滯情況分別為例30(100.00%)、30例(100.00%)、29例(96.67%)和26例(86.67%)。C組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的完全阻滯情況明顯優(yōu)于A組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 三組感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間和運動阻滯恢復時間比較 A組患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間分別為 (16.32±1.61)min、(7.06±2.43)h和 (7.18±2.30)h, B 組患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間分別為(13.39±1.21)min、(8.35±2.72)h和(8.48±2.71)h, C組患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間分別為(11.98±1.13)min、(9.58±3.31)h和(9.53±3.42)h。C組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間短于A組和B組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間和運動阻滯恢復時間均長于A組和B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 三組手術麻醉效果比較 A組麻醉完善、不完善、無效分別為17、13、0例, 麻醉完善率為56.67%；B組麻醉完善、不完善、無效分別為23、7、0例, 麻醉完善率為76.67%；C組麻醉完善、不完善、無效分別為26、4、0例, 麻醉完善率為86.67%。B組、C組手術麻醉效果明顯優(yōu)于A組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組和C組手術麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者均無麻醉無效病例。

2.4 三組不良反應比較 三組患者均無神經(jīng)損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經(jīng)阻滯、Horner綜合征等不良反應發(fā)生。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是經(jīng)前中斜角肌肌間溝將局部麻醉藥物注入患者臂叢神經(jīng)干的周圍, 阻滯其所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導［6］。超聲引導下麻醉可通過電子顯示屏對操作部位的神經(jīng)、血管及其他相關組織進行直接的顯示, 并且可辨析該部位的空間關系, 提高麻醉穿刺的準確性, 避免多次重復穿刺, 減少局部麻醉藥的用量及局部麻醉藥用量過大造成的不良反應。但臂叢神經(jīng)阻滯下患者仍處于清醒狀態(tài), 若麻醉不完善, 手術的疼痛會使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒, 影響手術治療的效果［7］。本研究結(jié)果顯示C組患者麻醉起效時間短于A組和B組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運動阻滯恢復時間均長于A組和B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組患者均無神經(jīng)損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經(jīng)阻滯、Horner綜合征等不良反應發(fā)生。

綜上所述, 0.375%和0.5%濃度的羅哌卡因20 ml均能提供完善的麻醉效果, 但高濃度增加了運動恢復時間, 因此0.375%濃度的羅哌卡因更適合手術及術后恢復。

［1］曾志民, 黃以庭, 池滔, 等.靜脈套管針作連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對斷指再植術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響.白求恩醫(yī)學雜志, 2015, 13(2):183-184.

［2］李冰, 陳緒軍, 郭艷, 等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的應用.臨床麻醉學雜志, 2016,32(4):361-365.

［3］王大偉, 王保國, 劉長寶, 等.不同劑量羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合阻滯在產(chǎn)程潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的效果.臨床麻醉學雜志, 2015, 31(6):538-542.

［4］余梅峰.小劑量舒芬太尼復合咪達唑侖用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察.吉林醫(yī)學, 2017, 38(8):1536-1537.

［5］徐祝紅, 王良萍.小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲引導阻滯的解剖學特點及應用價值.中國醫(yī)藥科學, 2016, 6(14):111-114.

［6］文四成, 陳潛沛, 歐陽天緯, 等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果.臨床麻醉學雜志,2014, 30(5):472-475.

［7］侯銳.不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果.臨床合理用藥雜志, 2015(18):84-85.