王洪升

結(jié)核病是危害嚴(yán)重的呼吸道傳染病, 由結(jié)核分枝桿菌引起, 可侵襲多臟器導(dǎo)致不良后果。我國(guó)結(jié)核病屬于乙類(lèi)傳染病, 發(fā)病人數(shù)位居前列。近年來(lái), 結(jié)核病防治工作取得進(jìn)展,但耐藥結(jié)核率越來(lái)越高［1］。臨床上, 盡早診斷肺結(jié)核, 對(duì)結(jié)核病傳播的遏制、耐藥結(jié)核患者的治療尤為重要。肺結(jié)核以兩肺上葉肺尖后段及下葉背段為主要分布區(qū)域, 采用胸部

CT進(jìn)行檢查, 可表現(xiàn)為滲出、衛(wèi)星灶、干酪樣壞死等。目前,濫用抗生素、免疫抑制等導(dǎo)致不典型肺結(jié)核患者增多, 給疾病診斷帶來(lái)較多困難。不典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)呈多樣化,影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型特征, 容易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象［2］。本研究以本院2014年1月～2016年12月收治的不典型肺結(jié)核患者為對(duì)象, 通過(guò)CT表現(xiàn)特征的分析, 對(duì)CT檢查不典型肺結(jié)核的診斷意義進(jìn)行了探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月～2016年12月收治的不典型肺結(jié)核患者80例作為研究對(duì)象, 其中, 男44例, 女36例；年齡22～80歲, 平均年齡(56.8±11.6)歲；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］：①2次痰涂片陽(yáng)性；②肺刺活檢、支氣管鏡活檢或病理證實(shí)抗酸染色陽(yáng)性；③抗結(jié)核治療后肺部陰影吸收；④CT影像表現(xiàn)不典型；共同具有“①③④”或“②③④”者入選。22例進(jìn)行手術(shù)切除,術(shù)后病理證實(shí)為肺結(jié)核；58例誤診, 肺膿腫8例, 肺癌12例,肺炎38例。58例誤診病例中, 纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)17例, 纖維支氣管鏡抗酸染色陽(yáng)性6例, 抗結(jié)核治療有效診斷確診35例。

1.2 檢查方法 采用Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行常規(guī)胸部掃描, 掃描范圍自肺尖至肺底, 具體參數(shù)：120 kV,220 mAs, 螺距1.0, 層厚10 mm；增強(qiáng)掃描, 注射優(yōu)維顯80～100 ml, 速度 3～5 ml/s, 分別于 25～45 s、2～3 min 進(jìn)行掃描 ,經(jīng)肺窗和縱隔窗進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)特點(diǎn)：①葉、段實(shí)變型：本組46例, 肺葉段實(shí)變, 分布大小不一, 邊緣模糊, 葉間裂處附近邊緣平直；18例分布在雙上葉, 其余分布于中下葉；28例病灶內(nèi)出現(xiàn)支氣管充氣征；16例伴有支氣管播散灶, 無(wú)鈣化、空洞；12例伴有收縮性改變。②結(jié)節(jié)或腫塊型：本組18例, 肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)灶或腫塊；邊緣模糊11例, 邊緣清楚7例；7例呈分葉狀, 直徑3～6 cm；內(nèi)部密度不均, 斑點(diǎn)樣鈣化3例, 空泡征1例, 衛(wèi)星灶6例, 腫塊內(nèi)斑片鈣化2例, 相鄰胸膜局限性增厚粘連6例；9例患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描, 環(huán)形強(qiáng)化4例(CT值 20～30 HU), 不均等強(qiáng)化5例(CT值35～60 HU), 誤診為惡性腫瘤5例, 行手術(shù)切除。③肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大型：本組11例, 肺門(mén)旁腫塊影, 部分邊界不清, 附近支氣管管壁增厚、無(wú)狹窄；其中1例腫塊影內(nèi)見(jiàn)鈣化點(diǎn)；縱隔淋巴結(jié)增大6例, 淋巴結(jié)內(nèi)鈣化2例, 肺內(nèi)斑片條索影3例, 縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大1例, 無(wú)鈣化；增強(qiáng)掃描, 淋巴結(jié)環(huán)形不均勻強(qiáng)化4例, 提示有結(jié)核的可能。④粟粒型：本組5例, 兩肺斑點(diǎn)狀影彌漫散在分布2例, 多分布于中上肺部, 密度不均, 邊緣光滑, 伴小空洞；中下肺粟粒、小結(jié)界灶密集2例,周邊清楚或模糊, 部分融合成片；多發(fā)小結(jié)節(jié)1例, 邊緣光整。

3 討論

肺結(jié)核以滲出、干酪壞死、纖維化、鈣化為特征, 4個(gè)不同時(shí)期的病理特征與CT影像學(xué)表現(xiàn)呈密切關(guān)系, 其典型特征為三多(多態(tài)性、多鈣化性、多灶性)、三少(少增強(qiáng)性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少腫塊性)［4］。近幾年, 肺結(jié)核人數(shù)日益增多, 不典型肺結(jié)核的誤診和漏診病例不斷增加, 給臨床檢查和治療造成較多困難。因此, 明確診斷不典型肺結(jié)核, 對(duì)患者疾病的臨床痊愈至關(guān)重要。不典型肺結(jié)核的痰菌檢查呈陰性, 臨床癥狀不典型, 不能及時(shí)得到確診。當(dāng)前, 不典型肺結(jié)核的診斷是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn), 但受眾多因素的影響,導(dǎo)致不典型肺結(jié)核的誤診率不斷升高。究其原因［5］, 主要是結(jié)核菌耐藥菌株增加, 糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、艾滋病患者增多, 造成肺結(jié)核呈現(xiàn)隱匿和不典型特點(diǎn)。另外, 一些醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的認(rèn)識(shí), 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查不細(xì)致亦可造成誤診發(fā)生。CT檢查在肺結(jié)核診斷中的地位十分重要, 其影像學(xué)表現(xiàn)多見(jiàn)胸膜改變、腺泡結(jié)節(jié)狀病灶。結(jié)核病灶表現(xiàn)為片狀滲出實(shí)變影, 增殖性、干酪性及滲出性病變?yōu)椴±砘A(chǔ), 或可見(jiàn)肺不張。滲出實(shí)變影分布于肺葉、肺段或亞段,邊緣模糊, 密度不均。在臨床鑒別診斷中, 滲出實(shí)變影的臨床意義并不大［6］, 但伴有空洞、鈣化、纖維條索狀陰影或局限性胸膜改變、腺泡結(jié)節(jié)狀病灶時(shí), 提示有結(jié)核的可能。

不典型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)與結(jié)核的一般規(guī)律并不相符,需要與其他多種疾病作出鑒別。①與肺部炎癥相鑒別：葉段實(shí)變型結(jié)核主要分布于上葉、中葉、舌葉, 下葉段實(shí)變型結(jié)核容易被誤診為肺炎；病變密度不均, 出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、空洞和纖維化, 葉間裂移位, 可診斷為結(jié)核；但多灶性、節(jié)段性實(shí)變與肺炎的鑒別比較困難。若類(lèi)似肺炎病灶伴中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞升高, 患者出現(xiàn)畏寒或發(fā)熱癥狀, 且發(fā)病急, 病灶呈節(jié)段性或大葉分布, 無(wú)空洞, 有支氣管征象, 累及胸膜較少, 抗炎治療后病灶吸收, 即可進(jìn)行明確鑒別。本組12例提示有結(jié)核的可能, 浸潤(rùn)實(shí)變型肺泡癌的病灶內(nèi)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞, 伴結(jié)節(jié)狀病灶, 邊緣模糊, 腫大淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)鈣化, 有胸腔積液, 局限性胸膜增厚比較少見(jiàn)。②與肺癌相鑒別：結(jié)核瘤直徑＞3 cm, 主要位于上葉前段、中葉及下葉基底段, 可見(jiàn)胸膜凹陷征、毛刺、空泡等不典型征象, 容易被誤診為肺癌；鈣化、衛(wèi)星灶灶周肺氣腫、新月型空洞等是結(jié)核瘤的重要診斷依據(jù), 同時(shí)有局限性胸膜增厚、粗長(zhǎng)毛刺、淺分葉等特點(diǎn)；增強(qiáng)掃描時(shí), 干酪壞死、薄壁環(huán)行增強(qiáng)或不強(qiáng)化, 部分肉芽腫型結(jié)核灶或均勻性或不均勻性強(qiáng)化, 僅借助影像學(xué)檢查不能明確。本組5例誤診為惡性腫瘤行手術(shù)切除, 若病例鑒別難度較大, 需要進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。環(huán)形強(qiáng)化特性征象的認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致誤診發(fā)生的重要原因, 同時(shí)良性病變的CT值＜20 HU, 此次誤診病例的CT值＞20 HU, 主要是結(jié)核性肉芽腫與肺癌的強(qiáng)化模式相似, 繼而造成誤診發(fā)生［7］。③與其他肺部疾病相鑒別：本組粟粒型結(jié)核有5例, 均缺乏典型癥狀, 診斷比較困難, 因而出現(xiàn)誤診情況?？v隔淋巴結(jié)、肺門(mén)結(jié)核與中央型肺癌、肺內(nèi)結(jié)節(jié)病相鑒別, 結(jié)節(jié)病結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈現(xiàn)陰性, 雙側(cè)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大, 較結(jié)核明顯,腫大淋巴結(jié)亦可相互分離。中心性肺癌容易并發(fā)阻塞性肺炎或肺氣腫, 伴有氣管阻塞或狹窄征象。CT增強(qiáng)掃描, 阻塞性肺炎型、結(jié)核性肺不張結(jié)核病灶多見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核, 病變范圍大, 壁厚, 有鈣化, 腫塊不明顯, 管腔為阻塞或狹窄改變。支氣管氣像少見(jiàn), 肺不張密度均勻, 肺癌腫塊局限, 肺炎肺癌與不典型結(jié)核在CT上均有這些相似特征, 應(yīng)結(jié)合經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡行進(jìn)一步診斷［8］。

綜上所述, CT檢查具有一定的診斷價(jià)值, 亦是不典型肺結(jié)核鑒別和診斷不可或缺的可靠方法；但不典型肺結(jié)核與胸痛、肺炎等在CT影像表現(xiàn)上有相似之處, 臨床上應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)資料及其他檢查手段進(jìn)行明確檢查, 以此提高不典型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。

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