林景榮

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

皮膚科臨床中，以紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)的疾病涵蓋了濕疹、脂溢性皮炎、銀屑病、玫瑰糠疹、慢性苔蘚樣糠疹、扁平苔蘚、蕈樣肉芽腫等多種常見(jiàn)的皮膚病，有時(shí)僅靠臨床表現(xiàn)不易診斷和鑒別。本文參照文獻(xiàn)［1］分類，概述上述疾病的皮膚鏡表現(xiàn)，以便皮膚鏡檢查更好地輔助臨床診斷和鑒別診斷。

一、濕疹性皮膚病

廣義的濕疹指一組表現(xiàn)為鱗屑、角化不全及海綿水腫的疾病，主要包括接觸性皮炎、濕疹樣皮炎、脂溢性皮炎和特應(yīng)性皮炎等［1］。接觸性皮炎根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)較易診斷。濕疹樣皮炎臨床尤為多見(jiàn)，最常見(jiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)有片狀分布的點(diǎn)狀血管及黃色漿液性結(jié)痂或鱗屑［2］。有時(shí)濕疹的皮損中也可見(jiàn)到局部有白色鱗屑，但多伴有黃色調(diào)。慢性濕疹及苔蘚樣變的皮損需與斑塊狀銀屑病鑒別，慢性濕疹主要表現(xiàn)為暗紅色背景上片狀分布的點(diǎn)狀血管伴黃色鱗屑；斑塊狀銀屑病多表現(xiàn)為亮紅色背景上規(guī)則分布的點(diǎn)狀血管伴白色鱗屑［3?5］。手部慢性濕疹的特異性皮膚鏡表現(xiàn)為橙褐色小點(diǎn)/小球（對(duì)應(yīng)微小的海綿水腫性水皰）、黃色鱗屑和橙黃色痂，也可見(jiàn)到局灶性分布的白色鱗屑和點(diǎn)狀血管；手掌銀屑病表現(xiàn)為彌漫性分布的白色鱗屑，去除表面鱗屑可見(jiàn)均勻分布的點(diǎn)狀血管，偶爾點(diǎn)狀血管呈環(huán)狀或小片狀分布，局灶性的黃色鱗屑較為少見(jiàn)［6］。

面部脂溢性皮炎典型的鏡下表現(xiàn)為片狀分布的點(diǎn)狀血管和細(xì)碎黃色鱗屑，有時(shí)可見(jiàn)毛囊角栓、橙黃色區(qū)域、黃痂、白色鱗屑、模糊的線狀分支狀血管及白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域［2］。面部脂溢性皮炎常需與玫瑰痤瘡和螨蟲皮炎鑒別。玫瑰痤瘡鏡下表現(xiàn)為線狀血管組成的多角形網(wǎng)，比較有特異性［7］、螨蟲皮炎的特征性表現(xiàn)為毛孔處黃白色凝膠樣結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)的是螨蟲的尾巴，毛孔周圍?？梢?jiàn)紅暈，還可見(jiàn)紅斑、擴(kuò)張的血管、膿皰和鱗屑［8］。樹(shù)枝狀血管是頭皮部脂溢性皮炎最具特點(diǎn)的皮膚鏡表現(xiàn)［9?10］，鏡下還可見(jiàn)毛囊周圍白色鱗屑、黃色鱗屑、紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域、毛囊周圍色素沉著、蜂窩狀色素沉著、褐色小點(diǎn)、白色/黃色小點(diǎn)、扭曲的血管袢、小球狀血管、印戒狀血管和逗號(hào)狀血管等。其中，蜂窩狀色素沉著、褐色小點(diǎn)及白色/黃色小點(diǎn)及印戒狀血管也可見(jiàn)于頭皮銀屑病，無(wú)特異性。頭部脂溢性皮炎常需與頭皮銀屑病鑒別，頭部脂溢性皮炎更多見(jiàn)扭曲的袢狀血管和逗號(hào)狀血管；頭皮銀屑病更多見(jiàn)紅色小點(diǎn)/小球、印戒狀血管和紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)［10］。

特應(yīng)性皮炎根據(jù)病史、家族史及屈側(cè)分布的臨床特點(diǎn)通常不難診斷。然而，在特應(yīng)性皮炎發(fā)展至紅皮病時(shí)，需與其他疾病引起的紅皮病鑒別。特應(yīng)性皮炎所致的紅皮病在鏡下可見(jiàn)黃色鱗屑或漿液性痂，粉色背景上片狀分布的點(diǎn)狀血管，有時(shí)尚可見(jiàn)薄的白色鱗屑。紅皮病性銀屑病為彌漫分布的白色鱗屑和規(guī)則分布的點(diǎn)狀或小球狀血管；蕈樣肉芽腫所致紅皮病為粉白色背景，其上可見(jiàn)線狀血管、點(diǎn)狀血管和精子狀血管，亦可見(jiàn)稀薄的白色鱗屑；毛發(fā)紅糠疹所致紅皮病可見(jiàn)橙色斑點(diǎn)，橙色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域之間有正常皮島，其內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)狀血管，有時(shí)亦可見(jiàn)彌漫性白色鱗屑和紅色背景上散在的點(diǎn)狀血管［11］。

二、丘疹鱗屑性皮膚病

這類疾病包括銀屑病、玫瑰糠疹、慢性苔蘚樣糠疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、毛發(fā)紅糠疹、鱗狀毛囊角化病等。

滴狀銀屑病在皮膚鏡下呈彌漫分布的點(diǎn)狀血管，可見(jiàn)白色鱗屑。斑塊狀銀屑病鏡下的典型表現(xiàn)為彌漫性白色鱗屑及亮紅色背景上對(duì)稱且均勻分布的點(diǎn)狀血管［12?13］，刮除表面鱗屑能更清晰地觀察到其下血管結(jié)構(gòu)，其他常見(jiàn)的血管模式還有球狀、環(huán)狀、發(fā)夾狀及線狀血管，其中環(huán)狀和發(fā)夾狀血管對(duì)斑塊狀銀屑病較為特異，有助于與慢性濕疹鑒別［2］。頭皮銀屑病的典型皮膚鏡表現(xiàn)為紅色小點(diǎn)或小球、印戒狀血管、紅色袢狀結(jié)構(gòu)、白色鱗屑、斑點(diǎn)狀出血及藏匿的毛發(fā)，非特異性表現(xiàn)還有毛囊周圍色素沉著、蜂窩狀色素沉著、褐色小點(diǎn)及白色/黃色小點(diǎn)［10］。

玫瑰糠疹特征性的皮膚鏡表現(xiàn)為邊緣白色透明的鱗屑（領(lǐng)圈征）、不規(guī)則或局灶性小片狀分布的點(diǎn)狀血管，有時(shí)尚可見(jiàn)彌漫性或局灶性分布的橙黃色或紅褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域［12］。慢性苔蘚樣糠疹最常見(jiàn)的皮膚鏡下表現(xiàn)有非點(diǎn)狀血管（即乳紅色區(qū)域、小球或線狀不規(guī)則血管及分支狀血管）、局灶性分布的點(diǎn)狀血管及橙黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域及白色鱗屑，有些皮損鏡下可見(jiàn)白色區(qū)域，對(duì)應(yīng)炎癥后色素減退，外周常繞有紅暈，中心橙黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，尚可見(jiàn)白色鱗屑［14］。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的丘疹樣皮損在鏡下可見(jiàn)中心白色斑片，結(jié)痂性皮損為褐色無(wú)定形結(jié)構(gòu)，兩種皮損周邊均圍繞著清楚的由點(diǎn)狀或線狀血管組成的環(huán)，形成靶樣外觀［15］。毛發(fā)紅糠疹的典型表現(xiàn)為較均勻的圓形或卵圓形黃色至橙色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，周圍繞以線狀或點(diǎn)狀等不同形態(tài)的血管［16］。鱗狀毛囊角化病是一種毛囊角化性鱗屑性疾病，以褐色圓形片狀鱗屑性斑疹和中央毛囊角栓為主要臨床特點(diǎn)，皮膚鏡下可見(jiàn)中心褐色毛囊角栓，周圍繞以纖細(xì)的淡褐色色素網(wǎng)。由于該病臨床表現(xiàn)常缺乏特征性，皮膚鏡有助于該病的診斷及鑒別診斷［17］。

三、苔蘚樣皮膚病

臨床上許多炎癥性皮膚病有苔蘚樣組織學(xué)特征，如基底細(xì)胞空泡變性，真皮乳頭層淋巴細(xì)胞為主的致密帶狀浸潤(rùn)等。這類皮膚病稱之為苔蘚樣皮膚病，以扁平苔蘚為代表，還包括慢性苔蘚樣糠疹、線狀苔蘚、光澤苔蘚、硬化性苔蘚、金黃色苔蘚、皮膚型紅斑狼瘡、蕈樣肉芽腫等。

扁平苔蘚的皮膚鏡表現(xiàn)具有特征性，常可見(jiàn)多形性或分支狀珍珠白色結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)Wickham紋，在皮膚鏡下可呈多種形態(tài)，有網(wǎng)狀、環(huán)狀、放射狀、葉脈狀、星空狀或點(diǎn)狀［12，18］。皮損周邊常見(jiàn)血管結(jié)構(gòu)，如紅色小點(diǎn)或小球、放射性線狀血管［19］。皮損可為紫色、紅色、粉色、褐色或黃色，有時(shí)尚可見(jiàn)黃白色小點(diǎn)或色素性結(jié)構(gòu)。扁平苔蘚有多種臨床類型。肥厚性扁平苔蘚在鏡下可見(jiàn)波紋狀表面、邊緣條紋、粉刺樣開(kāi)口、珍珠白色區(qū)域（顆粒層增厚、棘層肥厚、真皮纖維化）、黑褐色小點(diǎn)、小球（表皮黑素細(xì)胞）、黃色結(jié)構(gòu)（海綿變性、基底細(xì)胞液化變性）以及鱗屑，有時(shí)也可見(jiàn)白色Wickham紋、非特異性血管結(jié)構(gòu)和中心色素沉著。肥厚性扁平苔蘚臨床上有時(shí)需與結(jié)節(jié)性癢疹鑒別。結(jié)節(jié)性癢疹的特征性表現(xiàn)為白色星爆模式，中心常可見(jiàn)糜爛、出血點(diǎn)，有助于兩者鑒別［20］。色素性扁平苔蘚呈彌漫性無(wú)結(jié)構(gòu)的褐色色素沉著，可見(jiàn)藍(lán)灰色或褐色小點(diǎn)/小球，有時(shí)亦可見(jiàn)色素性毛囊口及白色小點(diǎn)［21?22］。

線狀苔蘚結(jié)合其沿Blascko線分布的臨床特點(diǎn)，通常不難診斷，皮膚鏡下可呈紅斑性背景、灰色顆粒狀色素沉著和瘢痕樣區(qū)域。光澤苔蘚為白色小點(diǎn)，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀、逗號(hào)狀或線狀血管結(jié)構(gòu)。硬化性苔蘚在鏡下呈片狀白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)及粉刺樣開(kāi)口，有些皮損周邊繞有紅色的邊緣或暈，提示病情活動(dòng)。其他較少見(jiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)還有細(xì)的線狀分支狀血管、逗號(hào)狀血管、發(fā)夾狀血管、點(diǎn)狀血管、纖維束及色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等［23?25］。硬化性苔蘚常需與局限性硬皮病鑒別，后者鏡下常見(jiàn)白色纖維束、線狀分支狀血管，有時(shí)也可見(jiàn)色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［23］。金黃色苔蘚為色素性紫癜性皮病的一種，又稱為紫癜性苔蘚，較少見(jiàn)，皮膚鏡下呈銅紅色背景及棕褐色色素網(wǎng)，可見(jiàn)線狀血管、點(diǎn)狀血管及灰色小點(diǎn)［26］。

皮膚型紅斑狼瘡也可呈苔蘚樣疹，其中盤狀紅斑狼瘡組織學(xué)上真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，呈界面狀分布于真皮上部、真皮下部及血管和附屬器周圍。其早期皮損的鏡下表現(xiàn)為紅斑、毛孔周圍白色暈、毛囊角栓、紅色小點(diǎn)和白色鱗屑；晚期皮損常見(jiàn)色素網(wǎng)、放射狀條紋、色素性毛囊口、白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)和模糊的線狀分支狀血管等；中間期皮損可同時(shí)見(jiàn)到早期和晚期皮損的皮膚鏡表現(xiàn)［27?28］。亞急性皮膚型紅斑狼瘡在鏡下呈彌漫性或周邊分布的白色鱗屑，粉紅色背景上混合性血管結(jié)構(gòu)（包括點(diǎn)狀血管、線狀不規(guī)則血管及分支狀血管中的至少兩種），偶可見(jiàn)局灶性橙黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)［29］。

蕈樣肉芽腫的皮膚鏡表現(xiàn)具有特征性，包括橙黃色片狀區(qū)域、細(xì)小短線狀血管，以及白色至粉色背景上大片琥珀色鱗屑，有時(shí)可見(jiàn)獨(dú)特的精子狀血管結(jié)構(gòu)，由點(diǎn)狀血管和短的曲線狀血管組成。有時(shí)尚可見(jiàn)白色細(xì)碎鱗屑、點(diǎn)狀血管和紫癜樣小點(diǎn)［30］。臨床上很多蕈樣肉芽腫早期很難與慢性濕疹鑒別，甚至需多次多處活檢，組織病理才能發(fā)現(xiàn)親表皮現(xiàn)象或Pautrier微膿腫。蕈樣肉芽腫的特征表現(xiàn)為橙黃色片狀區(qū)域和精子狀血管；慢性濕疹則多見(jiàn)黃色鱗屑和橙黃色痂。皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，對(duì)懷疑蕈樣肉芽腫的慢性濕疹患者可進(jìn)行全身皮損的篩查，選取皮膚鏡下最可疑的皮損進(jìn)行活檢，提高診斷效率。

綜上所述，紅斑、丘疹、鱗屑性皮膚病均具有各自不同的皮膚鏡特點(diǎn)，對(duì)這些疾病皮膚鏡表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，將有助于提高臨床診斷和鑒別診斷能力。

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