熊雅麗 黃維新 李蕾

1 臨床資料

患者楊某, 年齡26歲。因停經(jīng)16+3周, 發(fā)現(xiàn)“血壓偏高近1周”在高危妊娠產(chǎn)科門診就診?，F(xiàn)病史：訴末次月經(jīng)5月16日, 發(fā)現(xiàn)血壓偏高近1周, 血壓139/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 患者體重78 kg, 身高156 cm, 體重指數(shù)32 kg/m2,血型“O”型, 丈夫為“A”型, 雙方 Rh(D)均為陽性；既往史：患多囊卵巢綜合征, 2012年行宮腹腔鏡手術(shù), 2013年無誘因自然流產(chǎn)1次, 行清宮術(shù)；孕前無高血壓病史, 身體健康；既往用藥史：曾服用媽富隆、補佳樂、來曲唑片、氯米芬膠囊等。家族遺傳史：父親患有高血壓, 肥胖；丈夫身體健康。臨床診斷：孕2產(chǎn)1孕16+3周, 妊娠期高血壓, ABO血型不合,肥胖癥。

2 診療經(jīng)過

9月8 日, 產(chǎn)科門診給予完善相關(guān)產(chǎn)檢, 如監(jiān)測胎心音、測腹圍, 三大常規(guī)、血生化、乙肝三系等, 協(xié)助診治；考慮血壓不是太高, 故臨床藥師建議暫不給予降壓藥物干預(yù), 給予口服維生素E軟膠囊(天然)0.1 g, 1次/d, 臨床醫(yī)師采納；給予飲食控制, 建議低鹽低脂高蛋白高維生素飲食, 建立患者藥學(xué)檔案, 開展電話回訪延續(xù)藥學(xué)服務(wù)。

10月3日, 孕20周, 訴有點流水樣鼻涕, 無雙下肢水腫,大便軟、稀, 2次/d, 小便可；產(chǎn)科門診做好產(chǎn)前檢查, 血壓134/90 mm Hg, 體重79 kg, 檢查血清抗體滴度指數(shù)、血常規(guī)、大小便, 血清抗“A”：1∶256；余均正常；藥師建議：使用中藥湯劑, 中藥藥物主要方劑 組成:茵陳蒿湯加減方, 共7劑；臨床醫(yī)師采納。

10月11日, 電話隨訪, 訴一般情況尚可, 體重增加1 kg,訴來院復(fù)診。產(chǎn)科門診產(chǎn)檢：血壓130/82 mm Hg, 體重80 kg,繼續(xù)使用茵陳蒿湯加減, 增加太子參。

11月1日, 產(chǎn)科門診產(chǎn)檢, 檢查血清抗體滴度抗“A”＜1∶128；血壓129/73 mm Hg, 10月21日已停中草藥治療,其余均正常, 囑每月監(jiān)測1次血清抗體滴度；給予口服碳酸鈣片 0.6 g, 1次/d；保持電話回訪延續(xù)藥學(xué)服務(wù)。

1月5 日, 孕33周, 檢查血清抗體滴度抗“A”：1∶512；血壓156/93 mm Hg, 體重90 kg, 宮高35, 腹圍148 cm, 雙下肢輕度水腫, 尿蛋白：陰性；中醫(yī)診療：舌苔黃膩厚, 舌尖見有芒刺若干, 訴口苦, 手心熱、紅, 便秘, 小便黃、味重；中藥藥物方劑主要是茵陳蒿湯+小柴胡湯加減, 共7劑。臨床藥師建議：口服消旋鹽酸山莨菪堿片10 mg, 3次/d；葉酸片0.8 mg 2次/d, 改口服碳酸鈣片 0.6 g, 2次/d；臨床醫(yī)生采納。囑每天監(jiān)測血壓, 電話延續(xù)藥學(xué)監(jiān)護：血壓波動在(133～160)/(88～100) mm Hg之間, 下午14:00～17:00血壓為一天最高峰,最高達170/105 mm Hg；1月8日, 電話回訪延續(xù)藥學(xué)服務(wù)：臨床藥師建議口服拉貝洛爾片 100 mg, 1次/d(14:00服用), 臨床醫(yī)師采納。

1月12 日, 孕34周, 體重89 kg, 產(chǎn)科門診隨診, 血壓133/91 mm Hg, 中醫(yī)診療：舌苔白薄, 手心熱, 大小便可, 無雙下肢水腫, 尿蛋白：陰性；繼續(xù)中醫(yī)藥治療, 已于1月10日停拉貝洛爾片。

1月13 日至2月20日, 電話延續(xù)藥學(xué)監(jiān)護, 血壓降至(127～133)/(78～85)mm Hg之間 , 復(fù)查血清抗體滴度抗“A”：1∶64, 于孕39+4周順產(chǎn)1例活體男嬰, 體重2500 g, 新生兒出生 72 h內(nèi)無明顯黃疸, 體溫、 精神、 吸吮及大小便正常。1年后, 回院隨訪, 男嬰身體健康, 各項指標均達到同齡兒童生長發(fā)育指標。

3 討論

3.1 降壓藥物治療方案優(yōu)化 該患者孕33周, 體重達90 kg,血壓突升至160/100 mm Hg, 血壓波動大、控制不理想, 臨床醫(yī)生與藥師共同制定給予降壓藥治療, 為減少妊娠期服藥的危險性, 利用藥物進行干預(yù), 以最短的時間內(nèi)使用最低的有效劑量［1］。藥物劑量在體重指數(shù)＜30 kg/m2時沒有問題, 對于＞30 kg/m2的肥胖人群使用正常體重的劑量不合適, 易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；藥物劑量主要依賴總體重或去脂體重［1］。藥師對該患者進行電話短信回訪持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)存在下午高峰期；藥師建議拉貝洛爾片低于正常成人量的日劑量100 mg,下午14:00口服；臨床醫(yī)生采納, 該患者經(jīng)治療后未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 藥物與營養(yǎng)物質(zhì)的相互作用 該患者在孕33周, 突然出現(xiàn)血壓持續(xù)升高, 需進行藥物治療, 治療藥物對母親是有益的, 胎兒是被動接受者［2］, 治療藥物會使母親和胎兒處于一種或多種相互作用中；該患者體重指數(shù)32 kg/m2, 屬中度肥胖；肥胖是一種慢性疾病、是營養(yǎng)不良, 母親的營養(yǎng)不良、高血壓等會影響胎兒, 對其產(chǎn)生不利的作用［3,4］；母親和胎兒、適量的營養(yǎng)和服用藥物之間對妊娠結(jié)局具有重要的影響,鈣、葉酸的缺乏使孕婦會頻發(fā)先兆子癇、出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒出生體重偏低［5-10］；臨床藥師建議進行降壓藥治療, 同時適當?shù)难a充葉酸、碳酸鈣直至分娩；經(jīng)治療后, 該患者足月順產(chǎn)1例2500 g男嬰, 母親血壓平穩(wěn)。1年后隨訪, 男嬰身體健康,各項指標均達到同齡兒童生長發(fā)育指標。

綜上所述, 對于肥胖癥妊娠高血壓、妊娠ABO血型不合或者兩者兼有的患者, 由于肥胖癥、妊娠期高血壓和妊娠ABO血型不合均會對孕婦和胎兒造成不良的后果, 藥師應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化, 根據(jù)妊娠期婦女的生理特點, 明確肥胖、妊娠高血壓、妊娠ABO血型不合的病因；在常規(guī)進行飲食控制、降壓藥、中醫(yī)藥治療肥胖型妊娠合并高血壓孕婦的同時, 注意肥胖癥妊娠期藥物與營養(yǎng)物質(zhì)的相互作用；配合醫(yī)師合理選用藥物治療劑量, 制訂并優(yōu)化藥物治療方案；積極對患者及家屬進行用藥教育, 提高患者用藥安全性和依從性。

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