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        呂宏生教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

        2018-01-19 01:14:55王希茜
        中醫(yī)研究 2018年1期
        關(guān)鍵詞:舌質(zhì)白術(shù)健脾

        董 風(fēng),王希茜

        (河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

        呂宏生教授,第五批國家級(jí)名老中醫(yī),為首批名老中醫(yī)呂承全教授的學(xué)術(shù)繼承人之一,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病學(xué)會(huì)常務(wù)委員。他從事中醫(yī)臨床40余年,潛心繼承研究呂承全教授的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)常見的原發(fā)性腎病、繼發(fā)性腎病、間質(zhì)性腎炎等的診斷治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤善治療糖尿病腎病。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),感受頗深,現(xiàn)介紹如下。

        1 病因病機(jī)

        糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。該病病因病機(jī)復(fù)雜,多屬本虛標(biāo)實(shí)證,歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病以氣陰兩虛為本,痰、濕、瘀(脂)為標(biāo)。呂師經(jīng)多年臨床實(shí)踐,對(duì)其病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí):認(rèn)為脾腎氣陰兩虛為本,瘀血、濕濁為標(biāo),瘀血貫穿疾病始終。呂師認(rèn)為,本病多因先天稟賦不足、地理環(huán)境、過食肥甘、疏于勞作、七情過度、脾胃失調(diào)、痰飲水濕或失治誤治,致脾胃虛損,運(yùn)化失司,水谷肥甘之物無以化生氣血精微,而轉(zhuǎn)為痰濁積于體內(nèi)。旁及他臟,腎臟固攝無力,精微物質(zhì)隨尿液排出體外,形成蛋白尿;病情遷延日久,脾腎衰憊,陽虛、濁毒、瘀血膠著,可致血肌酐升高;久則五臟六腑受損,臟腑氣機(jī)失調(diào),終至虛、瘀、毒共存體內(nèi),發(fā)展至尿毒癥。

        2 辨證論治

        2.1 辨 證

        2.1.1 脾虛濕阻型

        主證:面白無華,形體虛胖,尿少水腫,肢重怠惰,腹脹納呆,脈多沉細(xì),舌質(zhì)淡紅胖大,邊有齒痕,苔薄黃。治宜健脾益氣,祛濕消腫。方用防己黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減,藥物組成:黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、防己、茯苓、車前草、澤瀉、桂枝、甘草等。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽,利水消腫,近代研究[1]表明其具有明顯的降糖、降尿蛋白作用;脾虛較重者用黃芪、白術(shù)健脾益氣,藥量適中,以防滋膩生濕;濕盛者重用蒼術(shù)、茯苓、車前草、澤瀉,祛濕消腫,以使?jié)駸嶂氨M消。

        2.1.2 胃熱濕阻型

        主證:面色紅潤,形盛體胖,頭脹眩暈,消谷善積,肢重怠惰,口渴喜飲,大便干,小便黃,脈滑數(shù),舌質(zhì)紅,苔薄黃。治宜清熱祛濕。方用防風(fēng)通圣散加減,藥物組成:防風(fēng)、黃芩、梔子、黃連、生石膏、甘草、白術(shù)、滑石、連翹、決明子等。胃熱熾盛者用生石膏、黃芩、連翹、桔梗、黃連清瀉胃中實(shí)火;梔子、滑石清熱利濕,使里熱素垢從二便排出;佐以白術(shù)健脾燥濕。諸藥合用,以達(dá)清熱祛濕之效。此類患者多合并高血壓、高脂血癥,加用決明子既可降壓,又可降脂,現(xiàn)代研究[2]表明:其作用于氨基酸及脂肪酸的代謝通路,可起到較好的調(diào)脂作用。

        2.1.3 肝郁氣滯型

        主證:肥胖,胸脅苦滿,胃脘痞悶,月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),失眠多夢(mèng),脈弦細(xì),舌質(zhì)暗紅,苔白或薄膩。治宜疏肝理氣清熱。方用柴胡疏肝散加減,藥物組成:柴胡、枳殼、香附、郁金、牡丹皮、白術(shù)、茯苓、黃芩、萊菔子、決明子、合歡花等。肝郁氣滯者加柴胡、枳殼一升一降,以達(dá)郁邪;香附、牡丹皮、郁金、合歡花理氣活血解郁;白術(shù)、茯苓健脾燥濕;黃芩瀉胃火。全方諸藥合用辛以散結(jié),苦以通降,氣滯郁結(jié)方可解除。柴胡疏肝散對(duì)血脂、血糖均有明顯改善,進(jìn)而阻斷或延緩代謝綜合征的發(fā)展[3]。

        2.1.4 脾腎兩虛型

        主證:肥胖,疲乏無力,腰酸腿軟,陽痿陰寒,脈沉細(xì)無力,舌質(zhì)淡紅,苔白。治宜溫腎健脾化濕,方用金匱腎氣丸合防己黃芪湯加減,藥物組成:熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、炮附子、黃芪、黨參、防己、山茱萸等。全方諸藥協(xié)用,調(diào)整肝、脾、腎3臟功能,亦開亦闔,寓瀉于補(bǔ),以達(dá)溫腎化氣行水之功效。近年研究[4]證實(shí):金匱腎氣丸能顯著降低2型糖尿病腎病大鼠的血糖及尿蛋白排泄率。

        2.1.5 陰虛內(nèi)熱型

        主證:肥胖,頭暈眼花,頭脹痛,腰膝酸軟,五心煩熱,或低熱,脈細(xì)數(shù)微弦,舌尖紅,苔薄。治宜滋腎養(yǎng)肝。方用杞菊地黃丸加減,藥物組成:枸杞、菊花、生地黃、牡丹皮、澤瀉、元參、女貞子、酸棗仁、石斛、葛根等。全方合用,補(bǔ)肝腎,利濕濁,育陰潛陽,可降壓并減少胰島素抵抗[5]。

        2.2 論 治

        2.2.1 常用減肥藥

        對(duì)于肥胖患者,呂師喜用荷葉、決明子、茯苓、澤瀉、車前子、丹參、陳葫蘆、山楂、三棱、莪術(shù)、大黃等減肥中藥。

        2.2.2 針刺治療

        呂師善于配合中醫(yī)針刺治療。取穴原則:健脾益氣,以脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈穴為主。主穴:梁門、公孫、足三里。加減:脾虛痰壅者,加豐隆,內(nèi)關(guān);肝郁夾濕者,加太沖、期門、豐??;痰瘀阻絡(luò)者,加血海、膈腧、太沖;脾腎兩虛者,加關(guān)元、氣海。

        3 病案舉例

        患者,男,44歲,2014年12月12日初診。主訴:小便泡沫多3年余,右足痛1 d。癥見:右足疼痛,無口渴多飲、多尿、多食等三多癥狀,小便無熱痛,泡沫多,大便不干。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉弦?,F(xiàn)病史:患者3 a前因小便泡沫多,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白++,血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),彩超提示左側(cè)孤立腎,診為“慢性腎小球腎炎”,給予卡托普利片、百令膠囊、六味地黃丸等藥物治療,效差。1 d前患者因右足大趾紅腫疼痛,今來本院,輔助檢查:BP 140/90 mm Hg,Wt 97 kg,H 171 cm,24 h尿總蛋白定量1297 mg。血生化:TP 72.6 g/L,ALB 47.8 g/L,GLB 22.8 g/L,CHO4.66 mmol/L,TG 1.85 mmol/L,LDL 3.41 mmol/L,GLU 7.17 mmol/L,BUN 5.56 mmol/L,Scr 73 μmol/L,UA 515 μmol/L。體征:心肺肝脾無異常,四肢無水腫,右足大趾關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:消渴病腎病,證屬正虛邪實(shí)證。治宜清熱燥濕、活血通絡(luò)。給予白虎湯合四妙散加減,藥物組成:生石膏30 g,知母10 g,炒蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,川牛膝15 g,木瓜10 g,土茯苓30 g,萆薢30 g,丹參30 g,車前草30 g,玉米須30 g,淫羊藿15 g。14劑,1 d 1劑,分2次,水煎服。囑低鹽低脂糖尿病飲食。二診:患者足痛已緩解,四肢稍水腫,無口渴等三多癥狀,大便不干,尿無熱痛。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉弦。給予祛濕消腫中藥湯劑口服,處方:黃芪30 g,防己10 g,茯苓30 g,白術(shù)10 g,川牛膝15 g,川芎15 g,薏苡仁30 g,桑寄生30 g,積雪草30 g,山茱萸10 g,芡實(shí)30 g,淫羊藿15 g,葫蘆巴30 g。14劑,1 d 1劑,分2次水煎服。三診:患者守上方略有加減治療5個(gè)月,體質(zhì)量減輕11 kg,自感體質(zhì)較前輕松,余無特殊不適。脈沉弦,舌質(zhì)紅,苔薄白。輔助檢查:BP 130/90 mm Hg,Wt 82 kg,24 h尿總蛋白定量109 mg。血生化:CHO 4.26 mmol/L,TG 1.73 mmol/L,LDL 3.41 mmol/L,GLU 6.95 mmol/L,BUN 7.67 mmol/L,Scr 83.5 μmol/L,UA 202 μmol/L,β2-mG 1.58 mg/L,α1-mG 22. 6 mg/L。繼用上方去芡實(shí),14劑,1 d 1劑,分2次,水煎服。療效滿意。

        按 糖尿病腎病是指長期血糖控制不佳引起的腎小球動(dòng)脈硬化,為糖尿病常見并發(fā)癥。結(jié)合本案患者各項(xiàng)理化檢查,而以小便泡沫多、右足痛為主要癥狀,綜合舌脈,辨證屬正虛邪實(shí)證。呂師初診以急則治其標(biāo),擬清熱燥濕、活血通絡(luò)法。擬方以石膏、知母配伍,清熱而不傷陰,且有抗菌消炎作用[6];蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝清熱燥濕;土茯苓、萆薢利濕瀉濁;木瓜、玉米須利水消腫;車前草利水滲濕;丹參活血祛瘀;輔以淫羊藿祛風(fēng)濕痹痛。諸藥合用,患者足痛癥狀明顯緩解,療效顯著。二診辨證屬脾虛濕阻,久病血瘀證,改擬健脾益氣,活血化瘀,祛濕消腫法,隨證加減,全方切中病機(jī)。

        4 小 結(jié)

        糖尿病腎病起病隱匿,病因多樣,病機(jī)復(fù)雜,病程較長,中醫(yī)藥的研究前景十分廣闊。呂宏生教授經(jīng)長期臨床實(shí)踐,認(rèn)為本病以脾腎氣陰兩虛為本,瘀血、濕濁為標(biāo),瘀血貫穿疾病始終;治療上以健脾益氣溫腎、化瘀祛濕通絡(luò)為綱,辨證論治,以證訂方,隨癥加減。此外,本病多因感受外邪而使病情加重,遷延難愈,故臨證中呂師仍重視治標(biāo)祛邪,臨床收效卓著。另囑患者限制主食及油脂的攝入,定時(shí)定量定餐,忌辛辣刺激、肥甘厚味,調(diào)暢情志,保持心情愉悅。

        [1]王曉南.中藥黃芪治療糖尿病腎病臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,17(6):182-184.

        [2]鄧楠,余勝,劉文,等.決明子調(diào)脂作用的代謝組學(xué)研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(8):7-10.

        [3]夏曉莉,羅思聰,劉淑玲,等.柴胡疏肝散對(duì)代謝綜合征大鼠肝X受體的影響[J].中醫(yī)雜志,2013,54(16):1404-1406,1411.

        [4]金智生,陳雪,李甜.金匱腎氣丸對(duì)實(shí)驗(yàn)性2型糖尿病腎病大鼠腎臟組織NO,NOS的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2012,40(1):56-59.

        [5]劉立群.杞菊地黃丸治療高血壓合并糖尿病50例[J].陜西中醫(yī),2009,30(11):1492-1493.

        [6]吳施國.石膏與知母的配伍意義及機(jī)理[J].山西中醫(yī),2010,26(2):42.

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