徐云浩，趙博

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州　貴陽(yáng)　550002)

“百病生于氣”出自《素問(wèn)·舉痛論》:“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”，以“九氣”為例闡述了“百病生于氣”的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，認(rèn)為氣的失常是疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的基本機(jī)理[1]。值得注意的是，情志因素在九氣致病中占有六位之多，足見(jiàn)情志刺激在發(fā)病中的重要地位，也表明氣的失常是情志病的基本病機(jī)。抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為特征的情感障礙性精神疾病，屬于中醫(yī)情志病的范疇[2]。抑郁癥在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年上升，已變成導(dǎo)致人類負(fù)擔(dān)最大的第二號(hào)疾病，被精神學(xué)家和心理專家形象的稱為“精神科的感冒”。但迄至今日，中西方對(duì)抑郁癥病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不明確。本文冀求借助《內(nèi)經(jīng)》“百病生于氣”這一經(jīng)典的發(fā)病觀，增添對(duì)抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供更為多元的思路與方向。

1　“百病生于氣”的內(nèi)涵

“氣”原為中國(guó)古代哲學(xué)概念，謂其是構(gòu)成天地萬(wàn)物的本原，既包括如《管子·內(nèi)業(yè)》所言的物質(zhì)之氣“凡物之精，此則為生，下生五谷，上列為星”，也包括如“浩然之氣”(《孟子·公孫丑上》)在內(nèi)的精神之氣，是物質(zhì)和精神的混沌與統(tǒng)一。中醫(yī)學(xué)將其引入后，構(gòu)建了以“氣一元論”為基礎(chǔ)的獨(dú)特理論體系，認(rèn)為人處于天地之間，氣交之中，天地陰陽(yáng)二氣氤氳交感，化而為人。氣是構(gòu)成人的形體乃至于內(nèi)部精神的源泉。人身之氣，又稱作一身之氣，是無(wú)形而運(yùn)動(dòng)不息的極細(xì)微物質(zhì)，升降出入是其基本運(yùn)動(dòng)形式。以臟腑氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)而言，肝氣生發(fā)肺氣肅降，腎水上升心火下降，脾主升清胃主降濁,其他另有五臟的“藏而不泄”，六腑的“泄而不藏”等，都是升降出入的具體體現(xiàn)。人體之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)及產(chǎn)生的相應(yīng)變化，推動(dòng)和調(diào)控著各臟腑的功能，精氣血津液的新陳代謝及機(jī)體生長(zhǎng)壯老已的生命進(jìn)程。氣在則人在，氣止則人亡，“死生之機(jī)，升降而已”。

“百病生于氣”在病理狀態(tài)下具有病因、發(fā)病及病機(jī)多層面的含義。在病因?qū)W方面，《素問(wèn)·舉痛論》以“九氣”為例從外感、情志、勞倦三方面闡述疾病發(fā)生之因，為后世“三因?qū)W說(shuō)”的提出奠定了基礎(chǔ)。在發(fā)病層面，百病生于氣，此“氣”謂與一身之氣相對(duì)應(yīng)的邪氣而言，疾病發(fā)生與否取決于邪正雙方力量的對(duì)比。正所謂：“正氣足則邪入可拒，正氣虛則邪入相混，凡病皆然也。”(《傷寒論本義·卷之七·少陽(yáng)全篇》)而“百病生于氣“公認(rèn)最為核心的內(nèi)容是認(rèn)為氣的失常是疾病的基本病機(jī)。五臟六腑皆賴氣為之用。氣之為病，包含氣的耗散太過(guò)或者生化不足而導(dǎo)致的氣虛和氣的運(yùn)動(dòng)變化失常造成的氣機(jī)失調(diào)。氣為臟腑形體官竅功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣虛可表現(xiàn)為相關(guān)的功能活動(dòng)的減退或者低下，如《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩?！睔鈾C(jī)失調(diào)指氣的升降出入方向與形式的異常，主要包括升降異常的氣逆，氣陷；出入異常的氣閉，氣脫；氣機(jī)郁滯的氣滯。故有：“氣息得理，即百病不生，若消息失宜，即諸疴競(jìng)起”之說(shuō)以為借鑒。

2　氣與情志病

情志活動(dòng)，屬狹義之神，是全部生命功能基礎(chǔ)上產(chǎn)生的更加高級(jí)的功能活動(dòng)，是氣化作用的表現(xiàn)。氣化生天地萬(wàn)物，人身為氣所充，氣藏寓在人體內(nèi)，構(gòu)成人的精神世界，正如《莊子·人間世》所言：“氣也者，虛而待物者也”，孟子之“我善養(yǎng)吾浩然之氣”，表明氣是受人的意志支配的一種精神狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣能化神養(yǎng)神，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”，《靈樞·小針解》云：“神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，氣絕則神亡?！?/p>

情志活動(dòng)是人的精神意識(shí)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的的變化而做出的應(yīng)激性反應(yīng)，人人皆有，一般不會(huì)致病。但如果強(qiáng)烈、突然或者持久的情志刺激作用于人體，超出人體的承受范圍，則發(fā)為情志病。《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，說(shuō)明情志內(nèi)傷可直接傷及內(nèi)臟，并且不同的情志刺激損傷不同臟腑?！度驑O一病證方論·七氣敘論》說(shuō):“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；……恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無(wú)逾于氣?！苯忉屃藲鈾C(jī)升降失調(diào)乃是情志傷臟的中間環(huán)節(jié)，并且七情致病表現(xiàn)雖然千差萬(wàn)別，但是歸根結(jié)底都是氣的失常所致。情志內(nèi)傷可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，相反，臟腑之氣的虛實(shí)變化，也會(huì)直接影響人的情志活動(dòng)，如《靈樞·本神》: “肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！臍馓搫t悲，實(shí)則笑不休”。除此之外，情志為病，不僅影響氣機(jī)，還可損傷精氣，造成形神俱病，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破·脫肉，毛悴色夭，死于冬?！?/p>

3　氣與抑郁癥

抑郁癥是一類具有復(fù)雜癥狀和體征的情感或心境障礙性疾病，以情感或心境低落、興趣缺失、快感喪失為核心癥狀，伴隨有思維遲緩、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自我評(píng)價(jià)過(guò)低及自殺、自傷等行為，軀體癥狀可見(jiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重明顯減輕、性欲減退、精力缺失及非特異性的頭痛頭暈、肢體麻木、肌肉跳動(dòng)、心慌氣短、惡心嘔吐等[3]。中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有抑郁癥的病名，但據(jù)癥狀可歸于傳統(tǒng)情志病如“郁證””臟躁”“百合病”“癲病”甚至“奔豚”等疾病范疇中,現(xiàn)臨床多以“郁證”論治。抑郁癥病位在腦，涉及五臟，虛實(shí)錯(cuò)雜。

抑郁癥多以情志所傷為病因或誘因而發(fā)病?！稄埵厢t(yī)通》云:“郁證多緣于志慮不伸”,《臨證指南醫(yī)案》曰：“癲由積憂積郁”，《醫(yī)宗金鑒》指出臟躁是“七情所傷……而神躁擾不寧也”，此皆是情志因素為病因直接致病者。而氣機(jī)紊亂是抑郁癥的主要發(fā)病機(jī)制，如《證治匯補(bǔ)·郁證》所言：“郁癥雖多,皆因氣不周流”。此外，尚有素體臟氣虛弱，精神狀體、體力等比較差，遇情志誘因則抑郁難解，較易發(fā)為抑郁癥者，如孫一奎在《赤水玄珠·郁門》說(shuō)：“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急”。

抑郁癥初起以憂思郁怒，氣機(jī)郁滯或臟氣虛衰，因虛致郁的氣郁多見(jiàn)。若氣郁日久，易化熱化火，發(fā)為火郁。氣為血之帥，氣行則血行，氣郁日久，由氣及血，發(fā)為血郁。氣郁不宣，氣化受阻，水濕潴留，發(fā)為濕郁。氣機(jī)阻滯，水濕凝聚，發(fā)為痰郁。脾失健運(yùn)，食積不消，發(fā)為食郁。臨床上六郁可錯(cuò)雜為病，氣郁可致諸郁的產(chǎn)生，諸郁又可影響五臟氣機(jī)發(fā)為氣郁，從而形成抑郁癥錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀、體征。但歸根究底，氣郁為諸郁之先導(dǎo)，氣機(jī)失調(diào)貫穿了抑郁癥發(fā)病的始終。

4　氣在抑郁癥五臟發(fā)病中的作用

4.1　心

心藏神，為神明之府，既包含主宰一身上下，統(tǒng)率臟腑內(nèi)外的廣義之神，也包含調(diào)控精神意識(shí)思維活動(dòng)的狹義之神。心為產(chǎn)生精神活動(dòng)的場(chǎng)所，雖然怒、喜、思、悲、恐五志分屬于五臟，但卻總屬于心。如張景岳所說(shuō)：“情志之傷， 雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！睔鉃椤吧裰浮?，氣能化神養(yǎng)神，心氣不足可致心主神明功能異常，出現(xiàn)精神、情志、意識(shí)思維及語(yǔ)言等方面的功能不足，如《諸病源候論·臟腑病》云：“心氣不足，……驚悸恍惚，……善憂悲”，《諸病源候論·臟腑病》云：“心氣不足，其病苦驚悸，汗出，心中煩悶，短氣，喜怒悲憂，悉不自知?！鄙票卓蕖⑶榫w低落是抑郁癥患者最常見(jiàn)的癥狀，是心氣不足所致，其他另有多畏善恐，言語(yǔ)無(wú)序，精神萎靡，思維遲鈍，白日困倦并見(jiàn)夜晚難以入睡，多夢(mèng)易驚，心悸，神疲乏力等癥狀。其次，心主血脈，血液在脈管中正常的運(yùn)行是以心氣充盛為基礎(chǔ)的。若心氣不足，則會(huì)出現(xiàn)血流不暢導(dǎo)致氣滯血瘀，出現(xiàn)面色無(wú)華或暗滯，胸部憋悶刺痛，心悸怔忡等軀體性癥狀。因而《赤水玄珠·郁證門》將心在抑郁癥發(fā)病中的表現(xiàn)概括為：“心郁者，神氣昏昧，心胸微悶，主事健忘?！?/p>

4.2　肝

肝為剛臟，主升主動(dòng)，在五行屬木，通于春氣，主一身之生機(jī)，是人體氣化之始。肝主疏泄，首要調(diào)暢氣機(jī)，肝氣舒則通而不滯，肝氣泄則散而不郁。肝的疏泄亦可調(diào)暢情志之變化，若肝臟生理功能正常，則情緒穩(wěn)定而不低沉(太息，沉悶欲哭)，不亢奮(易怒，躁動(dòng)不安)，性格隨和而不孤僻，睡眠安穩(wěn)而不驚駭多夢(mèng)[4]。若情志不舒導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，可出現(xiàn)精神抑郁，悶悶不樂(lè)，多疑善慮，胸悶不舒，喜嘆息，胸脅、乳房等肝經(jīng)循行部位疼痛等。肝臟的疏泄功能是脾胃消化水谷的重要條件，如《血證論》所言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。若氣機(jī)郁滯影響脾胃的運(yùn)化功能，可見(jiàn)食欲不振、皖悶不舒等癥。肝主疏泄可調(diào)節(jié)氣血津液的流通，氣機(jī)郁滯，可發(fā)為氣郁，氣郁日久，可變生血、濕、痰、瘀、火諸郁交雜之證。

肝氣虛也是抑郁癥發(fā)病的重要因素?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肝……虛則目眖眖所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，善恐，如人將捕之?！备螝鉃槿梭w升生之氣，肝氣虛則生機(jī)不振，極易出現(xiàn)恐懼、害怕，精神抑郁，意志消沉。肝主筋，為“罷極之本”，肝氣虛則運(yùn)動(dòng)遲緩，疲乏。肝經(jīng)環(huán)繞陰器，肝氣虛則性欲減退。膽主謀慮，肝主決斷，如膽氣不足，?？梢猿霈F(xiàn)決斷能力下降，猶豫不決，自我認(rèn)知異常等，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺這樣極端的想法。

4.3　脾

脾主運(yùn)化，與胃同居中焦，為氣血生化之源，后天之本。脾氣健運(yùn)，則脾可運(yùn)化水谷精微和津液至全身各臟腑形體官竅，五臟和腦神得養(yǎng)，精神情志功能正常。脾氣不足，清陽(yáng)之氣不升，腦神失養(yǎng)，可見(jiàn)心境低落，精力減退，興趣喪失，無(wú)愉快感；無(wú)法溫陽(yáng)頭部、肌表、四肢，可見(jiàn)眩暈，耳鳴，視物不清，肢體萎軟無(wú)力，肌肉消瘦，食少便溏等。脾主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，脾氣虛則無(wú)力散精布津，痰飲水濕內(nèi)生，脾為濕困，可見(jiàn)頭身困重，肢體浮腫，泛惡欲吐，口味異常，納呆便溏等癥。另脾氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生，可導(dǎo)致發(fā)熱，如《脾胃論》所說(shuō):“凡忿怒、悲思、恐懼皆能損傷元?dú)?，夫陰火之熾盛，由心生凝滯、七情不安故也。?/p>

脾在志為思。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)病與七情中思的關(guān)系最為密切，因抑郁癥主要是過(guò)度思慮導(dǎo)致情緒郁悶,心境低落[5]?！度驑O一病證方論》云：“思傷脾，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰，故曰思則氣結(jié)?！边^(guò)度思慮，氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)情緒低落，郁郁寡歡，表情呆滯，遇事想不通，安靜無(wú)語(yǔ)；脾運(yùn)化功能失常，可見(jiàn)飲食無(wú)味，不思飲食，腹脹，疲乏無(wú)力等癥狀。《三因極一病證方論》又云：“思則兼心之所為也……言心未必是思,言思必是心”，說(shuō)明思雖發(fā)于脾卻成于心，且心為脾之母，生理上相互聯(lián)系，病例上互相影響，故心脾皆可病于思，發(fā)為心脾兩虛證，出現(xiàn)多思善疑，心悸，眩暈，失眠健忘，多夢(mèng)，腹脹，納差便溏等癥狀。

4.4　肺

抑郁癥病人多見(jiàn)情緒低落，悲憂易哭，而悲和憂皆為肺志，因而抑郁癥與肺臟關(guān)系密切。悲、憂皆由肺氣所化，正常情況下，可以防止心喜及肝怒太過(guò)，保持人心情平穩(wěn)。但過(guò)度的悲傷或者憂愁，則可損傷肺之精氣，《素問(wèn)·舉痛論》有云：“悲則氣消”，出現(xiàn)肺氣不足的情況?！肚Ы鹨健分杏涊d：“肺氣不足，惕然自驚，或哭或歌或怒?！迸R床多表現(xiàn)為精神恍惚，多疑易驚，悲憂易哭，喜怒無(wú)常等。

抑郁癥多責(zé)于氣之失常，而肺主氣，以宣發(fā)和肅降為主要形式，調(diào)控一身之氣的生成和運(yùn)行。《辨證奇聞·痹癥門》曾說(shuō)：“肺……統(tǒng)轄一身之氣，無(wú)經(jīng)不達(dá)，無(wú)臟不傳……肺乃氣之主也?！薄独硖撛b》有云：“肺氣一病，百病蜂起”。肺主氣的功能異常，既可影響宗氣乃至全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的形成，出現(xiàn)聲低氣怯，少氣不足以息，動(dòng)則氣喘等氣虛癥候；又可影響一身之氣的升降出入。若肺氣郁閉，失于宣暢，可見(jiàn)胸脅脹悶，善太息。肺氣不降，則一身之氣皆郁，腦神不暢，可出現(xiàn)抑郁病變?！端貑?wèn)·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右”，肝肺升降協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和。肺氣閉郁，則肝氣不舒，亦可導(dǎo)致郁證的發(fā)生。肺氣之宣發(fā)肅降運(yùn)與脾氣之升清相應(yīng)，脾氣運(yùn)化的水谷精微賴于肺的宣降才能敷布全身，若精微不能上奉于腦，則頭目之清竅失養(yǎng)，腦不主神。肺通調(diào)水道，有賴于肺氣的宣發(fā)肅降。若肺氣的宣降失職，可見(jiàn)體內(nèi)水液停聚為痰為飲，痰氣交結(jié)，擾及腦神而發(fā)病。

4.5　腎

腎為“先天之本”。目前臨床上病位在腎的抑郁癥多責(zé)之腎精虧虛[6]，但腎氣為腎生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是元?dú)獾闹饕M成部分，在抑郁癥發(fā)病中也占有舉足輕重的地位。其中，以腎氣虛損之病變居多?！吨嗅t(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊(cè)》曰:“腎氣盛則精神健旺,筋骨強(qiáng)勁,動(dòng)作敏捷。”腎氣充盛則精力旺盛，思維敏捷，意志堅(jiān)定，動(dòng)作迅速。腎藏精，精生髓通于腦，腎氣虛則不能載精上行，髓海空虛，腦失所養(yǎng)，可出現(xiàn)眩暈，精力減退，注意力不集中，記憶力下降等?！吨T病源候論·腎病候》曰：“腎氣虛則夢(mèng)見(jiàn)舟船溺人，得其夢(mèng)伏水中，若有所怖”，說(shuō)明腎氣虛可導(dǎo)致失眠多夢(mèng)?！吨T病源候論·腎病候》云：“腎氣不足……腰背冷……耳鳴若聾?！蹦I開(kāi)竅于耳，腎氣虛則精不能上榮于耳竅，可見(jiàn)耳鳴甚至耳聾。腰為腎之府，腎氣虧虛，腰府失養(yǎng)，可見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力，綿綿不絕，喜揉喜按，臥則減輕等癥。

5　結(jié)語(yǔ)

氣為人身之本。五臟在抑郁癥發(fā)病中可出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆等病變，氣機(jī)失調(diào)為抑郁癥的基本病機(jī)。但必須指出的是，氣的失常只是抑郁癥發(fā)病機(jī)制之一，診療中可多種辨證方法相結(jié)合，更有良效。