林秋毅 黃忠城 萬(wàn)良 禤德齊

（欽州市第一人民醫(yī)院不孕不育門診 廣西 欽州 535000）

無(wú)精子癥導(dǎo)致男性不育的主要因素之一，系指射出精液中無(wú)精子存在現(xiàn)象，臨床認(rèn)為連續(xù)顯微鏡檢查3次以上未見(jiàn)精子便可診斷為無(wú)精子癥[1]。隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，無(wú)精子癥患者通過(guò)微創(chuàng)附睪或睪丸穿刺取精術(shù)獲得精子后亦可使不育群體獲取妊娠獲益[2]?，F(xiàn)將我院無(wú)精子癥患者微創(chuàng)附睪或睪丸穿刺取精術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)分享如下，旨在為該類患者的臨床治療及護(hù)理配合提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2012年12月—2016年8月收治的67例無(wú)精子癥患者納入研究范圍，并按分層隨機(jī)法分為觀察組（n=33）與對(duì)照組（n=34），所納入患者均符合無(wú)精子癥[3]診斷要求，且為已婚，并知情同一研究?jī)?nèi)容。觀察組患者年齡為24～40歲，平均年齡為（31.27±6.38）歲，平均不孕年限為（4.01±1.97）年，合并小學(xué)及以下文化層次6例，初高中文化層次20例，大學(xué)及以上文化層次7例；對(duì)照組患者年齡為25～42歲，平均年齡為（31.40±6.67）歲，合并小學(xué)及以下文化層次6例，初高中文化層次18例，大學(xué)及以上文化層次10例，平均不孕年限為（3.97±2.01）年，兩組患者在年齡均值、不孕年限、文化程度等基線資料對(duì)比其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 微創(chuàng)附睪或睪丸穿刺取精術(shù)：所有患者均選取體積相對(duì)較大的一側(cè)睪丸先行精索阻滯性局麻（1%利多卡因），采用注射器（5ml）術(shù)中先抽取0.3～0.5ml培養(yǎng)液，術(shù)者先以單手固定睪體及附睪，并用食指與拇指將附睪頭部（應(yīng)先將附睪頭部置于陰囊皮下）置于其中間并固定；再用另一只手穿刺附睪頭，操作員中嚴(yán)密關(guān)注注射器（5ml）有無(wú)損傷陰囊皮膚血管，盡可能避免損傷陰囊皮膚血管，邊退針邊抽吸直至出現(xiàn)淡黃色或乳白色附睪液體，將附睪液體進(jìn)行顯微鏡檢后觀察有無(wú)精子，若未見(jiàn)精子則按同一操作于對(duì)側(cè)附睪進(jìn)行穿刺；若兩側(cè)附睪穿刺均未見(jiàn)精子或精子數(shù)量不佳，則開(kāi)展睪丸取精術(shù)，固定睪丸后于穿刺點(diǎn)進(jìn)行局麻操作，術(shù)者單手固定睪丸后分別于睪丸橫軸、縱軸及睪體飽滿處采用5ml注射器穿刺，并采用顯微鏡尋找抽吸組織中的精子。

護(hù)理配合方式：（1）心理護(hù)理：患者入院先綜合病史、婚姻狀態(tài)、家庭背景及患者對(duì)手術(shù)的疑問(wèn)、顧慮等資料進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)患者當(dāng)前心理狀態(tài)給予針對(duì)性疏導(dǎo)，同時(shí)講解手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)安全性，在對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)行告知時(shí)一并進(jìn)行預(yù)防措施宣教并承諾隱私保密；（2）術(shù)前：術(shù)前行常規(guī)檢查術(shù)，包括染色體檢查、睪丸功能等一一告知患者檢查的目的，耐心詳細(xì)講解檢查結(jié)果代表的意義，使其對(duì)病情了解更全面，也利于后期工作開(kāi)展；（3）術(shù)中：①術(shù)中現(xiàn)協(xié)助術(shù)者備好精子洗滌液及培養(yǎng)皿，將顯微儀器調(diào)整至合適角度，對(duì)術(shù)中出血量、尿量等進(jìn)行觀察，注意手術(shù)室溫度，若手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)還應(yīng)對(duì)患者給予適當(dāng)肢體按摩；②在術(shù)者指導(dǎo)下協(xié)助其對(duì)睪丸進(jìn)行固定，尤其是附睪穿刺時(shí)，因協(xié)助其提起并固定睪丸，對(duì)減少穿刺疼痛有積極作用，行睪丸穿刺時(shí)將睪丸皮膚拉緊并固定亦有異曲同工之效；③適當(dāng)鼓勵(lì)、安慰患者，尤其附睪穿刺未見(jiàn)精子時(shí)，盡可能與緩解交談，采用分散注意力方式減輕其疼痛感；（4）術(shù)后：①給予常規(guī)健康宣教及護(hù)理干預(yù)，包括臥床休息、止痛及維持生殖器清潔，遵照醫(yī)囑告知患者術(shù)后禁止性生活時(shí)間（2周）；②對(duì)微創(chuàng)附睪或睪丸穿刺取精術(shù)中取得精子的患者可給予冷凍精子建議，并對(duì)后期治療相關(guān)情況給予詳盡告知；部分微創(chuàng)附睪或睪丸穿刺取精術(shù)中未見(jiàn)精子患者給予一定鼓勵(lì)及安慰，若經(jīng)性激素檢查確認(rèn)正?；颊呖商嵝哑?個(gè)月后復(fù)查。

1.2.2 對(duì)照組 參照觀察組手術(shù)方式并按臨床護(hù)理路徑給予護(hù)理配合，包括術(shù)前指導(dǎo)常規(guī)檢查、術(shù)后醫(yī)囑等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)中疼痛、出血及術(shù)后血腫發(fā)生比例，并采用國(guó)際勃起功能評(píng)分5（IIEF-5）[4]評(píng)價(jià)穿刺護(hù)理干預(yù)前后勃起功能障礙等級(jí)及總發(fā)生率〔ED總發(fā)生率=（輕度+重度）/總病例數(shù)×100%〕，同時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]及抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]對(duì)患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般穿刺護(hù)理干預(yù)情況對(duì)比

兩組患者中，成功取精比例對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)中疼痛程度略小于對(duì)照組，術(shù)中出血及術(shù)后血腫比例亦少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 兩組患者一般手術(shù)情況對(duì)比〔±s，（n，%）〕

表1 兩組患者一般手術(shù)情況對(duì)比〔±s，（n，%）〕

注：與對(duì)照組比較，▽P＜0.05。

組別 成功取精 術(shù)中疼痛 術(shù)中出血 術(shù)后血腫對(duì)照組 28（82.35） 4.01±0.87 20（58.82） 17（50.00）觀察組 27（81.81） 2.93±0.45▽ 11（33.33）▽ 8（24.24）▽

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的ED程度及發(fā)生率對(duì)比

穿刺護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ED程度分級(jí)及總發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）；穿刺護(hù)理后，對(duì)照組無(wú)明顯改善及惡化，總發(fā)生率亦未見(jiàn)顯著變化，但觀察組患者ED癥狀顯著改善，ED發(fā)生率亦顯著降低，其改善程度優(yōu)于對(duì)照組，總發(fā)生率亦較對(duì)照組少，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的ED程度及發(fā)生率對(duì)比[n，%]

2.3 兩組患者穿刺護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化情況對(duì)比

穿刺護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS及SDS評(píng)分對(duì)比差異；干預(yù)后，均有下降，但觀察組各評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者穿刺護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者穿刺護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化情況對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，▽P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較，▼P＜0.05。

組別 時(shí)間 SAS（分） SDS（分）對(duì)照組（n=34） 干預(yù)前 44.19±6.51 48.64±5.47干預(yù)后 43.29±4.66▽ 47.01±3.92▽觀察組（n=33） 干預(yù)前 44.37±5.60 49.22±5.60干預(yù)后 40.03±3.89▽▼ 41.88±4.23▽▼

3.討論

據(jù)不孕癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%～15%的已婚夫婦患有不孕癥，其中因男性不育導(dǎo)致不孕的比例高達(dá)30%～50%，而無(wú)精子癥則是男性不育的主要原因之一[6]。早期針對(duì)本病以切開(kāi)取精術(shù)為主，但創(chuàng)傷大、易并發(fā)癥各類并發(fā)癥，甚至可影響男性正常性功能，而微創(chuàng)附睪或睪丸取精術(shù)[7]則規(guī)避了上述缺陷，不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，還具可重復(fù)性優(yōu)勢(shì)，可多次行不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行取精操作，自應(yīng)用以來(lái)其臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可。但在臨床實(shí)踐中亦面臨各種問(wèn)題，如精子質(zhì)量于射出精子之間的差異，包括成熟度、畸形率、染色體差異等，術(shù)中甚至可能出現(xiàn)出血、感染及取精失敗等現(xiàn)象，造成患者對(duì)手術(shù)存在一定顧慮、擔(dān)憂，甚至擔(dān)心是否會(huì)影響正常性功能等，這也在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。為進(jìn)一步完善微創(chuàng)附睪過(guò)睪丸取精術(shù)的臨床應(yīng)用，我們打破常規(guī)臨床護(hù)理路徑，將護(hù)理工作與手術(shù)緊密結(jié)合，并進(jìn)行對(duì)照研究。研究顯示，干預(yù)后兩組患者成功取精率雖顯著無(wú)差異，但觀察組患者術(shù)中疼痛程度略小于對(duì)照組，術(shù)中出血及術(shù)后血腫比例亦少于對(duì)照組；同時(shí)，觀察組SAS及SDS評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組患者ED癥狀顯著改善，ED發(fā)生率亦顯著降低，其改善程度優(yōu)于對(duì)照組，總發(fā)生率亦較對(duì)照組少，上述對(duì)比差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無(wú)精子患者微創(chuàng)附睪或睪丸取精術(shù)的護(hù)理配合于改善患者術(shù)中疼痛、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、負(fù)性心理及ED程度皆具一定積極作用[8]。

綜上所述：無(wú)精子癥患者行微創(chuàng)附睪或睪丸取精術(shù)時(shí)將術(shù)式與護(hù)理配合結(jié)合，可通過(guò)心理、生理等多重干預(yù)改善無(wú)精子癥患者術(shù)中疼痛及血腫、出血等不良并發(fā)癥，并改善其負(fù)性心理狀態(tài)，對(duì)ED程度亦有一定緩解作用。

[1]車與睿,陳斌,王益鑫,等.500例無(wú)精子癥診治的回顧性分析[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2015,34(4):290-292.

[2]陳向鋒,平萍,黃燕平,等.輔助生殖中手術(shù)獲取精子的方法及其應(yīng)用[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2015,7(1):8-10.

[3]羅麗蘭.不孕與不育[M].人民衛(wèi)生出版社,1998:166-167.

[4]Vroege J.The sexual health inventory for men (IIEF-5)(letter)[J]. International Journal of Impotence Research,2000,11(3):297-298.

[5]Merz W A,Ballmer U.Demographic factors influencing psychiatric rating scales (Zung SDS and SAS)[J].Pharmacopsyc hiatry,1984,17(2):50.

[6]歐陽(yáng)斌,趙玉,耿強(qiáng),等.《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)男性不育癥診療指南(2013年版)》解讀[J].生殖與避孕,2015,35(1):9-14.

[7]鄧?yán)钗?羅開(kāi)玲,鄧志華,等.經(jīng)皮附睪穿刺取精術(shù)聯(lián)合睪丸穿刺取精術(shù)在評(píng)估睪丸生精功能中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué),2017,39(3):299-301.

[8]胡玉蓮,吳正沐,呂海霞,等.心理護(hù)理干預(yù)在預(yù)防突發(fā)性取精困難中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理,2014,14(1):38-40.