陳清 李玉錦

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院高血壓病科 廣西 玉林 537000）

我國(guó)目前高血壓患者約有2億，其中5%～30%為難治性高血壓，血壓長(zhǎng)期不能得到有效控制必將增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，所以有關(guān)難治性高血壓的問題近年來越來越受到各方面的關(guān)注[1]。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》，在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%～20%[2]。本科室從2011年3月至2013年10月對(duì)難治性高血壓住院患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，取得很好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年3月至2013年10月在本院高血壓病門診和病房診治的頑固性高血壓患者共45例，其中男19例，女26例，年齡50～72歲，平均年齡61歲。以門診診治的30例為對(duì)照組，住院診治的37例為干預(yù)組，其中有22例由對(duì)照組在門診治療三個(gè)月無效后轉(zhuǎn)為住院。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、病程、受教育程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。頑固性高血壓的診斷根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組醫(yī)生開藥后只對(duì)其服藥及自我測(cè)血壓一個(gè)告知，囑服藥一周來隨診。干預(yù)組在服藥的基礎(chǔ)上，從第一天至出院結(jié)合患者的性格特征、生活習(xí)慣等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 心理干預(yù) 高血壓目前認(rèn)為是屬于心身疾病的范疇。高血壓患者的性格特征上具有爭(zhēng)強(qiáng)好勝，容易激動(dòng)和煩惱等特點(diǎn)，容易造成緊張、焦慮，長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致大腦皮層興奮，抑制過程紊亂，大腦對(duì)血管調(diào)節(jié)失常引起動(dòng)脈緊張度增高，從而使血壓升高[3]。向患者耐心解釋情緒緊張，壓力過大，容易發(fā)脾氣都會(huì)引起血壓升高。指導(dǎo)病人保持心態(tài)平衡，減輕精神壓力遇事勿激動(dòng)，一切順其自然。對(duì)于心理壓力大的患者，與患者溝通做到心態(tài)要平衡，不能情緒激動(dòng)，可以聽柔軟的音樂，使心情舒暢，有利于血壓平穩(wěn)。

1.3.2 行為干預(yù) 告知患者應(yīng)早睡早起，每天保持7～8小時(shí)睡眠，早上醒時(shí)勿即刻起床，分三步曲，醒時(shí)在床上躺30秒、站立30秒，才開始走動(dòng)，以免引起體位性低血壓。徹底戒掉吸煙、酗酒習(xí)慣，因?yàn)槲鼰煏?huì)產(chǎn)生高血壓的并發(fā)癥。飲酒要限量，如果長(zhǎng)期大量喝酒，會(huì)引起動(dòng)脈硬化和加重高血壓。尼古丁能使心跳增快，血管收縮、使血壓增高、同時(shí)乙醇攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性關(guān)系，飲酒能增加降壓藥物的抗藥性。煙酒對(duì)心血管會(huì)有危害，所以必須積極戒煙，酒量控制在2兩以下。

1.3.3 飲食指導(dǎo) 鹽攝入過高，會(huì)增加醛固酮的分泌，而醛固酮增加是動(dòng)脈順應(yīng)性降低的一個(gè)因素，繼而引起血壓波動(dòng)，所以限制鹽的攝入量，是高血壓防治十分重要措施[4]：每天食鹽不能超6g（相當(dāng)于一個(gè)啤酒瓶蓋的鹽）不要吃臘味及腌菜等含鹽高的食物，也不要吃加鹽制作的洋芋片及干果等食物，加工的食品應(yīng)少吃。實(shí)施限鹽干預(yù)可以循序漸進(jìn)，因?yàn)橥蝗幌摞}對(duì)某些人不適。還有含量高的食物少吃，避免攝入含糖高的食物。鉀可以對(duì)抗鈉所引起的升壓和血管損傷的作用，所以應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀：食物補(bǔ)鉀主要有瘦肉、魚，還有小白菜、黃瓜、西紅柿等蔬菜，水果有香蕉、葡萄干等，保持適量的蛋白質(zhì)對(duì)高血壓病人有好處。

1.3.4 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 每天堅(jiān)持晚飯后走路40～50分鐘，不宜做大幅度的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及激烈運(yùn)動(dòng)，避免大量血液注入頭部，引起腦部充血及缺氧。

1.3.5 指導(dǎo)自測(cè)血壓 使用電子血壓計(jì)，每天早中晚監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)2次，相隔1分鐘并準(zhǔn)確記錄。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)可坐起，躺下休息5分鐘開始測(cè)血壓，測(cè)血壓時(shí)將上臂與心臟同一水平。測(cè)血壓時(shí)注意事項(xiàng)：早上測(cè)壓時(shí)應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素，盡可能在早飯前，服用降壓藥物之前測(cè)量，采取坐位，排空膀胱，晚上測(cè)壓時(shí)盡可能排除導(dǎo)致血壓升高因素，盡量測(cè)量在晚飯后，洗浴后、服藥后的就枕前測(cè)血壓[5]。

1.3.6 用藥干預(yù) 聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥是治療頑固性高血壓方案，最少包括一種利尿劑。一般用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，治療組有15例在聯(lián)合用了四種降壓藥，三天血壓降不下來，更換了3種降壓藥+氫氯噻嗪，在15例中有5例還出現(xiàn)了面部潮紅，7例出現(xiàn)雙下肢裸部輕度浮腫，5例有咳嗽。出現(xiàn)反應(yīng)后經(jīng)及時(shí)解釋，經(jīng)過健康教育讓病人能堅(jiān)持服藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組臨床療效比較，見表1。其中，有效為血壓降至正?；虮戎委熐敖?～10mmHg；無效為血壓治療前與治療后波動(dòng)無變化。

表1 兩組臨床療效比較

3.討論

頑固性高血壓病是一種有多種因素影響的疾病，如長(zhǎng)期治療不當(dāng)，不能控制會(huì)引起多種增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。由于需長(zhǎng)欺服藥，很多病人缺乏知識(shí)，沒認(rèn)識(shí)堅(jiān)持治療的重要性，中斷停藥，存在不在乎的態(tài)度，而且不認(rèn)識(shí)體重，生活方式、運(yùn)動(dòng)方式，情緒對(duì)調(diào)節(jié)血壓的影響。在本研究中，我們通過認(rèn)知干預(yù)使住院患者加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，在服藥同時(shí)，輔以運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，觀察用藥的反應(yīng)，給予飲食、心理上的干預(yù)，使其改變不良生活方式，提醒和幫助患者自覺遵醫(yī)囑，懂得自測(cè)血壓等，療效較單純藥物治療顯著，血壓控制率明顯提高。因此，對(duì)于頑固性高血壓的治療，除要予合理的治療方案外，還必須給予持續(xù)的認(rèn)知干預(yù)，讓患者認(rèn)識(shí)到如何配合治療，用藥的方案及藥物不良反應(yīng)觀察，提高疾病相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)確測(cè)量血壓，合理飲食，限鹽、控制體重、控?zé)煛⑾蘧?、改善不良生活方式，使血壓得到平穩(wěn)控制，從而減少心、腦、腎等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

[1]梁峰，胡大一，吳明營(yíng).頑固性高血壓治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華高血壓雜志，2010，(07):631-633.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

[3]王麗君.兩種藥物聯(lián)合治療頑固性高血壓的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(20):31-32.

[4]孫華民，顏士龍.頑固性高血壓原因分析及治療對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2008，48(10):56-57.

[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40(9):69-72.