聶晶晶

（南京市口腔醫(yī)院 南京大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科 江蘇 南京 210001）

上頜第一恒磨牙近頰根二根管的高發(fā)生率已得到臨床研究證實(shí)，約為52.3%～90%[1]，但近中頰根三根管的發(fā)生鮮有報(bào)道。以往研究表明，中國(guó)人上頜磨牙近中頰根第三根管(third mesiobuccal canal，MB3)的發(fā)生率約為2%～7.5%[2，3]。本文現(xiàn)將1例上頜第一恒磨牙近頰根三根管的病例進(jìn)行報(bào)道。

1.臨床資料

患者，男，32歲。因“右上后牙咬合不適2月”來(lái)我院就診?，F(xiàn)病史：患者于1年前因右上后牙自發(fā)痛于外院行右上第一磨牙根管治療，治療后疼痛緩解，2月前右上后牙咬合不適。既往體健，否認(rèn)過(guò)敏史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾病。?？茩z查：16MO樹脂修復(fù)體未見明顯異常，叩痛（±），不松動(dòng)，牙齦未見明顯異常，牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。右上頜其余牙未見異常。X線片示：P、DB、MB根充影像，P、DB根尖周未見明顯異常，MB根充影像顯示不居根管中央，偏于牙根遠(yuǎn)中側(cè)，且根尖周膜增寬不清晰(圖1)。診斷：16慢性根尖周炎，不完善根管治療后（遺漏根管）。

圖1 根管再治療前X線片

治療過(guò)程：根管再治療，尋找遺漏根管。16橡皮障術(shù)野隔離，去除充填體，顯微鏡下，使用小球鉆，于MB與P連線上、距MB約1㎜處去除MB2根管口部位牙本質(zhì)領(lǐng)，發(fā)現(xiàn)MB2根管口，使用超聲銼去除根管口鈣化物。5.25%NaClO蕩洗，EDTA輔助下疏通根管。測(cè)定工作長(zhǎng)度，鎳鈦器械根管預(yù)備。MB2根管插診斷絲拍X線片，再次發(fā)現(xiàn)診斷絲仍不居于根管中央，近中側(cè)可見完整根尖影像，可疑有MB3根管存在（圖2）。

圖2 MB2拍診斷絲

為明確MB3根管的存在，在MB2根管行熱牙膠根管充填后，加拍16 CBCT。CBCT示：MB2根管充填到位，近頰根橫截面及頰舌向剖面可見確有MB3根管存在，位于MB2根管的舌側(cè)（圖3）。再次磨去距MB2根管口約舌向1㎜、MB與P連線近中0.5㎜處的少量牙本質(zhì)領(lǐng)，使用超聲銼去除鈣化物，發(fā)現(xiàn)MB3根管口。5.25%NaClO蕩洗，EDTA輔助下疏通根管后，測(cè)定工作長(zhǎng)度，鎳鈦器械根管預(yù)備，熱牙膠根管充填。X線片示：MB2、MB3根充影像恰填（圖4）。復(fù)合樹脂修復(fù)牙冠缺損。

圖3 MB2根充后拍CBCT

圖4 MB2、MB3根充后即刻

15個(gè)月后復(fù)查：患牙上次治療后無(wú)不適。16MO樹脂修復(fù)體未見明顯異常（圖5），叩痛（-），不松動(dòng)，牙齦未見明顯異常。X線片示：P，DB，MB，MB2，MB3根充影像無(wú)異常。P、DB根尖周未見異常，近中頰根根尖周膜恢復(fù)正常（圖6）。囑全冠修復(fù)。

圖5 15個(gè)月后復(fù)查 口內(nèi)彩照

圖6 15個(gè)月后復(fù)查X線片

2.討論

對(duì)上頜磨牙近中頰根遺漏根管進(jìn)行診斷時(shí)，首先應(yīng)熟悉根管解剖，了解上頜磨牙近中頰根多根管好發(fā)部位。有研究表明，MB2發(fā)生部位常為：MB舌側(cè)2mm以內(nèi)及MB與P連線近中1mm以內(nèi)[1]。本病例中，尋找到MB2根管口位于MB與P連線上，距MB約1㎜；MB3根管口位于MB與P連線近中0.5㎜，距MB2約1㎜。同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解讀X線片，尤其是多角度拍X線片后的解讀。本病例首診時(shí)并未發(fā)現(xiàn)近中頰根多根管的存在。復(fù)查時(shí)，通過(guò)X線片解讀及術(shù)中探查尋找到MB2，并插診斷絲拍X線片后，發(fā)現(xiàn)MB與MB2根管影像并不位于整個(gè)近中頰根影像的中央位置，因此高度懷疑近中頰根多根管的發(fā)生。所以仔細(xì)解讀X線片，觀察根充影像與牙根影像的關(guān)系，對(duì)于尋找額外根管有重要意義。利用新的影像學(xué)技術(shù)，如CBCT技術(shù)可對(duì)根管系統(tǒng)的解剖有進(jìn)一步的了解。本病例中，在將MB與MB2根管充填后，偏移投照未能觀察到多根管影像。拍攝CBCT后，可觀察到MB與MB2根管根充影像，以及MB3根管空虛影像。由此可見，CBCT對(duì)于臨床遺漏根管具有診斷意義。同時(shí)，根管顯微鏡可以提高M(jìn)B2 的發(fā)現(xiàn)率及疏通率[4]。

本病例在明確診斷后定位、尋找近中頰根多根管的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)MB2及MB3的根管口有鈣化物覆蓋。將MB2及MB3根管口上1～3mm牙本質(zhì)磨除，并使用超聲銼去除鈣化物后即可發(fā)現(xiàn)根管口[5]。提示髓腔初預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)的掌握對(duì)定位根管口的重要性。

[1]張成飛，丁瑞宇，尹興.上頜磨牙近中頰根第二根管的定位與擴(kuò)通.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，38（2）：86-88.

[2]黃政，黃定明，譚紅.上頜第一恒磨牙80 顆牙體解剖的離體研究.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2004，20( 6)：772-774.

[3]王唯唯，楊文軍，王丁元.成人上頜第一磨牙根長(zhǎng)、根管數(shù)目及形狀研究.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23( 4)：558-560.

[4]梁睿貞，吳友農(nóng)，胡明.牙科手術(shù)顯微鏡用于探查上頜第一恒磨牙近頰根第二根管口的診斷性試驗(yàn).華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（2）：125-128.

[5]Ibarrola JL，Knowles KI，Ludlow MO，et al.Factors affecting the negot iability of second mesiobuccal canals in maxillary molars.J Endod，1997，23:236-238.