李青霞 牛少雄

（1甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 甘肅 蘭州 730050）（2甘肅省中醫(yī)院普外一科 甘肅 蘭州 730050）

危重病患者中毒性腸麻痹發(fā)生率高，常導(dǎo)致胃腸功能下降，進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時可影響患者的預(yù)后[1]。大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀、除濕退黃、清除胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的功效，在臨床應(yīng)用較廣泛。本研究采用大黃不同給藥途徑（鼻飼給藥、保留灌腸給藥），探索兩種方法對中毒性腸麻痹患者預(yù)后的影響及大黃清除機(jī)體炎癥介質(zhì)的臨床觀察。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2015年10月—2017年5月入住甘肅省中醫(yī)院ICU的47例患者，均患有中毒性腸麻痹。原發(fā)病主要有：多發(fā)傷、各類休克、肺部感染、嚴(yán)重軟組織感染、腹腔感染、重癥胰腺炎、中毒等疾病。中毒性腸麻痹診斷：膿毒癥患者腸鳴音消失并伴有明顯腹脹，不能耐受胃腸營養(yǎng)，排除麻醉、低鉀、機(jī)械等因素所致的腸麻痹[2]。47例患者中男26例，女21例；年齡26～71歲，平均44±3.48歲。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)13～20分。隨機(jī)分成2組：（1）鼻飼組：25例患者經(jīng)鼻飼給藥，大黃劑量25mg/kg，溶于生理鹽水30ml，q8h(大黃為精黃片，上海雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每克精黃片相當(dāng)于生藥大黃4g，溶于生理鹽水后pH值接近中性。（2）保留灌腸組：22例患者經(jīng)保留灌腸給藥，大黃劑量為50mg/kg，溶于100ml溫生理鹽水保留灌腸，q12h。分別觀察兩組患者給藥后24、48和72小時中毒性腸麻痹的緩解率及對血清TNF-α、IL-6濃度的影響。

1.2 大黃臨床療效判斷

治療中毒性腸麻痹的療效判斷以腸鳴音和胃腸道對胃腸營養(yǎng)的耐受程度為依據(jù)。良好：腸鳴音活躍、排便且能耐受2090kJ以上要素飲食；有效：由腸麻痹轉(zhuǎn)為中等強(qiáng)度腸鳴音(＞4次/min)；無效：用藥24小時后無腸鳴音恢復(fù)或微弱腸鳴音(＜3次/min)[3]。

1.3 檢測方法

1.3.1 血清TNF-α、IL-6測定 TNF-α測定試劑盒由北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司提供，IL-6測定試劑盒上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供，測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，操作按說明書，兩組患者血清標(biāo)本均在大黃治療前及治療后24、48和72小時采集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較用配對t檢驗，多組間比較用方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗；P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、原發(fā)疾病、性別、APACHEⅡ評分均無顯著差異(P＞0.05)，其它治療手段相似(如病因治療、敏感抗生素的應(yīng)用、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持等)。

2.2 兩組對中毒性腸麻痹的治療作用

大黃鼻飼組治療24、48小時后中毒性腸麻痹緩解率高于保留灌腸組；兩組在大黃給藥治療72小時后中毒性腸麻痹緩解率無明顯差異。見表1。

2.3 兩組患者血清內(nèi)TNFα、IL-6濃度的變化

大黃給藥24、48和72小時后鼻飼組TNF-α、IL-6濃度均低于保留灌腸組(P＜0.05)。見表2和表3。

表1 大黃對中毒性腸麻痹的治療作用

表2 兩組患者血漿內(nèi)TN F α濃度的變化

表3 兩組患者血漿內(nèi)IL-6濃度的變化

3.討論

中毒性腸麻痹主要是因細(xì)菌和病毒致胃腸功能紊亂，引起腸蠕動減弱或消失，腸腔積氣，壓力增加，胃腸道血液循環(huán)障礙，供血供氧不足，嚴(yán)重腹脹可影響心肺功能，出現(xiàn)或加重呼吸困難。中毒性腸麻痹嚴(yán)重影響著危重患者的轉(zhuǎn)歸，是ICU治療的難點(diǎn)。大黃具有抗炎性介質(zhì)的性質(zhì)，可對胃腸道有較好的保護(hù)，避免腸黏膜屏障破壞，緩解中毒性腸麻痹，提高危重患者胃腸營養(yǎng)的耐受性，降低危重病患者M(jìn)ODS 的發(fā)生[4]。

本研究結(jié)果表明大黃鼻飼及保留灌腸均對中毒性腸麻痹有一定的療效。鼻飼組在大黃給藥24小時后中毒性腸麻痹的緩解率明顯高于灌腸組。隨著時間的推移，兩組在治療后72小時療效差異不明顯。提示鼻飼組患者大黃起效時間大部分集中在治療后24小時；大黃保留灌腸起效緩慢，多在治療后72小時起效明顯。

中毒性腸麻痹發(fā)生后腸黏膜不完整，細(xì)菌移位及腸道毒素入血，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)。炎癥啟動后激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，其中以TNF-a、IL-6最有代表。TNF-a既是原發(fā)性前炎癥介質(zhì)，又是繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的趨化因子，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最早和最核心的炎癥介質(zhì)。IL-6是機(jī)體創(chuàng)傷和修復(fù)過程中一種重要的急性期反應(yīng)介質(zhì)，它不僅激活中性粒細(xì)胞，而且還能延遲吞噬細(xì)胞對衰老和喪失功能的中性粒細(xì)胞的吞噬，從而加劇創(chuàng)傷后炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。TNF-a和IL-6的大量釋放對患者是一個危險信號。

本實驗結(jié)果亦表明兩組患者在使用大黃治療24、48和72小時后TNF-α、IL-6濃度均下降，盡管大黃鼻飼組對降低TNF-α、IL-6濃度的藥理作用更強(qiáng)，但大黃保留灌腸組仍有一定藥理作用。

從本研究可以看出鼻飼大黃起效快而藥效強(qiáng)，保留灌腸起效慢而藥效溫和，早期療效保留灌腸略遜于鼻飼給藥，但保留灌腸給藥途徑藥物不經(jīng)過胃和小腸，對受傷胃腸道或吻合口影響小，尤適用于腹腔閉合傷、空腔臟器傷情不明者，及胃腸道大手術(shù)后有吻合口合并中毒性腸麻痹患者。臨床上可根據(jù)患者不同病情的需要，選擇不同的給藥方式。

大黃作為世界公認(rèn)的天然中藥，在防治急危重癥及其并發(fā)癥方面有廣闊的應(yīng)用前景，值得在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步深入探討與研究。

[1]Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [J].Intensive Care Med，2012，38(3)：384-394.

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)(第八版）.人民衛(wèi)生出版社，2013，221.

[3]陳德昌，景炳文，李紅江，等.大黃對危重癥患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)治療作用的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(10)：584-587.

[4]陳德昌，楊興易，景炳文，等.大黃對危重病患者多器官功能衰竭綜合征的防治研究.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(2)，103-106.