楊勇

（旌陽區(qū)中醫(yī)院 四川 德陽 618000）

腹腔鏡膽囊切除術是當前治療臨床膽囊疾病的主要方法，作為一類微創(chuàng)手術可以縮短手術時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術后康復[1]。但是針對同時存在高血壓的膽囊疾病患者，接受腹腔鏡膽囊切除術時必須注重麻醉方式的選擇，才能保證手術的安全性。本研究具體分析全身麻醉聯合硬膜外麻醉運用到老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的效果。

1.資料、方法

1.1 基本資料

在2015年1月—2016年12月中選取我院100例接受腹腔鏡膽囊切除術治療的老年高血壓患者參與本次研究。將全部患者根據隨機抽簽原則平均分為觀察和對照組，50例觀察組患者中包括男29例，女21例，年齡63～75歲，年齡平均為（66.2±2.3）歲；50例對照組患者中包括男28例，女22例，年齡62～76歲，年齡平均為（66.5±2.1）歲。2組基本資料中的性別、年齡各項內容相比較，存在良好一致性，能夠對比研究（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 患者自愿同意接受腹腔鏡膽囊切除術治療；高血壓處于Ⅰ期或者Ⅱ期；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或者Ⅱ級。

1.2.2 排除標準 伴有胰腺炎、存在心肺腎功能嚴重異常、以往有糖尿病史、伴有血液系統(tǒng)疾病，伴有內分泌疾病。

1.3 方法

手術開始前一天做好患者血壓控制，舒張壓維持在95mmHg以下，收縮壓維持在160mmHg以下。全部患者術前12小時常規(guī)禁食，送入手術室后選擇0.5mg阿托品以及100mg苯巴比妥鈉實施肌肉注射。將患者靜脈開通，選取適量乳酸林格溶液進行輸注。

對照組通過全身麻醉方法實施麻醉處理，選取咪達唑侖0.05～0.10mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.6mg/kg實施靜脈注射麻醉誘導。誘導后實施氣管插管，連接麻醉機對患者實施機械通氣治療，潮氣量維持在8～10ml/kg，呼吸頻率控制為每分鐘14～16次。選擇50～60μg/(kg?min)丙泊酚以及0.1～0.2μg/(kg?min)瑞芬太尼通過微量泵實施泵注，實施全身麻醉的麻醉維持。同時選擇維庫溴胺實施間斷注射。

觀察組則結合實施全身麻醉與硬膜外麻醉，先實施硬膜外麻醉，患者保持左側臥位，于T8-9椎間實施穿刺，成功穿刺后完成硬膜外導管的放置，同時保證良好固定。通過導管將1.5%濃度的利多卡因4ml注入，確定滿意的麻醉平面后依據對照組相同方法對患者實施全身麻醉，全身麻醉的維持量為30～40μg/(kg?min)丙泊酚以及0.1～0.15μg/(kg?min)瑞芬太尼。

1.4 觀察指標

測定患者麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、拔管前即刻(T2)的血流動力學，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）幾項指標。

比較兩組術后睜眼時間、恢復呼吸時間、拔管時間。比較兩組患者蘇醒期躁動發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

2.結果

2.1 血流動力學

兩組在T0時血流動力學各項指標結果差異不明顯，P＞0.05，兩組在T1以及T2時SBP、DBP、HR與T0比較都有上升，P＜0.05，同時觀察組各項指標結果較對照組更低，P＜0.05，兩組在各個時間點的SPO2水平均沒有明顯差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學情況比較（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學情況比較（±s）

分組 時間點 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR（次/min） SPO2（%）觀察組 TO 147.02±6.06 89.11±5.18 86.94±5.70 97.85±1.41 T1 159.48±6.25 100.76±7.25 95.04±6.13 97.51±1.04 T2 158.40±6.32 99.31±6.4 95.74±6.06 98.56±1.15對照組 TO 14525±8.48 87.96±7.55 87.33±5.02 98.02±0.88 T1 163.33±5.51 105.30±8.62 91.26±7.37 97.26±1.17 T2 161.29±5.15 103.38±8.67 92.03±6.32 98.38±1.23

2.2 術后恢復情況

觀察組術后睜眼、呼吸恢復、拔管時間均較對照組更短，結果對照有統(tǒng)計學差異，P＜0.05，見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（±s，min）

表2 兩組術后恢復情況比較（±s，min）

分組 例數 睜眼時間 恢復呼吸時間 拔管時間觀察組 50 8.24±3.12 7.80±3.11 16.73±5.19對照組 50 10.25±3.89 10.26±3.85 21.46±4.55

2.3 躁動發(fā)生情況

觀察組在蘇醒期發(fā)生躁動的患者有2例，躁動發(fā)生率為4%；對照組在蘇醒期發(fā)生躁動的患者有9例，躁動發(fā)生率為18%，兩組躁動發(fā)生率比較差異顯著，P＜0.05。

3.討論

膽囊疾病在老年人群中較多發(fā)，同時由于老年人群一般都同時存在其他疾病，高血壓就是老年膽囊疾病患者較多伴發(fā)的一類疾病[2]。針對這類患者開展腹腔鏡膽囊切除術，存在比較明顯的手術風險。術中建立的氣腹會明顯影響患者呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)，導致機體出現不同類型的生理以及病理變化[3]。為了使高血壓患者圍術期安全得到保障，臨床建議麻醉方法選擇氣管插管內全身麻醉。不過全身麻醉在誘導期時進行的氣管插管，術中置入腹腔鏡器械，術后拔管都會刺激機體，甚至出現腦血管意外、手術創(chuàng)面出血以及心肌梗死等不良情況。有研究發(fā)現，針對手術風險較高的患者，可以實施全身麻醉聯合硬膜外麻醉，可以可以獲得滿意麻醉效果，同時能夠保證麻醉安全性。

有研究發(fā)現，應激反應參與系統(tǒng)包括免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)以及神經系統(tǒng)，機體在應激狀態(tài)時會提高PRL釋放量，所以血清PRL能夠將應激反應程度反映出來。GH可以加快氧化、分解脂肪，能夠加快合成蛋白質，因此其也能夠當成反映應激水平的指標。有研究發(fā)現，插管后即刻、氣腹后10min、拔管前即刻接受復合麻醉的PRL、GH水平均低于接受全麻的對照組，證實復合麻醉對患者應激更輕。

本研究結果顯示，觀察組通過接受全身麻醉聯合硬膜外麻醉，相較于單純接受全身麻醉的對照組，觀察組患者在插管后即刻、拔管前即刻的血流動力學收縮壓、舒張壓、心率的變化幅度均低于對照組，P＜0.05，血氧飽和度在各個時間均沒有明顯變化，P＞0.05；另外，觀察組術后睜眼時間、恢復呼吸時間、拔管時間均短于對照組，P＜0.05。從結果可以得知，聯合方法麻醉能夠保證機體血流動力學穩(wěn)定性，主要是因為僅實施全身麻醉無法對交感神經、腎上腺髓質系統(tǒng)反應實施有效抑制，全身麻醉在誘導期存在多種刺激反應，會增加交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)的興奮度，增加心率，加快心肌耗氧，提升患者血壓水平[4]。而通過結合麻醉，減少了全身麻醉的藥物使用量，因此患者血流動力學受到的影響會更小，同時更有利于術后迅速恢復[5]。另外有研究顯示，應用全身麻醉符合硬膜外麻醉的患者蘇醒期躁動率明顯低于僅接受全身麻醉的對照組，表明兩種麻醉方式復合進行能夠保證蘇醒期的安全性。本研究結果顯示，觀察組接受復合麻醉后在蘇醒期的躁動發(fā)生率為4%，明顯低于單純接受全身麻醉在蘇醒期的躁動發(fā)生率18%，P＜0.05。與上述研究結果存在一致性。一般來說，蘇醒期出現躁動通常是由于術后劇烈疼痛、吸痰管形成的刺激、氣管插管導致的額刺激、機體存在二氧化碳潴留或者機體缺氧等原因導致。

綜上所述，全身麻醉聯合硬膜外麻醉用于老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術的麻醉中能夠獲得更佳的麻醉效果，且能夠維持血流動力學穩(wěn)定，術后患者能夠更快睜眼以及正常呼吸，麻醉安全性更高，值得推廣。

[1]徐偉民，劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術老年患者應激反應的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(2):309-312.

[2]劉志松，尹洪峰，劉曉飛，等.瑞芬太尼復合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉效果觀察[J].中國現代醫(yī)生，2013，51(32):107-108，111.

[3]馬宇，羅曉華.舒芬太尼與芬太尼麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術病人血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(17):4255-4256.

[4]王曉山，葉衛(wèi)東，易云飛，等.瑞芬太尼復合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉療效[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33(8):43-44.

[5]胡建，許建峰，劉耿，等.不同劑量羥考酮術前用藥對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛及炎癥細胞因子的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(10):941-944.