蘆海燕 楊立強(qiáng) 唐元章 彭科軍 方勝春 倪家驤

[摘要] 目的 探討腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入治療盤(pán)源性內(nèi)臟痛的效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年1月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腰椎間盤(pán)源性內(nèi)臟痛患者34例，其中18例采用單純腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入法治療，為A組；16例采用腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入法治療，為B組。記錄兩組術(shù)前及術(shù)后即刻，1周，3、6、12個(gè)月的疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分（NRS）；比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月抑郁自評(píng)量表評(píng)分（SDS）；分析兩組術(shù)前及術(shù)后即刻，1周，3、6、12個(gè)月的NRS差值和兩組術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月的SDS評(píng)分及差值。NRS差值=術(shù)前NRS-術(shù)后NRS，SDS差值=術(shù)前SDS-術(shù)后SDS。觀察兩組不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組術(shù)后3、6、12個(gè)月的NRS差值均大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.001、0.001、0.011）。兩組術(shù)前SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.397）；A組術(shù)后12個(gè)月SDS評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.974）；B組術(shù)后12個(gè)月SDS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.001）。B組術(shù)后12個(gè)月SDS差值高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.010）。兩組均無(wú)感染及神經(jīng)損傷導(dǎo)致支配區(qū)域異感、麻木等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入法相對(duì)于單純腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入治療腰椎間盤(pán)源性內(nèi)臟痛，中遠(yuǎn)期療效更佳，且可以緩解抑郁。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)源性內(nèi)臟痛；低溫等離子消融；腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入；療效

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0099-04

Therapeutic effect of low temperature plasma ablation in conjunction with lumbar sympathetic nerve catheterization on the lumbar discogenic visceral pain

LU Haiyan1 YANG Liqiang1 TANG Yuanzhang1 PENG Kejun2 FANG Shengchun3 NI Jiaxiang1

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Anesthesiology， Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China； 3.Department of Anesthesiology， Wuhan Children′s Hospital， Hubei Province， Wuhan 430016， China

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of low temperature plasma ablation in conjunction with lumbar sympathetic nerve catheterization on the lumbar discogenic visceral pain. Methods Thirty-four patients with lumbar discogenic visceral pain who were treated in the Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2015 to January 2017 were divided into two groups. Eighteen patients treated with the lumbar sympathetic nerve catheterization were included into Group A， and 16 patients treated with the low temperature plasma ablation in conjunction with lumbar sympathetic nerve catheterization were included into Group B. The numeric rating scales （NRS） depending on the level of pain of two groups before surgery and different periods after surgery （immediately， 1 week， 3， 6 and 12 months） were recorded. The self-rating depression scale （SDS） of two groups before and 12 months after surgery were contrasted. The NRS differentials of two groups before surgery and immediately， 1 week， 3， 6， 12 months after surgery and the SDS scores and differentials of two groups before and 12 months after surgery were analyzed. The NRS/SDS differentials were the NRS/SDS before surgery minus the NRS/SDS after surgery. Adverse reaction and complication after surgery were recorded. Results The NRS differential of 3， 6， 12 months after surgery of Group B were higher than those of Group A， the differences were statistically significant （P = 0.001， 0.001， 0.011）. The SDS scores of two groups before surgery showed no statistical significance （P = 0.397）. The SDS scores of Group A before and 12 months after surgery showed no statistical significance （P = 0.974）. And the SDS scores of Group B before and 12 months after surgery showed statistical significance （P = 0.001）. The SDS differential of 12 months after surgery of Group B was higher than that of Group A with statistical significance （P = 0.010）. The two groups exhibited no complication such as paresthesia or numbness in corresponding dominating region caused by infection and nerve injury. Conclusion Compared with single lumbar sympathetic nerve catheterization， the low temperature plasma ablation in conjunction with lumbar sympathetic nerve catheterization exhibits a better effect in mid-long-term on lumbar discogenic visceral pain， and can relieve the depression.

[Key words] Lumbar discogenic visceral pain； Low temperature plasma ablation； Lumbar sympathetic nerve catheterization； Therapeutic effect

內(nèi)臟痛指的是傷害性刺激激活內(nèi)臟器官痛覺(jué)感受器產(chǎn)生的疼痛，其定位不準(zhǔn)確、性質(zhì)復(fù)雜，且常伴有牽涉痛等[1]。患者多無(wú)明確診斷，治療效果差[2]。其中一部分患者的腰椎核磁共振（MRI）有明顯的椎間盤(pán)前突現(xiàn)象。卞晶晶等[3]指出椎間盤(pán)前突髓核泄露導(dǎo)致臨近交感神經(jīng)無(wú)菌性炎癥，即“腰椎間盤(pán)源性內(nèi)臟痛”，簡(jiǎn)稱“盤(pán)源性內(nèi)臟痛”。前期應(yīng)用腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入可以減輕交感神經(jīng)炎癥，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Tang等[4]指出盤(pán)源性內(nèi)臟痛還與突出的椎間盤(pán)刺激交感神經(jīng)相關(guān)，因此可通過(guò)消除椎間盤(pán)無(wú)菌性炎癥及前突間盤(pán)治療盤(pán)源性內(nèi)臟痛。本研究回顧性分析了34例盤(pán)源性內(nèi)臟痛患者的臨床資料，觀察腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入技術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2015年1月～2017年1月盤(pán)源性內(nèi)臟痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期腹痛超過(guò)6個(gè)月；②腰椎MRI顯示椎間盤(pán)前突、T2像椎間盤(pán)前方高信號(hào)影；③明確診斷為盤(pán)源性內(nèi)臟痛；④藥物治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性腹部疾病者；②未經(jīng)治療的凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；③精神障礙不能合作者；④急性傳染性疾病者。本研究最終納入34例患者，男18例，女16例，年齡30～76歲，病程0.5～30.0年。采用單純腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入治療的患者18例，納入A組；低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入治療的患者16例，納入B組。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

A組患者CT確定責(zé)任間盤(pán)，穿刺至相應(yīng)椎旁交感干后置入導(dǎo)管，注射1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：31801131）和碘海醇（通用電氣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20000592）混合液20 mL，CT觀察造影劑擴(kuò)散，15 min后無(wú)異常者連接自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)，批號(hào)：1410005），泵內(nèi)為0.4%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：31801131）+1 mg/mL甲強(qiáng)龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號(hào)：R82990）。PCA基礎(chǔ)劑量5 mL/h，追加劑量5 mL/h，鎖定時(shí)間60 min，阻滯4周。

B組患者CT確定責(zé)任間盤(pán)，CT引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入相應(yīng)椎間盤(pán)，等離子射頻（SM系列等離子體多功能手術(shù)刀頭DXR-G1100-A185）穿刺針退至椎間盤(pán)外，置入導(dǎo)管，注射1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：31801131）和碘海醇（通用電氣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20000592）混合液20 mL，CT觀察造影劑擴(kuò)散，15 min無(wú)異常連接PCA（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)，批號(hào)：1410005），泵內(nèi)為0.4%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：31801131）+1 mg/mL甲強(qiáng)龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號(hào)：R82990）。PCA基礎(chǔ)劑量5 mL/h，追加劑量5 mL/h，鎖定時(shí)間60 min，阻滯4周。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪時(shí)間

查詢病歷和電話隨訪，記錄兩組患者術(shù)前，術(shù)后即刻，術(shù)后1周，術(shù)后3、6和12個(gè)月的疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分；比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分；觀察兩組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。世界衛(wèi)生組織通過(guò)數(shù)字分級(jí)法（NRS），用0～10分別代表不同程度的疼痛：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。SDS評(píng)分為美國(guó)教育衛(wèi)生部推薦用于精神藥理學(xué)研究量表：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。NRS差值=術(shù)前NRS-術(shù)后NRS，SDS差值=術(shù)前SDS-術(shù)后SDS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)間距（P25，P25）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用Log-rank比較疼痛緩解率并繪制生存曲線。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后NRS評(píng)分差值比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月，B組NRS評(píng)分差值均大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2、圖1。

2.2 兩組手術(shù)前后SDS評(píng)分及差值比較

術(shù)前兩組SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組術(shù)后12個(gè)月SDS評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；B組術(shù)后12個(gè)月SDS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。術(shù)后12個(gè)月，B組SDS差值高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 兩組術(shù)后疼痛緩解率比較

B組的疼痛緩解率要高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5、圖2。

2.4 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生

兩組均無(wú)不良反應(yīng)或感染及神經(jīng)損傷導(dǎo)致支配區(qū)域異感、麻木等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

盤(pán)源性內(nèi)臟痛機(jī)制復(fù)雜，確診較難，病理生理機(jī)制僅部分闡明[5]。椎間盤(pán)前方僅由交感神經(jīng)支配[6]。支配內(nèi)臟器官的傳入神經(jīng)纖維通過(guò)交感神經(jīng)投射到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，椎間盤(pán)退變或突出通過(guò)“力學(xué)機(jī)制”和“化學(xué)機(jī)制”兩種途徑刺激交感神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛[7]。變性間盤(pán)引起無(wú)菌性炎癥累及交感神經(jīng)是盤(pán)源性內(nèi)臟痛的原因[8]，即“化學(xué)機(jī)制”。Wong-Chung等[9]報(bào)道1例兒童椎間盤(pán)前突引起腹部癥狀的病例佐證了這一理論，徐棟華[10]報(bào)道了1例椎間盤(pán)突出患者活動(dòng)后引發(fā)下腹部隱痛，佐證了腰椎間盤(pán)前突通過(guò)“力學(xué)機(jī)制”導(dǎo)致交感神經(jīng)或竇椎神經(jīng)刺激癥狀。Tang等[4]指出，腰交感神經(jīng)置管能夠有效抗炎。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高[11]。因此，我們需要通過(guò)消除無(wú)菌性炎癥和前突的椎間盤(pán)兩方面來(lái)治療盤(pán)源性內(nèi)臟痛。腰椎間盤(pán)低溫等離子消融是治療腰椎間盤(pán)突出的有效手段[12]。其原理為通過(guò)對(duì)間盤(pán)髓核汽化消融，降低盤(pán)內(nèi)壓力從而緩解疼痛[13-14]，效果確切[15]。

本研究應(yīng)用腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)置管進(jìn)行盤(pán)源性內(nèi)臟痛的治療，研究提示，單純腰交感神經(jīng)置管和低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)置管術(shù)后即刻、1周治療效果無(wú)差異，但中遠(yuǎn)期療效有差異。有研究[16-17]指出，交感神經(jīng)特異性標(biāo)志物神經(jīng)肽標(biāo)記盤(pán)內(nèi)交感神經(jīng)時(shí)，能夠顯示退變的間盤(pán)內(nèi)有交感神經(jīng)長(zhǎng)入。間盤(pán)前突后，壓迫前方交感神經(jīng)引發(fā)內(nèi)臟痛或通過(guò)長(zhǎng)入異常交感神經(jīng)而引發(fā)內(nèi)臟痛。因此消除間盤(pán)前方突出、滅活盤(pán)內(nèi)異常交感神經(jīng)，方能長(zhǎng)期緩解疼痛。低溫等離子射頻消融于2000年在美國(guó)首次用于臨床[15]，通過(guò)形成射頻電場(chǎng)，產(chǎn)生等離子體薄層，汽化髓核[18]，解除機(jī)械壓迫，阻斷交感神經(jīng)介導(dǎo)的內(nèi)臟傷害性感受[19]。本研究提示低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)置管對(duì)疼痛的緩解優(yōu)于單純腰交感神經(jīng)置管，并且可顯著改善抑郁情緒。

因此，腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入是治療盤(pán)源性內(nèi)臟痛的有效方法，并且也驗(yàn)證了我們所推測(cè)的盤(pán)源性內(nèi)臟痛的原因，即腰椎間盤(pán)前突機(jī)械性刺激交感神經(jīng)和髓核泄露引發(fā)的無(wú)菌性炎癥刺激交感神經(jīng)是引發(fā)該疾病的雙重因素。

綜上所述，腰椎間盤(pán)低溫等離子消融聯(lián)合腰交感神經(jīng)導(dǎo)管置入是治療盤(pán)源性內(nèi)臟痛的有效方法，且可以緩解抑郁。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：任 念）