譚勇 徐立勇

[摘要] 目的 探討高流量濕化氧療（HHFNC）對(duì)顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者的影響。 方法 選取2016年3月～2018年3月重慶市黔江中心醫(yī)院收治的60例顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，對(duì)照組和觀察組，每組各30例，對(duì)照組和觀察組分別行常規(guī)的濕化氧療和HHFNC。觀察兩組患者氣道開(kāi)放后3、7、10、14 d醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，觀察兩組患者平均吸痰次數(shù)、痰痂形成率、痰液黏稠度及脫機(jī)后氣道濕化效果。 結(jié)果 觀察組患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、吸痰次數(shù)、痰痂形成率及痰液黏稠度均低于對(duì)照組，脫機(jī)后氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 HHFNC治療顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者，可降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、吸痰次數(shù)、痰痂形成率，改善痰液黏稠度，提高氣道濕化效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高流量濕化氧療；顱腦損傷；氣管切開(kāi)；非機(jī)械通氣

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1；R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0092-04

The influence of tracheotomy non-mechanical ventilation for craniocerebral injury patients by high flow oxygen therapy humidification

TAN Yong XU Liyong▲

Departament of ICU， Qianjiang Center Hospital of Chongqing， Chongqing 409099， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of humidified high flow nasal cannula （HHFNC） on patients with tracheal incision and non-mechanical ventilation. Methods Sixty patients with cranial incision and non-mechanical ventilation who were admitted to Minjiang Central Hospital of Chongqing from March 2016 to March 2018 were selected. Grouped according to treatment measures， control group and the observation group， with 30 cases in each group. Conventional humidified oxygen therapy and HHFNC were performed in the control group and the observation group， respectively. The incidence of hospital acquired pneumonia was observed at 3， 7， 10， 14 d after airway opening in both groups. The average number of sputum aspiration， the formation rate of sputum callus， the viscosity of sputum， and the airway wetting result after offline were observed. Results The incidence of hospital-acquired pneumonia， number of sucking， rate of sputum formation and the viscosity of sputum in the observation group were lower than those in the control group， the airway wetting result of the patients in the group was better than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion HHFNC for patients with craniocerebral injury with tracheotomy and non-mechanical ventilation can reduce the incidence of hospital-acquired pneumonia， the average number of sputum aspiration， and the formation rate of sputum callus， improve the viscosity of sputum， and improve the airway wetting result. It is worthy of clinical application.

[Key words] Humidified high flow nasal cannula； Craniocerebral injury； Tracheotomy； Non-mechanical ventilation

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ICU的技術(shù)也在不斷更新，尤其是一些氣管切開(kāi)術(shù)，更需要新的技術(shù)和療法來(lái)提高臨床救治的效率[1-2]。氣管切開(kāi)術(shù)是重癥患者有效的治療手段，且部分氣管切開(kāi)患者需要進(jìn)行非機(jī)械通氣氧療。若氣道濕化不足，易造成氣道黏膜干燥、分泌物滯留，進(jìn)而影響呼吸道的通暢，不利于排痰，嚴(yán)重者造成肺不張、下呼吸道感染等，危及患者的生命安全[3-4]。有資料顯示[5-6]，患者氣管切開(kāi)下呼吸道感染的概率約為70%，死亡率達(dá)到25%～76%，說(shuō)明死亡率較高，提示濕化十分重要；濕化過(guò)度則會(huì)使氣道阻力增加，加重心肺負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者肺泡表面活性物質(zhì)，降低其肺順應(yīng)性，誘發(fā)肺泡萎縮。因此，選擇合適的濕化氧療方法對(duì)提高患者的臨床治療效果、降低并發(fā)癥具有重要的意義[7-8]。本研究通過(guò)分析重慶市黔江中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者臨床資料，擬探討高流量濕化氧療（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）對(duì)顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月我院收治的60例顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者臨床資料，根據(jù)治療措施進(jìn)行分組。對(duì)照組30例，其中男16例，女14例；年齡29～81歲，平均（57.8±10.2）歲；受傷原因：交通事故傷害19例，高空墜落4例，重物砸傷7例。觀察組30例，其中男15例，女15例；年齡30～78歲，平均（56.1±11.9）歲；受傷原因：交通事故傷害17例，高空墜落5例，重物砸傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)臨床診斷結(jié)合影像學(xué)檢查，確診為顱腦損傷患者，并符合氣管切開(kāi)指征，適合氧療；②咳嗽減弱或者消失，氣管插管的時(shí)間> 2周，或者是由于不同原因造成無(wú)法進(jìn)行氣管插管，在氣管切開(kāi)之前無(wú)肺部感染發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣者；②氣管切開(kāi)前，發(fā)生各類(lèi)感染者；③格拉斯哥昏迷評(píng)分≤ 3分者；④不能完成本項(xiàng)研究或中途退出者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：患者氣管切開(kāi)之后，給予常規(guī)的濕化氧療。將吸氧管剪掉鼻塞的部分，插入到氣管套管內(nèi)，輸注泵沿著氣管切開(kāi)，套管管壁逐步注入濕化液，并對(duì)患者痰液的黏稠度進(jìn)行判定，然后將濕化液的用量和頻率調(diào)整在適宜范圍內(nèi)。觀察組：采用Fisher & Paykel公司的MR850高流量加溫濕化系統(tǒng)進(jìn)行HHFNC，在使用前做好濕化罐內(nèi)的注水工作，將無(wú)菌注射用水加到水位標(biāo)志線的位置，進(jìn)氣口通過(guò)文丘里空氧混合閥和氧氣相連接，在出口連接帶有加熱導(dǎo)絲的螺紋管，連接T型管，T型管的另外一段和大氣相連通。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者氣道開(kāi)放后3、7、10、14 d醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率情況 醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患者的發(fā)病時(shí)間為入院48 h后，胸部X線片有新發(fā)的或者進(jìn)展性的浸潤(rùn)性病灶；②通過(guò)查體有肺實(shí)變的臨床體征或者是有肺部濕啰音，同時(shí)具備下述臨床表現(xiàn)（體溫≥38℃或者是高于基礎(chǔ)體溫1℃以上、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 10×109/L或者是計(jì)數(shù)< 4×109/L）；③出現(xiàn)膿性的氣道分泌物或者是分泌物的量較以前有明顯增加；④患者發(fā)病后痰液中分離培養(yǎng)出新的致病菌。

1.3.2 觀察兩組患者平均吸痰次數(shù)、痰痂形成率情況

1.3.3 觀察兩組患者痰液黏稠度情況 痰液黏稠度的判定標(biāo)準(zhǔn)[10]：主要分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ度：痰液稀薄，氣管的滴藥過(guò)量；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度黏稠，呈現(xiàn)白色或者黃白色的痰液，吸痰之后痰管內(nèi)壁的痰液沒(méi)有凝結(jié)滯留的現(xiàn)象，成為理想的濕化痰液；Ⅲ度：痰液呈現(xiàn)黃色，較Ⅱ度明顯黏稠，有痰痂形成，并且有大量的滯留，不容易沖凈，吸痰管會(huì)由于負(fù)壓過(guò)大出現(xiàn)塌陷，濕化不足。

1.3.4 觀察兩組患者脫機(jī)后氣道濕化效果情況 濕化效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：主要包括濕化滿(mǎn)意、濕化過(guò)度和濕化不足3個(gè)方面。①濕化滿(mǎn)意：患者痰液分泌物較稀薄，可以順暢的通過(guò)吸管，氣管內(nèi)沒(méi)有痰栓和痰痂，通過(guò)聽(tīng)診，氣管內(nèi)沒(méi)有干鳴音或者大量的痰鳴音，患者比較安靜，呼吸道通暢；②濕化過(guò)度：患者氣道內(nèi)的阻力明顯增加，甚至出現(xiàn)支氣管痙攣，痰液分泌物稀薄，咳嗽比較頻繁，需要不斷的吸痰，聽(tīng)診氣管內(nèi)有較多的痰鳴音，患者煩躁不安，紫紺有加重趨勢(shì)，血氧飽和度明顯降低，心率和血壓有改變；③濕化不足：痰液分泌物比較黏稠，吸引比較困難，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音出現(xiàn)，氣管內(nèi)出現(xiàn)痰痂，出現(xiàn)突然性的吸氣性呼吸困難，患者的紫紺明顯加重，血氧飽和度明顯降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道開(kāi)放后3、7、10、14 d醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生情況

觀察組患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者吸痰次數(shù)、痰痂形成情況

觀察組患者吸痰次數(shù)、痰痂形成率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者痰液黏稠度情況

觀察組患者痰液黏稠度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者脫機(jī)后氣道濕化效果情況

觀察組患者脫機(jī)后氣道濕化效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)是臨床常見(jiàn)的急救措施，其在顱腦損傷等危重癥患者中應(yīng)用較為廣泛，可幫助患者通過(guò)氣管套管進(jìn)行呼吸，長(zhǎng)期開(kāi)放氣道，使患者維持正常的呼吸[11-12]。氣管切開(kāi)后會(huì)影響呼吸道內(nèi)異物的排出能力，部分顱腦損傷患者意識(shí)恢復(fù)較慢，需要長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)，易造成痰液的黏稠度增大，不容易排出，形成痰痂，阻塞呼吸道，危及患者生命安全[13-14]。氣管切開(kāi)還會(huì)使患者失去了鼻部對(duì)于吸入空氣的加溫和加濕作用，干冷的空氣會(huì)直接進(jìn)入患者的下呼吸道，促使支氣管分泌物黏稠，形成痰痂，不易咳出或者吸出，從而誘發(fā)細(xì)菌感染和呼吸道阻塞，嚴(yán)重者危及患者的生命安全[15-16]。

常規(guī)的濕化氧療很難對(duì)痰液的稀釋度進(jìn)行控制，濕化效果不理想，從而增加患者下呼吸道的感染率，進(jìn)一步加重原有感染，影響了患者的治療效果[17-18]。HHFNC系統(tǒng)作為一種新型的濕化氧療系統(tǒng)，在臨床逐步得到廣泛的應(yīng)用。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①保證了較大范圍內(nèi)氣體流量的同時(shí)不影響溫濕度，并且自帶安全和報(bào)警裝置，避免了過(guò)高的溫度和過(guò)度脫水的發(fā)生[19-21]。②濕化氧療系統(tǒng)自身的阻力、順應(yīng)性和無(wú)效腔不會(huì)對(duì)自主呼吸造成不良影響。③在吸入氣體后可以保持無(wú)菌狀態(tài)，尤其是文丘里空氣氧氣混合閥，保證了氧氣濃度調(diào)節(jié)準(zhǔn)確性和流量的穩(wěn)定性。其自帶的雙浮子結(jié)構(gòu)，可以保證水量的恒定，并且具有高敏感性。④RT308管路內(nèi)部的螺旋加熱絲，可以保證管道內(nèi)的冷凝水和氧氣處于均勻加熱狀態(tài)，水蒸氣恒溫，相對(duì)濕度適宜，降低了因濕化不足或者濕化過(guò)度誘發(fā)的不良反應(yīng)。

本研究分析了我院收治的60例顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者的臨床資料，結(jié)果可見(jiàn)，觀察組患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、平均吸痰次數(shù)、痰痂形成率均低于對(duì)照組。提示HHFNC系統(tǒng)可以提高氣道溫濕化水平，使氣道保持一種生理性濕化狀態(tài)，在一定程度上降低了痰液的黏稠度，使呼吸道分泌物處于一種理想的水化形態(tài)，利于分泌物的排出，降低了分泌物誘發(fā)的細(xì)菌增殖，從而減少了吸痰次數(shù)、痰痂形成率。觀察組患者痰液黏稠度低于對(duì)照組，觀察組患者脫機(jī)后氣道濕化效果均優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，HHFNC可以為患者提供近似37℃的氣體環(huán)境及100%的相對(duì)濕度，保持了人工氣道內(nèi)黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)水平、廓清功能，提高了患者排痰效率，降低了痰痂形成的概率；同時(shí)，導(dǎo)絲加熱降低了水汽的冷凝，提高了系統(tǒng)的密閉性和濕化的效果，在一定程度上降低了醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，采用HHFNC治療顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣，降低了醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、吸痰次數(shù)、痰痂形成率，改善了痰液黏稠度，提高了氣道濕化效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：任 念）