賀海麗 楊立強(qiáng) 何亮亮1 倪家驤 宋勝文

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛僅第三支病變的臨床效果和并發(fā)癥。 方法 選取2017年1月～2018年3月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院原發(fā)性三叉神經(jīng)痛僅第三支病變接受微創(chuàng)手術(shù)治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為C組和R組，每組各30例。C組術(shù)中給予低溫等離子消融，R組術(shù)中給予射頻熱凝。記錄分析兩組患者術(shù)前（T0）及術(shù)后即刻（T1）、1周（T2）、1個(gè)月（T3）、3個(gè)月（T4）的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、面部麻木評(píng)分、咀嚼肌力評(píng)分及患者滿意度。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后疼痛均明顯緩解，手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，C組面部麻木評(píng)分和咀嚼肌力評(píng)分均明顯低于R組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；C組患者滿意度顯著高于R組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛僅第三支病變的效果好且安全，值得臨床進(jìn)一步探討推廣。

[關(guān)鍵詞] 低溫等離子消融術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；第三支病變；三叉神經(jīng)半月節(jié)

[中圖分類號(hào)] R762 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0107-04

Clinical effect of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches lesion of idiopathic trigeminal neuralgia

HE Haili1，2 YANG Liqiang1 HE Liangliang1 NI Jiaxiang1▲ SONG Shengwen3

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.National Center for Clinical Medical Research on Geriatric Diseases， Beijing 100053， China； 3.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect and complication of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches （V3） lesion of idiopathic trigeminal neuralgia. Methods Sixty patients with V3 of idiopathic trigeminal neuralgia treated in Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2017 to March 2018 were enrolled， and they were divided into Group C and Group R by random number table method， with 30 cases in each group. The Group C was given trigeminal ganglion low temperature plasma ablation， the Group R was given radiofrequency thermocoagulation. The VAS， facial numbness score， masticatory muscle strength score before surgery （T0） and immediately （T1）， 1 week （T2）， 1 month （T3）， 3 months （T4） after surgery and patients′ satisfaction were recorded and analyzed. Results The pain of patients in the two groups was significantly relieved， and there was no statistically significant difference between the two groups before and after the surgery （P > 0.05）. The scores of facial numbness and masticatory muscle strength at each time point after surgery in Group C were significantly lower than those in Group R， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The satisfaction of patients in Group C was significantly higher than that in Group R， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion CT guided trigeminal ganglion low temperature plasma ablation is a safe and effective treatment for idiopathic trigeminal neuralgia with only V3， it is worthy of further clinical exploration and extension.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Idiopathic trigeminal neuralgia； The third branches lesion； Trigeminal ganglion

三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作和陣發(fā)性劇痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為針刺、電擊、刀割樣，通常會(huì)嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量[1]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）早期以藥物治療為主[2]，藥物治療無效或者不能耐受藥物副作用的患者可以選擇微創(chuàng)及開放手術(shù)治療[3-4]。微創(chuàng)手術(shù)方法包括射頻熱凝術(shù)、周圍神經(jīng)支剝脫術(shù)及球囊壓迫術(shù)，其中三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)臨床應(yīng)用最多[5]，但可出現(xiàn)面部麻木、咀嚼無力等熱凝相關(guān)并發(fā)癥[6]，特別是對(duì)含有第三支病變的患者。低溫等離子消融術(shù)是一種目前微創(chuàng)手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的新方法。本研究通過臨床隨訪，探討三叉神經(jīng)半月節(jié)低溫等離子消融術(shù)治療ITN僅第三支病變的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）疼痛科確診為ITN僅第三支病變的患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為C組和R組，每組各30例。C組患者術(shù)中給予低溫等離子消融術(shù)，R組患者術(shù)中給予射頻熱凝術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（International Headache Society，IHS）公布的ITN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②ITN僅第三支病變；③疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）>4分；④保守治療效果不佳；⑤病程>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；②因特殊疾病不能配合治療者；③不能完全進(jìn)行自我疼痛評(píng)估者；④同時(shí)伴有其他部位或疾病引起疼痛者；⑤凝血功能異常者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、視覺模擬評(píng)分（VAS）、疼痛部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)（西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：SM-D380C）；射頻消融治療儀（商品名：Cosman，Cosman Madical Inc，型號(hào)：RFG-1A）。

1.2.2 手術(shù)方法 ①C組：患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側(cè)卵圓孔并且在CT圖像上標(biāo)記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮(zhèn)痛。常規(guī)消毒鋪單，首先進(jìn)行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用18G，長(zhǎng)度150 mm的穿刺針進(jìn)行卵圓孔穿刺，再次運(yùn)用CT確定針尖進(jìn)入卵圓孔。之后連接神經(jīng)刺激儀，給予50 Hz感覺刺激、2 Hz運(yùn)動(dòng)刺激<0.5 V引起面部異感或肌肉收縮視為可接受，<0.3 V最佳，調(diào)整針尖位置至刺激區(qū)域恰好覆蓋疼痛區(qū)域。對(duì)患者進(jìn)行靜脈全麻，放置口咽通氣道，待患者意識(shí)消失后進(jìn)行低溫等離子神經(jīng)消融。②R組：患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側(cè)卵圓孔并在CT圖像上標(biāo)記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮(zhèn)痛。常規(guī)消毒鋪單，首先進(jìn)行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用22G，長(zhǎng)度150 mm的穿刺針進(jìn)行卵圓孔穿刺，再次運(yùn)用CT確定針尖進(jìn)入卵圓孔。之后連接射頻儀，反復(fù)確認(rèn)患者刺激區(qū)域是否恰好覆蓋疼痛區(qū)域，確保針尖部位的準(zhǔn)確性。在開始射頻前給予靜脈全麻，射頻溫度70～75℃，連續(xù)射頻時(shí)間90～120 s，射頻次數(shù)1～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后1周（T2）、術(shù)后1個(gè)月（T3）、術(shù)后3個(gè)月（T4）時(shí)，疼痛VAS評(píng)分、面部麻木評(píng)分、咀嚼肌力評(píng)分及患者滿意度。①VAS評(píng)分：0分（無痛）～10分（最難以忍受的疼痛）。②面部麻木評(píng)分：0分（無麻木或麻木程度可以忽略）；1～3分（輕度）；4～6分（中度）；7～9分（重度）；10分（最難忍受的麻木，即痛性麻木）。③咀嚼肌力評(píng)分：0分（無肌力減退）～10分（咀嚼肌無力）。④患者滿意度：患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)本次手術(shù)治療的滿意度，包括術(shù)前準(zhǔn)備及談話、手術(shù)療效、出院告知及術(shù)后隨訪等全面的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，滿分為10分，0～2分為差，3～5分為中，6～8分為良，9～10分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，分析處理因素、時(shí)間效應(yīng)及其交互作用對(duì)各指標(biāo)的影響，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分均較T0明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后面部麻木評(píng)分比較

T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，兩組患者面部麻木評(píng)分均較T0明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)面部麻木評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，C組面部麻木評(píng)分均明顯低于R組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后咀嚼肌力評(píng)分比較

T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，兩組患者咀嚼肌力評(píng)分均較T0明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)咀嚼肌力評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，C組咀嚼肌力評(píng)分均明顯低于R組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組患者滿意度比較

C組患者滿意度評(píng)分明顯高于R組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一種常見神經(jīng)病理性疼痛，50歲以上好發(fā)，女性多于男性[8]，以上頜支和下頜支為主，多發(fā)于單側(cè)，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病[9]。目前，射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的主要方法之一[10]，術(shù)后有效率可以達(dá)到90.0%～97.6%[11-13]。國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析顯示[14]，在一些大型的病例研究中，射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥中，主要包含持續(xù)的感覺缺失和感覺障礙，發(fā)生率為0.9%～9.0%；角膜麻痹報(bào)道的發(fā)生率為0%～17%；咀嚼肌麻痹發(fā)生率為3%～65%，其中報(bào)道發(fā)生率為65%的研究包含了部分咀嚼肌無力，但大部分病例短時(shí)間內(nèi)即消失。對(duì)于僅第三支病變患者，射頻熱凝術(shù)后面部麻木、咀嚼肌力下降等是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

低溫等離子消融術(shù)為近年來出現(xiàn)的新型治療技術(shù)，自2000年獲得美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)后，應(yīng)用于臨床十多年[15-16]，其雖同樣屬于有創(chuàng)治療技術(shù)，但相對(duì)于傳統(tǒng)的有創(chuàng)治療技術(shù)，有著微創(chuàng)、療效好、易于恢復(fù)及并發(fā)癥少的臨床特點(diǎn)，已在多種疾病的臨床治療過程中呈現(xiàn)出較為理想的應(yīng)用效果[17-18]，但低溫等離子消融術(shù)用于三叉神經(jīng)痛的治療尚未見報(bào)道。

低溫等離子消融術(shù)是通過雙極射頻產(chǎn)生的能量將刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)化為等離子薄層，并傳遞給組織，解離構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，致細(xì)胞解體。與傳統(tǒng)射頻熱凝術(shù)比較，工作溫度低，對(duì)周圍組織熱損傷小[19]。隨著對(duì)等離子技術(shù)研究的日臻深入，發(fā)現(xiàn)等離子消融過程中僅產(chǎn)生40℃的低溫，凝固過程70℃，且僅對(duì)離子層周圍1 mm范圍內(nèi)的組織產(chǎn)生汽化作用[20]。能夠精準(zhǔn)地將病變部位消融而減輕對(duì)臨近組織的損傷，大大減輕患者的痛苦并縮短康復(fù)周期。

本研究結(jié)果提示，C組和R組術(shù)后疼痛緩解情況沒有明顯差異，術(shù)后疼痛緩解情況良好，有效率高，但麻木程度和咀嚼肌力下降程度在C組顯著低于R組，C組患者滿意度高于R組。兩組術(shù)后無一例出現(xiàn)角膜反射減弱、角膜潰瘍等并發(fā)癥，這可能與CT引導(dǎo)穿刺定位及術(shù)中電刺激反復(fù)測(cè)試有關(guān)。兩組術(shù)后均有幾例患者出現(xiàn)耳鳴、流涕及鼻子癢等并發(fā)癥，可能與下頜神經(jīng)射頻消融和臨近的副交感神經(jīng)受到激惹有關(guān)，均未對(duì)患者造成明顯影響，目前正繼續(xù)觀察該病情轉(zhuǎn)歸。C組術(shù)后面部輕度麻木，部分患者沒有主觀麻木（不用手摸即能感覺麻木），只表現(xiàn)為客觀麻木（用手觸摸，才感覺麻木），基本上對(duì)日常生活不產(chǎn)生影響。R組術(shù)后患者面部麻木程度較嚴(yán)重，有極少數(shù)患者術(shù)后張口度受限、嘴歪、流涎，顯著影響個(gè)人形象及生活質(zhì)量。對(duì)于三叉神經(jīng)痛，微創(chuàng)治療方法力求找到一種平衡，既能最大程度地緩解疼痛，又能盡量降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)兩種手術(shù)方式及術(shù)后疼痛、麻木、咀嚼肌力減退及患者滿意度進(jìn)行了客觀分析，為臨床工作中三叉神經(jīng)痛低溫等離子消融術(shù)的實(shí)施提供了理論依據(jù)，但隨訪時(shí)間較短，其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間將是今后一個(gè)重點(diǎn)研究方向。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)治療三叉神經(jīng)痛僅第三支病變安全有效，且并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步探討推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 倪家驤.CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（11）：183-186.

[2] Zakrzewska JM，Lopez BC. Trigeminal neuralgia [J]. Clin Evid，2004，14（12）：1880-1890.

[3] Cheng JS，Lim DA，Chang EF，et al. A review of pereutaneous treatment for trigeminal neuralgia [J]. Neurosurgery，2014，10（Suppl 1）：25-33.

[4] 舒凱，程立冬，王元星，等.顯微血管減壓術(shù)治療單純靜脈壓迫性三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（5）：508-510.

[5] Koopman JSHA，Vries LMD，Dieleman JP，et al. A nationwide study of three invasive treatments for trigeminal neuralgia [J]. Pain，2011，152（3）：507-513.

[6] Emril DR，Ho KY. Treatment of trigeminal neuralgia：role of radiofrequency ablation [J]. J Pain Res，2010，12（3）：249-254.

[7] Olesen J，Goadsby P，Steiner T. The International Classification of Headache Disorders：2nd edition[M]// Handbook of Clinical Neurology，Elsevier Health Sciences，2010：808-811.

[8] Torpy JM，Rogers JL，Golub RM. JAMA patient page：Trigeminal neuralgia [J]. JAMA，2013，309（10）：1058.

[9] Votrubec M，Thong I. Neuropathic pain-a management update [J]. Aust Fam Physician，2013，42（3）：92-97.

[10] Yao P，Deng Y，Hong T，et al. Radiofrequency thermocoagulation for V2/V3 idiopathic trigeminal neuralgia：effect of treatment temperatures on long-term clinical outcomes：A Cohort Study [J]. Med，2016，95（26）：e4019.

[11] Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，et al. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia：25-year experience with 1，600 patients [J]. Neurosurgery，2001，48（3）：532-524.

[12] 鄧毅勇，沙小偉，辛自剛，等.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛1800例臨床報(bào)告[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（9）：560-561.

[13] Yang JT，Lin M，Lee MH，et al. Percutaneous trige-minal nerve radiofrequency rhizotomy guided by computerized tomography with three-dimensional image reconstruction [J]. Chang Gung Med J，2010，33（6）：679-683.

[14] Missios S，Mohammadi AM，Barnett GH. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia [J]. Neurosurg Clin Amer，2014，25（4）：751-762.

[15] 鄧立波.低溫等離子射頻消融術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（3）：26-28.

[16] 孫佳.低溫等離子射頻消融術(shù)在咽喉部手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2015，2（1）：136-137.

[17] Di RBL，Angelone AM，Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy：endoscopic coblation technique compared to cold curettage [J]. Acta Otorhinolaryngica Ital，2012，32（2）：124-129.

[18] 羅偉，郝虹，何飛，等.低溫等離子射頻技術(shù)治療雙側(cè)聲帶突肉芽腫[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014， 6（3）：206-208.

[19] Magdy EA，Elwany S，El-Daly AS，et al. Coblation tonsillectomy：a prospective，double-blind，randomised，clinical and histopathological comparison with dissectionu 2013 ligation，monopolar electrocautery and laser tonsillectomies [J]. J Laryngol Otol，2008，122（3）：282-290.

[20] 瞿群威，沈玉杰.低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017， 23（2）：144-147.

（收稿日期：2018-06-27 本文編輯：任 念）