張培才 陳勇 李斌飛

[摘要] 目的 研究上腔靜脈形變指數(shù)（SCI）對肝移植術(shù)中容量治療的影響。 方法 收集2017年1月～2018年1月中山市人民醫(yī)院肝膽外科肝臟移植的40例患者作為研究對象，將其按照隨機、對照的設(shè)計原則分為觀察組（20例）和對照組（20例）。對照組給予常規(guī)中心靜脈壓（CVP）、橈動脈直接測壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中容量管理，觀察組給予SCI監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中容量管理。觀察兩組輸注容量情況和手術(shù)情況。 結(jié)果 觀察組在無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、肺動脈壓（PAP）、心排出量（CO）、CVP以及SCI指標(biāo)值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組蘇醒時間、拔氣管導(dǎo)管時間、ICU停留時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床中通過監(jiān)測SCI指導(dǎo)肝移植術(shù)中容量治療是可行的，可以有效維持血容量、組織灌注，并且減少術(shù)中輸液總量，更快促進術(shù)后功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞] 上腔靜脈形變指數(shù)；肝移植手術(shù)；容量管理；液體治療

[中圖分類號] R656 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0074-04

Effect of superior vena cava deformation index on volume therapy during orthotopic liver transplantation

ZHANG Peicai CHEN Yong LI Binfei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the effect of superior vena cava deformation index （SCI） on volume therapy during liver transplantation. Methods Forty patients who underwent liver transplantation in Hepatobiliary Surgery from January 2017 to January 2018 were collected as study subjects. They were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）. The control group was given conventional central venous pressure （CVP）， orterial bleool pressure （ABP） and Swan-Ganz floating catheters to monitor and guide the volume management in the operation. The observation group was given the monitoring of the deformation of the superior vena cava to guide the volume management during the operation. The infusion capacity and operation status of the two groups were observed. Results The mean arterial pressure （MAP）， pulmonary artery pressure （PAP）， cardiac output （CO）， CVP， and SCI values at anhepatic phase 2 min （T3）， anhepatic phase 30 min （T4）， neohaptic phase 2 min （T5）， and neohaptic phase 30 min （T6） of observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The input volume of colloidal fluid， crystalloid fluid and the total input volume of fluid of observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. The recovery time， tracheal catheter time， ICU stay time and hospitalized time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is feasible to monitor the volumetric treatment of liver transplantation by monitoring the SCI in clinical practice. It can effectively maintain the blood volume and tissue perfusion， and reduce the total amount of infusion during surgery. It can promote the recovery of postoperative function more quickly， and it is worth of high clinical value.

[Key words] Superior vena cava deformation index； Liver transplantation； Capacity management； Liquid therapy

肝癌是臨床常見的疾病之一，手術(shù)治療是肝癌的主要治療方法，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用[1]。手術(shù)治療對肝癌患者的功能影響在于麻醉藥物、麻醉技術(shù)以及手術(shù)操作等方面，且肝癌患者的肝功能代謝比較差，很容易影響術(shù)后的康復(fù)[2]。因此，臨床中應(yīng)加強對肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期容量的準(zhǔn)確評估，并給予適當(dāng)?shù)难a液處理，從而更好地維持其血流動力學(xué)的穩(wěn)定，促進術(shù)后的恢復(fù)。常規(guī)的監(jiān)測以中心靜脈壓（CVP）、橈動脈直接測壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測，這幾種方法為創(chuàng)傷性操作，且伴有氣胸和增加補液的情況[3]。隨著臨床中容量治療的研究進展和超聲監(jiān)測手段的廣泛應(yīng)用，本研究重點探討上腔靜脈形變指數(shù)（SCI）的變化情況，為肝移植手術(shù)中容量治療提供參考依據(jù)，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在中山市人民醫(yī)院肝膽外科接受肝臟移植手術(shù)的40例患者作為研究對象，且均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將其按照隨機、對照的原則進行分組，即觀察組20例、對照組20例。兩組患者臨床基本特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝癌移植手術(shù)治療適應(yīng)證；②年齡35～55歲；③手術(shù)ASA分級為Ⅱ級和Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯的心律失常，且需要使用呼吸末正壓通氣；②伴有凝血功能異常與食道靜脈曲張；③伴有心血管結(jié)構(gòu)異常；④不同意此次臨床研究者；⑤合并嚴重的心肝腎等相關(guān)疾病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均給予常規(guī)的心電監(jiān)測，建立靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺，左橈動脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測CVP、ABP，連接Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓（PAP）。靜吸復(fù)合全麻，采取咪達唑侖、芬太尼、順式阿曲庫銨和異丙酚進行麻醉誘導(dǎo)處理，應(yīng)用七氟烷、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼進行麻醉維持。

1.2.2 容量治療 對照組依據(jù)CVP、PAP的變化情況由麻醉醫(yī)師進行指導(dǎo)性的補充晶體液和膠體液以及成分輸血，并且合理地使用血管活性藥物。觀察組依據(jù)SCI（SCI=上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑/上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑）的變化情況指導(dǎo)容量治療，其中補償性擴容量在麻醉前補充，誘導(dǎo)后依據(jù)SCI進行指導(dǎo)補液，SCI不足1時，快速補充液體，直到SCI接近1時停止液體補充。采用超聲儀器（M-Turbo，Sonosite，美國），置入探頭至食管中段，超聲深度為10～12 cm，角度為0°。從食管中段主動脈瓣短軸（30°）圖像后退探頭（顯露升主動脈短軸），旋轉(zhuǎn)呈像平面至0°。然后探頭向患者右側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)，選擇清晰上腔靜脈橫切面。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)指標(biāo)：在切皮前（T1）、切皮1 h后（T2）、無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）、新肝期2 h（T7）、術(shù)畢（T8）時間點觀察MAP、PAP、血乳酸（Lac）、CO和CVP以及SCI指標(biāo)變化；②術(shù)中液體出入量：包括晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量、尿量和出血量；③術(shù)后預(yù)后時間：包括蘇醒時間、拔氣管導(dǎo)管時間、ICU停留時間以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

與T1比較，兩組T3、T4的MAP、PAP、CO和CVP、Lac以及SCI指標(biāo)降低，對照組降低較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；且觀察組在T3、T4、T5、T6的MAP、PAP、CO和CVP以及SCI指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組在T3、T4、T5、T6的Lac指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術(shù)中液體出入量

觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組尿量和出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后預(yù)后時間情況

觀察組蘇醒時間、拔氣管導(dǎo)管時間、ICU停留時間、住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

肝臟移植手術(shù)是臨床中治療肝癌的重要手段之一，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用。但是手術(shù)治療中經(jīng)常伴隨著血流動力學(xué)的巨大變化，如何更好地維持肝臟移植手術(shù)中的血流動力學(xué)的穩(wěn)定和組織的有效供氧，避免容量超負荷，降低術(shù)后并發(fā)癥是肝臟移植手術(shù)治療的關(guān)鍵[5-6]。一般情況下，終末期的肝癌患者循環(huán)系統(tǒng)受到改變，很容易出現(xiàn)負荷降低而掩蓋已經(jīng)伴有的心室功能異常的情況，從而出現(xiàn)對患者循環(huán)系統(tǒng)的錯誤判斷，影響治療效果[7-8]。

容量治療中常規(guī)的監(jiān)測手段以肺動脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)心排量監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化與組織的灌注情況，這種方法操作比較復(fù)雜，且屬于有創(chuàng)操作，很容易并發(fā)氣栓和血栓等并發(fā)癥[9-10]。加之肝臟移植手術(shù)中機械通氣患者很容易受到心臟功能和胸腔內(nèi)壓以及體位的影響，導(dǎo)致對補液治療的指導(dǎo)準(zhǔn)確性降低[11-12]。因此，臨床中需要更好地建立血流動力學(xué)的監(jiān)測方法觀察肝臟移植手術(shù)中的容量情況，從而精準(zhǔn)地進行液體補充治療，避免容量超負荷的情況發(fā)生。隨著臨床中超聲監(jiān)測手段的不斷應(yīng)用，上腔靜脈內(nèi)徑和變異度逐漸的應(yīng)用臨床工作中，這種監(jiān)測手段操作比較簡單、無創(chuàng)，可重復(fù)性也相對比較高，容易被患者接受，受到的臨床因素干擾也比較小[13-14]。其中，SCI是指上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑與上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑的比值，具有針對性。本研究分析顯示，肝臟移植手術(shù)的過程中給予測定SCI指導(dǎo)容量治療有著顯著的效果。通過其指標(biāo)的監(jiān)測指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，肝臟移植手術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)MAP、PAP、CO和CVP在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的變化波動相對較常規(guī)監(jiān)測手段的波動小，可以更好地維持患者術(shù)中的組織灌注和血流動力學(xué)的穩(wěn)定。另外，容量治療中發(fā)現(xiàn)，通過監(jiān)測SCI可以有效控制液體的補充情況。主要是由于SCI的數(shù)值越接近1，說明容量處于負荷的狀況，而>1進一步說明容量顯著不足，臨床醫(yī)生可以根據(jù)其進行判斷，指導(dǎo)液體的補充[15-16]。臨床相關(guān)研究提示，通過超聲監(jiān)測SCI可以更好地指導(dǎo)患者術(shù)中容量治療，操作簡單，患者容易接受，出現(xiàn)的并發(fā)癥也相對較少[17-18]。本研究結(jié)果也顯示，通過監(jiān)測SCI指導(dǎo)補液治療，可以有效促進患者的快速蘇醒，縮短拔氣管導(dǎo)管時間、ICU停留時間、住院時間等，極大地改善患者預(yù)后[19-20]。進一步提示，SCI監(jiān)測指導(dǎo)肝移植手術(shù)中容量治療可以改善患者預(yù)后時間，具有可靠的參考價值。

綜上所述，臨床中通過監(jiān)測SCI可以較好地指導(dǎo)肝移植手術(shù)中容量的治療，并且更好地維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少液體的補充，臨床應(yīng)用價值高。

[參考文獻]

[1] Bartoletti M，Martelli G，Tedeschi S，et al. Liver transplantation is associated with good clinical outcome in patients with active tuberculosis and acute liver failure due to anti-tubercular treatment [J]. Transpl Infect Dis，2017，19（2）：doi：10.1111/tid.12658.

[2] Moon YJ，Park JH，Oh J，et al. Harmful effect of epinephrine on postreperfusion syndrome in an elderly liver transplantation recipient with sigmoid ventricular septum：A case report [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（34）：e4394.

[3] 盧實春，王鑫.加強肝移植圍手術(shù)期的液體治療[J].器官移植，2013，4（5）：250-255.

[4] 中國重癥超聲研究組（CCUSG），張青，劉大為，等.超聲觀測不同部位下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)的研究初探[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：491-495.

[5] 翁亦齊，喻文立，杜洪印，等.每搏量變異度監(jiān)測活體肝移植手術(shù)患者血容量變化的準(zhǔn)確性評價[J].山東醫(yī)藥，2013，53（28）：43-44.

[6] 董蘭，劉多輝，蔡俊剛，等.FloTrac/Vigileov3.0系統(tǒng)在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：550-554.

[7] 侯建存.體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)在肝臟移植中的選擇與應(yīng)用的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（3）：456-459.

[8] 王文靜，郭波，呂毅，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在肝移植術(shù)后液體管理中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（4）：275-279.

[9] 鄭永順，劉曉峰，王爾敦，等.Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管用于背馱式肝移植術(shù)不同時段的容量管理[J].實用醫(yī)藥雜志，2015，32（1）：23-25.

[10] 任利遠，潘志浩，陳小非.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在肝移植術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：898-899.

[11] 王鳳祥，喻文立，翁亦齊，等.心排量監(jiān)測在肝移植圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（11）：1246-1247.

[12] 張曉紅，楊旺燕，傅潤喬.終末期肝病原位肝移植術(shù)圍手術(shù)期的血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化及麻醉處理[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（20）：2013-2015，2016.

[13] 方明星，劉娜，黃慶生，等.以中心靜脈壓為目標(biāo)的容量控制對肝移植術(shù)后機械通氣時間的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（2）：95-98.

[14] 石屹崴.經(jīng)食管超聲監(jiān)測對肝移植術(shù)中容量管理的指導(dǎo)意義[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[15] Parolin MB，Zaina FE，Lopes RW. Nutritional Therapy in Liver Transplantation [J]. Arq Gastroenterol，2002，39（2）：114-122.

[16] Kim SH，Moon YJ，Kim JW，et al. Prediction of Fluid Responsiveness by a Non-invasive Respiratory Systolic Time Interval Variation Using Heart Sound Signals in Recipients Undergoing Liver Transplantation [J]. Transplant Proc，2017，49（5）：1082-1086.

[17] 王胤佳，李超，張睿，等.肝移植術(shù)中液體管理對術(shù)后腹內(nèi)高壓發(fā)生的影響[J].中華器官移植雜志，2015，36（4）：205-208.

[18] 石秀霞，馬勝輝，李立，等.超聲測量SCI對嚴重妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后血容量狀態(tài)評估的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（6）：541-542，546.

[19] 王勇.TEE聯(lián)合FloTrac監(jiān)測及預(yù)處理對原位肝移植術(shù)中血流動力學(xué)、腎及腦功能的影響[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2016.

[20] 董蘭，安麗娜，劉多輝，等.每搏量變異度指導(dǎo)肝移植手術(shù)液體治療診斷閾值的探討[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（6）；593-596.

（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：金 虹）