張培才 陳勇 李斌飛

[摘要] 目的 研究上腔靜脈形變指數(shù)（SCI）對(duì)肝移植術(shù)中容量治療的影響。 方法 收集2017年1月～2018年1月中山市人民醫(yī)院肝膽外科肝臟移植的40例患者作為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)原則分為觀察組（20例）和對(duì)照組（20例）。對(duì)照組給予常規(guī)中心靜脈壓（CVP）、橈動(dòng)脈直接測(cè)壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)中容量管理，觀察組給予SCI監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)中容量管理。觀察兩組輸注容量情況和手術(shù)情況。 結(jié)果 觀察組在無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、心排出量（CO）、CVP以及SCI指標(biāo)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床中通過監(jiān)測(cè)SCI指導(dǎo)肝移植術(shù)中容量治療是可行的，可以有效維持血容量、組織灌注，并且減少術(shù)中輸液總量，更快促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 上腔靜脈形變指數(shù)；肝移植手術(shù)；容量管理；液體治療

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0074-04

Effect of superior vena cava deformation index on volume therapy during orthotopic liver transplantation

ZHANG Peicai CHEN Yong LI Binfei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the effect of superior vena cava deformation index （SCI） on volume therapy during liver transplantation. Methods Forty patients who underwent liver transplantation in Hepatobiliary Surgery from January 2017 to January 2018 were collected as study subjects. They were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）. The control group was given conventional central venous pressure （CVP）， orterial bleool pressure （ABP） and Swan-Ganz floating catheters to monitor and guide the volume management in the operation. The observation group was given the monitoring of the deformation of the superior vena cava to guide the volume management during the operation. The infusion capacity and operation status of the two groups were observed. Results The mean arterial pressure （MAP）， pulmonary artery pressure （PAP）， cardiac output （CO）， CVP， and SCI values at anhepatic phase 2 min （T3）， anhepatic phase 30 min （T4）， neohaptic phase 2 min （T5）， and neohaptic phase 30 min （T6） of observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The input volume of colloidal fluid， crystalloid fluid and the total input volume of fluid of observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. The recovery time， tracheal catheter time， ICU stay time and hospitalized time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is feasible to monitor the volumetric treatment of liver transplantation by monitoring the SCI in clinical practice. It can effectively maintain the blood volume and tissue perfusion， and reduce the total amount of infusion during surgery. It can promote the recovery of postoperative function more quickly， and it is worth of high clinical value.

[Key words] Superior vena cava deformation index； Liver transplantation； Capacity management； Liquid therapy

肝癌是臨床常見的疾病之一，手術(shù)治療是肝癌的主要治療方法，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用[1]。手術(shù)治療對(duì)肝癌患者的功能影響在于麻醉藥物、麻醉技術(shù)以及手術(shù)操作等方面，且肝癌患者的肝功能代謝比較差，很容易影響術(shù)后的康復(fù)[2]。因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期容量的準(zhǔn)確評(píng)估，并給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液處理，從而更好地維持其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。常規(guī)的監(jiān)測(cè)以中心靜脈壓（CVP）、橈動(dòng)脈直接測(cè)壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，這幾種方法為創(chuàng)傷性操作，且伴有氣胸和增加補(bǔ)液的情況[3]。隨著臨床中容量治療的研究進(jìn)展和超聲監(jiān)測(cè)手段的廣泛應(yīng)用，本研究重點(diǎn)探討上腔靜脈形變指數(shù)（SCI）的變化情況，為肝移植手術(shù)中容量治療提供參考依據(jù)，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在中山市人民醫(yī)院肝膽外科接受肝臟移植手術(shù)的40例患者作為研究對(duì)象，且均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將其按照隨機(jī)、對(duì)照的原則進(jìn)行分組，即觀察組20例、對(duì)照組20例。兩組患者臨床基本特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝癌移植手術(shù)治療適應(yīng)證；②年齡35～55歲；③手術(shù)ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯的心律失常，且需要使用呼吸末正壓通氣；②伴有凝血功能異常與食道靜脈曲張；③伴有心血管結(jié)構(gòu)異常；④不同意此次臨床研究者；⑤合并嚴(yán)重的心肝腎等相關(guān)疾病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均給予常規(guī)的心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺，左橈動(dòng)脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、ABP，連接Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）。靜吸復(fù)合全麻，采取咪達(dá)唑侖、芬太尼、順式阿曲庫銨和異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)處理，應(yīng)用七氟烷、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 容量治療 對(duì)照組依據(jù)CVP、PAP的變化情況由麻醉醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)性的補(bǔ)充晶體液和膠體液以及成分輸血，并且合理地使用血管活性藥物。觀察組依據(jù)SCI（SCI=上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑/上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑）的變化情況指導(dǎo)容量治療，其中補(bǔ)償性擴(kuò)容量在麻醉前補(bǔ)充，誘導(dǎo)后依據(jù)SCI進(jìn)行指導(dǎo)補(bǔ)液，SCI不足1時(shí)，快速補(bǔ)充液體，直到SCI接近1時(shí)停止液體補(bǔ)充。采用超聲儀器（M-Turbo，Sonosite，美國），置入探頭至食管中段，超聲深度為10～12 cm，角度為0°。從食管中段主動(dòng)脈瓣短軸（30°）圖像后退探頭（顯露升主動(dòng)脈短軸），旋轉(zhuǎn)呈像平面至0°。然后探頭向患者右側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)，選擇清晰上腔靜脈橫切面。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：在切皮前（T1）、切皮1 h后（T2）、無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）、新肝期2 h（T7）、術(shù)畢（T8）時(shí)間點(diǎn)觀察MAP、PAP、血乳酸（Lac）、CO和CVP以及SCI指標(biāo)變化；②術(shù)中液體出入量：包括晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量、尿量和出血量；③術(shù)后預(yù)后時(shí)間：包括蘇醒時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

與T1比較，兩組T3、T4的MAP、PAP、CO和CVP、Lac以及SCI指標(biāo)降低，對(duì)照組降低較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且觀察組在T3、T4、T5、T6的MAP、PAP、CO和CVP以及SCI指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組在T3、T4、T5、T6的Lac指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術(shù)中液體出入量

觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組尿量和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后預(yù)后時(shí)間情況

觀察組蘇醒時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

肝臟移植手術(shù)是臨床中治療肝癌的重要手段之一，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用。但是手術(shù)治療中經(jīng)常伴隨著血流動(dòng)力學(xué)的巨大變化，如何更好地維持肝臟移植手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和組織的有效供氧，避免容量超負(fù)荷，降低術(shù)后并發(fā)癥是肝臟移植手術(shù)治療的關(guān)鍵[5-6]。一般情況下，終末期的肝癌患者循環(huán)系統(tǒng)受到改變，很容易出現(xiàn)負(fù)荷降低而掩蓋已經(jīng)伴有的心室功能異常的情況，從而出現(xiàn)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的錯(cuò)誤判斷，影響治療效果[7-8]。

容量治療中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段以肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化與組織的灌注情況，這種方法操作比較復(fù)雜，且屬于有創(chuàng)操作，很容易并發(fā)氣栓和血栓等并發(fā)癥[9-10]。加之肝臟移植手術(shù)中機(jī)械通氣患者很容易受到心臟功能和胸腔內(nèi)壓以及體位的影響，導(dǎo)致對(duì)補(bǔ)液治療的指導(dǎo)準(zhǔn)確性降低[11-12]。因此，臨床中需要更好地建立血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方法觀察肝臟移植手術(shù)中的容量情況，從而精準(zhǔn)地進(jìn)行液體補(bǔ)充治療，避免容量超負(fù)荷的情況發(fā)生。隨著臨床中超聲監(jiān)測(cè)手段的不斷應(yīng)用，上腔靜脈內(nèi)徑和變異度逐漸的應(yīng)用臨床工作中，這種監(jiān)測(cè)手段操作比較簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，可重復(fù)性也相對(duì)比較高，容易被患者接受，受到的臨床因素干擾也比較小[13-14]。其中，SCI是指上腔靜脈橫切面長內(nèi)徑與上腔靜脈橫切面短內(nèi)徑的比值，具有針對(duì)性。本研究分析顯示，肝臟移植手術(shù)的過程中給予測(cè)定SCI指導(dǎo)容量治療有著顯著的效果。通過其指標(biāo)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，肝臟移植手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、PAP、CO和CVP在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的變化波動(dòng)相對(duì)較常規(guī)監(jiān)測(cè)手段的波動(dòng)小，可以更好地維持患者術(shù)中的組織灌注和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另外，容量治療中發(fā)現(xiàn)，通過監(jiān)測(cè)SCI可以有效控制液體的補(bǔ)充情況。主要是由于SCI的數(shù)值越接近1，說明容量處于負(fù)荷的狀況，而>1進(jìn)一步說明容量顯著不足，臨床醫(yī)生可以根據(jù)其進(jìn)行判斷，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充[15-16]。臨床相關(guān)研究提示，通過超聲監(jiān)測(cè)SCI可以更好地指導(dǎo)患者術(shù)中容量治療，操作簡(jiǎn)單，患者容易接受，出現(xiàn)的并發(fā)癥也相對(duì)較少[17-18]。本研究結(jié)果也顯示，通過監(jiān)測(cè)SCI指導(dǎo)補(bǔ)液治療，可以有效促進(jìn)患者的快速蘇醒，縮短拔氣管導(dǎo)管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間等，極大地改善患者預(yù)后[19-20]。進(jìn)一步提示，SCI監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肝移植手術(shù)中容量治療可以改善患者預(yù)后時(shí)間，具有可靠的參考價(jià)值。

綜上所述，臨床中通過監(jiān)測(cè)SCI可以較好地指導(dǎo)肝移植手術(shù)中容量的治療，并且更好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少液體的補(bǔ)充，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：金 虹）