張吉丹 李亮 頊志兵

[摘要] 腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征日益受到重視，西醫(yī)尚無(wú)療效顯著的藥物，近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征，取得了良好的療效。本文通過(guò)分析近年來(lái)與中醫(yī)藥治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征有關(guān)的文獻(xiàn)，從中藥湯劑、中藥灌腸、中醫(yī)外治、針刺療法以及聯(lián)合療法方面闡述中醫(yī)藥輔助治療腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥；腹內(nèi)高壓；腹腔間室綜合征；治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R278 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0037-04

Research progress of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome by traditional Chinese medicine

ZHANG Jidan1 LI Liang2 XU Zhibing2

1.Graduate School， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Emergency， the Seventh People′s Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137， China

[Abstract] Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome are attracting increasing attention， but there is no Western medicine with remarkable effects， traditional Chinese medicine has been applied widely in clinic as adjuvant therapy of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome， and has achieved good effects. This article analyzes the literatures related to the treatment of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome with traditional Chinese medicine in recent years， the development of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome with traditional Chinese medicine is explained from traditional Chinese medicine decoction， Chinese medicine enema， external treatment of traditional Chinese medicine， acupuncture and combined therapy.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Intra-abdominal hypertension； Abdominal compartment syndrome； Treatment progress

腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure）是指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，健康成人在0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，危重患者波動(dòng)在5～7 mmHg。腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension）是指持續(xù)或反復(fù)的病理性腹腔內(nèi)壓≥12 mmHg。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>20 mmHg并伴隨有一個(gè)以上新的器官功能障礙或衰竭，將發(fā)展為腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome）[1]。腹腔是一個(gè)封閉的腔隙，能夠?qū)е缕鋬?nèi)容物增加或者容積減少的因素均可導(dǎo)致其壓力增高。研究表明國(guó)內(nèi)ICU住院患者腹內(nèi)高壓的發(fā)生率為37%，以輕中度為主，但是很少常規(guī)監(jiān)測(cè)危重患者腹內(nèi)壓，故常規(guī)監(jiān)測(cè)危重患者腹內(nèi)壓，早期識(shí)別腹內(nèi)高壓或腹腔間室綜合征，及時(shí)對(duì)癥治療，對(duì)降低危重患者病死率并最終改善預(yù)后有重大意義[2-3]。目前對(duì)于腹內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征的西醫(yī)治療主要以胃腸減壓、腹腔引流、血液濾過(guò)以及手術(shù)開(kāi)腹減壓為主，尚無(wú)療效顯著的西藥，考慮到有創(chuàng)操作創(chuàng)傷較大，中醫(yī)藥作為一項(xiàng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療，逐漸受到重視，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐，得到了臨床一致認(rèn)可。

1 腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的疾病病名，但有與之相關(guān)的記載，腹內(nèi)高壓/腹腔間室綜合征臨床表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、便秘、少尿、噯氣、嘔吐等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的鼓脹、痰飲、痞滿等范疇，辨證為氣滯、食阻、熱結(jié)、脾腎陽(yáng)虛等。

脾胃居于中焦，脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，以升為健，胃主受納、腐熟水谷，主通降，為氣機(jī)升降之樞紐。胃腸對(duì)飲食物進(jìn)行消化、吸收，通過(guò)脾氣將其精微物質(zhì)輸布于全身的主要臟器，維持人體正常生命活動(dòng)以及臟腑正常生理功能，故稱脾胃為后天之本，任何原因?qū)е缕⑽干倒δ苁С＃瑒t百病由生。補(bǔ)土派大家李東垣以《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，如《素問(wèn)·半人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！庇秩纭端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，秉承其師張?jiān)刂匾暺⑽傅乃枷爰皩W(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合其自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并首次提出了“治脾以安五臟”的學(xué)術(shù)思想[4-5]。脾胃在疾病的發(fā)展及預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用，脾陽(yáng)虛無(wú)以運(yùn)化，腎陽(yáng)虛氣化不利，水濕內(nèi)停，飲留胃腸發(fā)為痰飲，可見(jiàn)心下痞滿、嘔吐，治以溫陽(yáng)化氣行水；六腑傳化物而不藏，以通為用，脾胃失司，肝膽疏泄失常，氣機(jī)阻滯不通則發(fā)為腹脹、腹痛，腑氣不通，升降失常，可見(jiàn)嘔吐、便秘，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，可見(jiàn)發(fā)熱，臨床常通腑瀉熱、行氣除脹以通利腑氣[6-7]。

2 腹內(nèi)高壓及腹腔間室綜合征的中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 中藥內(nèi)服

治療腹內(nèi)高壓的單味中藥首推甘遂末，中醫(yī)典籍記載，甘遂，性味苦、寒，歸脾、肺、腎、大腸、小腸、膀胱經(jīng)，主治水腫、腹水、二便不通等。有學(xué)者對(duì)急性胰腺炎腹脹、不能進(jìn)食、腸鳴音消失患者給予甘遂末沖服治療，證明甘遂在促進(jìn)胃腸積聚的宿垢排出的同時(shí)能吸收腹腔內(nèi)液體和毒素自腸道排出，從而減輕腹內(nèi)壓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解全身中毒癥狀，也能從主觀上大大改善患者舒適度[8]。

急性重癥胰腺炎，由于炎癥和大量液體復(fù)蘇，易導(dǎo)致腹內(nèi)高壓，故臨床常用通腑瀉熱法治療。萬(wàn)美華等[9]通過(guò)研究大承氣湯對(duì)于急性胰腺炎所致的腹內(nèi)高壓的作用，發(fā)現(xiàn)大承氣湯能改善胰腺組織水腫、肺水腫，抑制中性粒細(xì)胞在胰腺及肺中的浸潤(rùn)，降低腹內(nèi)壓，提高存活率，改善患者氧合指數(shù)，增加腸推進(jìn)率等，為中醫(yī)學(xué)的“肺與大腸相表里”這一理論提供了現(xiàn)代科學(xué)研究依據(jù)。大承氣湯來(lái)源于中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》，屬于攻下治法代表方劑，方中含大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，四藥合用，痞、滿、燥、實(shí)皆可消。通過(guò)大承氣湯為基礎(chǔ)方加減，如桃核承氣湯、柴芍承氣湯治療腹內(nèi)高壓的臨床觀察顯示臨床隨證加減，能通利大便，消除腸麻痹及腸脹氣，減輕臟器水腫，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有效降低腹內(nèi)壓及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，有效控制疾病進(jìn)程，對(duì)提高救治率、挽救患者生命起到了積極的作用[10-12]，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的診療特色。此外，甘輝虎等[13]觀察通腑行氣湯對(duì)急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的早期干預(yù)表明，中藥的早期干預(yù)對(duì)預(yù)防患者胃腸功能衰竭有良好的作用，縮短了腹脹緩解時(shí)間，能早期降低腹內(nèi)壓，改善疾病發(fā)展及預(yù)后。綜上，越來(lái)越多的研究結(jié)果表示，大承氣湯及其加減方，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速內(nèi)毒物排出，降低腹內(nèi)壓，有效阻止腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致腹腔間室綜合征及多器官功能障礙。

在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，潘蕾等[14]采用理氣通便方輔助治療危重患者腹內(nèi)高壓，結(jié)果顯示理氣通便方能促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，阻止腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高演變?yōu)楦骨婚g室綜合征，防止腸道菌群移位而進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥。但中藥復(fù)方制劑的成分復(fù)雜，還需要進(jìn)一步的研究以為其作用機(jī)制提供理論依據(jù)。

在機(jī)械通氣患者中，若患者與呼吸機(jī)不能配合，氣體吞咽到消化道可導(dǎo)致腹脹，精神恐懼、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，抑制迷走神經(jīng)，引起胃腸蠕動(dòng)減弱也可引起腹脹，導(dǎo)致腹內(nèi)高壓。厚樸排氣合劑可促進(jìn)排便排氣，恢復(fù)胃腸功能，降腹內(nèi)壓，從而改善呼吸功能[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，大腸屬于六腑之一，特點(diǎn)是瀉而不藏，若腑氣不通，上干于肺，厚樸排氣合劑為《金匱要略》之厚樸三物湯加木香，方中厚樸能燥濕行氣除滿，木香善行腸胃之氣，大黃瀉下攻積，枳實(shí)消積導(dǎo)滯。諸藥合用，共奏行氣消脹、除滿之功，降腹內(nèi)壓，從而達(dá)到改善呼吸功能的目的。

徐華慶等[16]將90例腹腔間室綜合征患者分為常規(guī)西藥對(duì)照組及真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療組，綜合分析兩組患者治療前后腹內(nèi)壓、腎功能的變化及療效評(píng)估，其研究結(jié)果顯示真武湯加減可明顯降低患者腹內(nèi)壓，改善腎功能。真武湯中附子為君藥，現(xiàn)代藥理研究表明，附子所含有的次烏頭堿等多種生物堿，具有抗炎、抗凝、擴(kuò)張外周血管等作用，對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征及毛細(xì)血管滲漏有明顯療效。

2.2 中藥灌腸

中藥灌腸是利用腸道黏膜的吸收和排泄功能，通過(guò)腸內(nèi)給藥，建立有效的透析系統(tǒng)，清除腸黏膜上有害代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，改善腹腔內(nèi)的血液循環(huán)[17-18]。給藥方便，能減少口服湯藥對(duì)機(jī)體胃、肝、腎功能的損害。

Wan等[19]對(duì)比甘油及大黃粉灌腸治療危重患者腹內(nèi)高壓，發(fā)現(xiàn)大黃粉灌腸在治療腹內(nèi)高壓中比甘油灌腸更具有積極的療效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載，大黃性味苦寒，歸大腸、脾、胃、肝、心經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等功效；現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大黃能抑制Na+從腸腔轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，腸腔內(nèi)滲透壓升高，腸腔容積增大，刺激腸壁使腸蠕動(dòng)加快，此外還有明顯的排Na+利尿作用[20]。此外，學(xué)者利用通腑瀉熱之柴芍承氣湯灌腸治療重癥胰腺炎患者腹內(nèi)高壓，提示西醫(yī)對(duì)癥治療護(hù)理是臨床療效的基本保障，加用灌腸能有效降低客觀指標(biāo)[21]，其治療無(wú)毒副作用且操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

2.3 中醫(yī)外治

穴位貼敷療法是目前臨床上運(yùn)用較廣泛的中醫(yī)療法，是外治法的途徑之一，因其屬于局部給藥，藥物直接經(jīng)過(guò)皮膚或黏膜吸收，直達(dá)病所，不僅避免了湯藥的毒副作用以及患者對(duì)湯劑的不耐受，又避免了口服藥物經(jīng)消化道吸收所引起的多環(huán)節(jié)滅活作用，且操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，易于被臨床患者所接受。臍內(nèi)具有豐富的血管網(wǎng)及大量淋巴管和神經(jīng)，有利于藥物滲透[22-23]。臍中即神闕穴，屬于任脈穴位，與沖脈相交會(huì)，與督脈相表里，任督二脈總督一身之陰陽(yáng)，故神闕內(nèi)連五臟六腑，外連四肢百骸，為經(jīng)絡(luò)之樞紐，臍部穴位貼敷能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡。故有學(xué)者利用有下氣降逆功效的吳茱萸熱敷神闕穴，觀察其對(duì)機(jī)械通氣伴腹內(nèi)高壓患者呼吸功能的影響，證實(shí)吳茱萸外敷能疏導(dǎo)腸胃氣機(jī)，疏通臟腑經(jīng)脈，改善患者呼吸功能，降低腹內(nèi)壓，進(jìn)而起到降低氣道壓力、改善通氣的作用[24]。同樣是貼敷療法，一項(xiàng)關(guān)于芒硝外敷對(duì)腹腔間室綜合征患者腹內(nèi)壓影響的實(shí)驗(yàn)取得了滿意的效果，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為芒硝味咸、苦，性寒，具有瀉下通便、清熱消腫之效，其優(yōu)點(diǎn)是在減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫的同時(shí)，不使血容量丟失，能在保證循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，排出腹內(nèi)多余水分[25]。

2.4 針刺治療

針刺治療在臨床上廣為使用，例如王晶晶等[26]通過(guò)針刺足三里探討其對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響，提示針刺足三里能改善胃潴留，降低腹內(nèi)壓，為中西醫(yī)結(jié)合改善膿毒癥患者胃腸功能障礙提供了臨床依據(jù)?！昂现蝺?nèi)腑”，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴，故針刺足三里能起到通利腑氣的作用，此為遠(yuǎn)治法。《四總穴歌》中有“肚腹三里留”，凡是胃腸疾病，可針刺足三里消除腹脹，兼能健脾，標(biāo)本兼顧。此外，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，與胃腸關(guān)系密切，故為臨床常用腧穴之一。