楊肖軍 黃超群 彭春偉 姜毅楠 蔡小鵬 馮茂輝 熊斌

[摘要] 經(jīng)過2013～2018年近5年的不斷完善和發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已較為成熟，包括以問題為基礎(chǔ)（PBL）在內(nèi)的各種教學(xué)方法也在培訓(xùn)中不斷開展。針對PBL模式在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中顯示的不足，本課題組將標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）教學(xué)法引入以形成PBL結(jié)合SP的綜合教學(xué)模式，取得了良好的效果。本文從引入SP的必要性、SP改善教學(xué)效果的原因、SP的選擇及培訓(xùn)要點三方面進(jìn)行論述，總結(jié)具體實施的相關(guān)經(jīng)驗，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 胃腸外科；標(biāo)準(zhǔn)化患者；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；PBL

[中圖分類號] G642.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0057-04

Application of standardized patients in PBL teaching of standardized training for residents of gastrointestinal surgery

YANG Xiaojun1，2 HUANG Chaoqun1，2 PENG Chunwei1，2 JIANG Yi′nan1，2 CAI Xiaopeng1，2 FENG Maohui1，2 XIONG Bin1，2

1.Department of Gastrointestinal Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China； 2.Department of Oncology， the Second Clinical College， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China

[Abstract] After continuous improvement and development in the past five years from 2013 to 2018， the standardized training system for resident physicians has matured， and various teaching methods including problem-based learning （PBL） have also been continuously developed. In view of the shortcomings of the PBL model in the clinical teaching of the standardization training for resident residents in department of gastrointestinal surgery， this research group introduced the standardized patient （SP） teaching method to form a PBL-SP integrated teaching model and achieved good results. This paper summarizes the relevant experiences of specific implementation from the necessity of SP introduction， the reasons for the SP to improve the teaching effect and the choice and training points of SP， for reference.

[Key words] Gastrointestinal surgery； Standardized patient； Resident standardization training； PBL

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）制度已經(jīng)建立，對在各基地進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師進(jìn)行理論知識的教學(xué)和臨床綜合能力的培訓(xùn)，是各科室臨床教學(xué)過程中的重要組成部分[1-2]。胃腸外科是重要的外科培訓(xùn)基地之一，作為武漢大學(xué)中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）國家臨床重點建設(shè)?？疲饕獜氖乱晕改c道惡性腫瘤的外科診療為主的臨床、科研和教學(xué)工作。隨著各種治療手段的不斷進(jìn)步和多學(xué)科治療模式的完善，從很大程度上改善了胃腸道惡性腫瘤患者的治療效果和臨床結(jié)局[3]，同時，這種綜合治療模式也對胃腸外科的臨床教學(xué)工作提出了較高的挑戰(zhàn)。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL），作為一種強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主、以教師引導(dǎo)為輔、基于案例的新型教學(xué)模式，實踐證明，其能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高其獨立思考和分析問題的能力，培養(yǎng)其溝通交流及團(tuán)隊協(xié)作能力[4-5]。在既往的規(guī)培教學(xué)中，本課題組采用了PBL模式，但由于惡性腫瘤自身的特殊性，加之中西方文化和學(xué)生主動性的差異等原因，其應(yīng)用效果受到了一定的影響。為解決這一問題，本課題組將標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）引入到PBL臨床教學(xué)中，實踐顯示，SP的引入很好地彌補了后者在規(guī)培臨床教學(xué)中的不足，顯著改善了教學(xué)效果。本文從SP引入的必要性、SP改善教學(xué)效果的原因及SP的選擇和培訓(xùn)要點三方面進(jìn)行論述，分享經(jīng)驗，以供參考。

1 PBL教學(xué)法中引入SP的必要性

PBL教學(xué)法由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，作為一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的討論式教學(xué)模式，目前已被眾多國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用并顯示了不錯的效果[6-8]。胃腸外科作為我院住院醫(yī)師規(guī)范化外科基地之一，承擔(dān)了重要的培訓(xùn)任務(wù)，而作為一個集理論、實踐及應(yīng)用為一體的科室，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前的需求。因此，改善臨床教學(xué)效果，引入新的有效的教學(xué)方法顯得尤為必要。在規(guī)培開始后，本課題組將PBL法應(yīng)用于學(xué)員的臨床培訓(xùn)中，積累了較多的應(yīng)用經(jīng)驗，同時也發(fā)現(xiàn)了存在的一些問題。

1.1 中西方文化差異

PBL來源于美國，植根于西方文化，開放性的教學(xué)氛圍賦予了PBL之精髓。我國長期以教師授課為主的教學(xué)模式，使得學(xué)員在參加規(guī)培開始接受新的PBL模式后，會顯得無所適從，無法在短時間內(nèi)改變以前的固有習(xí)慣，在PBL教學(xué)過程中不習(xí)慣也不善于提出問題，從很大程度上影響了PBL的實施過程，從而影響了教學(xué)效果。

1.2 “問題”與臨床真實情況存在差異

在臨床PBL教學(xué)過程中，“問題”主要來源于醫(yī)生與患者及家屬交流過程和具體的臨床工作中，由于患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識，其提出的問題經(jīng)常顯得“業(yè)余”，需要經(jīng)過醫(yī)生總結(jié)，將其轉(zhuǎn)化為專業(yè)醫(yī)學(xué)問題，并與患者確認(rèn)，達(dá)成共識，這使得PBL教學(xué)中“問題”的來源、性質(zhì)與真實情況存在差異。

1.3 惡性腫瘤自身的特殊性

目前，惡性腫瘤相關(guān)知識的普及程度已較既往明顯改善，治療效果也明顯提高，但許多人仍將惡性腫瘤視為“不治之癥”，這是由其自身的特殊性所決定的。與其他慢性疾病比較，惡性腫瘤不僅嚴(yán)重摧殘患者的身體，而且常給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。因此，在具體的臨床工作中，多數(shù)家屬會強(qiáng)烈要求醫(yī)生不告知患者具體病情，以免影響患者的治療愿望，這使得整個PBL教學(xué)過程不能與患者接觸，進(jìn)行直接的交流和對話，問題的提出和討論均只能建立在理論上，不能與患者的具體病情相結(jié)合。

2 SP改善教學(xué)效果的原因剖析

SP指由正常人經(jīng)過培訓(xùn)后扮演的“特殊病人”。作為臨床教學(xué)的重要載體，基于SP死亡教學(xué)法已在國內(nèi)外獲得了廣泛的認(rèn)同，其核心在于將“患者”引進(jìn)臨床教學(xué)現(xiàn)場，模擬真實的臨床診療過程[9-11]?；谏鲜鲈颍菊n題組將SP引入到PBL教學(xué)過程中，使SP成為問題的承載者。SP的引入使得整個教學(xué)過程更接近真實的臨床診療過程，學(xué)員在教學(xué)過程中，可根據(jù)具體情況，隨時向SP提問，并利用已有的知識整理、提煉從SP身上獲得的信息，去偽存真，從而獲得有用的信息。而且，在與SP的交流中，可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和靈感，有利于提出精辟、新穎的問題，促進(jìn)PBL教學(xué)過程的不斷深入，從而改善教學(xué)效果。

2.1 激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣

興趣是最好的“老師”。學(xué)員自主學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，是提高臨床培訓(xùn)質(zhì)量的根本保證。PBL教學(xué)法是在臨床帶教老師的組織下，由老師提出問題，學(xué)員通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)和資料，解答并發(fā)現(xiàn)新的問題，在這個“提出問題—解決問題—發(fā)現(xiàn)問題”的過程中，扎實掌握臨床知識[4]。但是，由于患病個體的不同、疾病嚴(yán)重程度的差異以及癥狀的不典型性等因素，加之整個討論過程患者的缺席，使得學(xué)員缺乏真正參與臨床真實診療過程的“真實感”，久而久之，學(xué)員會產(chǎn)生倦怠感，無法繼續(xù)保持學(xué)習(xí)的興趣，從而影響培訓(xùn)效果。而SP的引入，正好可以解決這一難題，學(xué)員在與SP的交流和溝通中，會激發(fā)起一個醫(yī)學(xué)生的職業(yè)本能和學(xué)習(xí)興趣，從被動接受轉(zhuǎn)變成主動學(xué)習(xí)，這會極大地促進(jìn)PBL教學(xué)法的實施，從而改善教學(xué)效果。

2.2 增強(qiáng)學(xué)員的理解能力

良好的理解能力有助于學(xué)員快速掌握臨床知識和技能。由于SP是一群經(jīng)過培訓(xùn)的特殊群體，具備一致性、可重復(fù)性、依從性和應(yīng)變能力佳的特點，在表達(dá)能力和語言敘述方面也經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，使其相對于沒有經(jīng)過培訓(xùn)的普通患者，能夠相對準(zhǔn)確地提供疾病信息供學(xué)生判斷、思考和理解，從而避免了患者與學(xué)員在溝通時出現(xiàn)的答非所問的尷尬[12]。學(xué)員通過與SP的交流，其理解能力也會得到一定程度的提升，增強(qiáng)其對臨床專業(yè)知識的理解。

2.3 提升學(xué)員的溝通能力

良好的溝通能力是成為一個優(yōu)秀臨床醫(yī)生的必備技能。在臨床工作中，不可避免地需要與不同背景、性格和心態(tài)的患者及家屬進(jìn)行溝通，這對臨床醫(yī)生的溝通技巧提出了較高的要求，不僅要注意說話的內(nèi)容和技巧，更需要把握說話的時機(jī)及語氣，以免產(chǎn)生誤會，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，溝通能力的培養(yǎng)也是臨床教學(xué)過程中的重要內(nèi)容。在PBL教學(xué)中，引入SP，可使學(xué)員在進(jìn)行問診和體檢的過程中，沒有與真實患者接觸時的不安和焦慮，無需考慮打擾或激怒患者，能夠從容面對SP，更加自信地組織語言，流利地與之交流溝通，從而使學(xué)員的溝通交流能力得到提升[13-16]。

2.4 提高學(xué)員的診斷技巧和臨床思維能力

臨床思維能力是臨床醫(yī)生的核心能力，通過患者的主訴對患者的病情進(jìn)行初步判斷，并進(jìn)一步采取正確的診療措施，是一個優(yōu)秀臨床醫(yī)生必備的臨床技能。臨床醫(yī)學(xué)生在參加工作前之所以需要進(jìn)行3年的規(guī)培，主要目的也在于通過高質(zhì)量的培訓(xùn)，使其具備較高的臨床思維和診療能力，以滿足真正臨床工作的需要。SP的加入，使得整個PBL教學(xué)過程猶如一個完整的“故事”，環(huán)環(huán)相扣，學(xué)員在教學(xué)過程中不斷鞏固理論知識，提高診斷技巧，避免了臨床思維的片面性、被動性和混亂性。診斷技巧的不斷提高，可為未來在臨床獨立工作中獨立進(jìn)行正確的診療奠定扎實基礎(chǔ)。學(xué)員在與SP的交流中，通過捕捉關(guān)鍵信息，收集整理，融會貫通，系統(tǒng)全面地將教材中的典型疾病與模擬病例結(jié)合，有利于臨床思維的全面培養(yǎng)[17-18]。

3 SP的選擇和培訓(xùn)

3.1 SP的選擇

對于SP的選擇，必須滿足以下基本條件：①具備良好的表演能力。SP作為真實患者的“替代者”，其工作就是角色扮演，因此，他們必須具備良好的表演能力，能夠較真實地模仿出所扮演患者的各種表情、聲音與動作等反應(yīng)，并且具備可重復(fù)性。②具備良好的心理素質(zhì)。在體格檢查過程中，SP不可避免地要接受學(xué)員的碰觸及檢查，動作有輕有重，良好的心理素質(zhì)可保證SP擁有一個平靜的心態(tài)，不怯場、不笑場、不尷尬。③具備良好的溝通技巧。SP在工作過程中，需與不同性格和素質(zhì)的學(xué)員進(jìn)行交流，良好的溝通技巧可保證工作的順利開展。④合適的年齡和性別。SP的年齡和性別也是影響SP教學(xué)效果的重要因素，根據(jù)教學(xué)背景和案例選擇的不同，選擇恰當(dāng)年齡和性別的SP，更能發(fā)揮SP的重要作用。綜合考慮以上各因素后，本課題組選擇了具備一定模仿能力、溝通技巧和臨床經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師和護(hù)師各一名，作為候選SP進(jìn)行培訓(xùn)。作為武漢大學(xué)中南醫(yī)院胃腸外科（以下簡稱“我科”）的醫(yī)務(wù)工作人員，相比于其他人，更熟悉我科的常見疾病的臨床表現(xiàn)和癥狀，可較真實地模擬臨床場景，培訓(xùn)過程也更容易[19]。

3.2 SP的培訓(xùn)

3.2.1 基本素養(yǎng)的培訓(xùn)

3.2.1.1 接近真實的模擬 良好的模擬和表現(xiàn)能力，是成為SP的基礎(chǔ)和必備條件。在培訓(xùn)過程中，首先要求SP對我科常見的教學(xué)案例所涉及的疾病的臨床癥狀和體征，如胃癌、結(jié)直腸癌等，有詳細(xì)的了解。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)不同的教學(xué)環(huán)境，以接近真實的患者為目標(biāo)，對其進(jìn)行詳細(xì)的培訓(xùn)。在教學(xué)過程中，要求SP依照平時培訓(xùn)時的指示來模擬，盡量做到真實，不可自行變更培訓(xùn)內(nèi)容。如果對個案內(nèi)容有疑問，應(yīng)該在教學(xué)開始前就請教訓(xùn)練教師。

3.2.1.2 恰當(dāng)?shù)姆答?在真實的臨床場景中，臨床醫(yī)生需要與患者進(jìn)行不斷的交流，以獲取其所需的與疾病相關(guān)的信息。在住院醫(yī)師的臨床帶教中，SP也不可避免地要與學(xué)員進(jìn)行交流和反饋，以便幫助學(xué)員獲得有用信息，促進(jìn)其掌握疾病相關(guān)知識。在此過程中，SP需要掌握反饋的“度”，針對學(xué)員的問題，給予合適和恰當(dāng)?shù)姆答?，保證臨床教學(xué)的順利開展。

3.2.1.3 中立的態(tài)度 SP的本質(zhì)為一種“教育工具”，在參與臨床教學(xué)的過程中，對于培訓(xùn)學(xué)員在教學(xué)過程中的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)始終保持中立的態(tài)度，不可進(jìn)行有意或無意的暗示，以免影響學(xué)員的主觀判斷。這是確保SP工作效果和達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的基本原則，也是SP應(yīng)具備的最起碼的職業(yè)素養(yǎng)[20-21]。

3.2.2 培訓(xùn)的主要內(nèi)容

3.2.2.1 理論學(xué)習(xí) 扎實的知識儲備是SP發(fā)揮作用的必要條件，因此，本階段的培訓(xùn)效果從很大程度上決定了SP培訓(xùn)的質(zhì)量。在具體的實施過程中，一方面，通過向受訓(xùn)者講解SP的相關(guān)知識，讓其充分了解SP對臨床教學(xué)工作的重要性和必要性，培養(yǎng)其高度的責(zé)任心和責(zé)任感；另一方面，培訓(xùn)人員以病種為分類對SP 進(jìn)行胃腸外科常見病例基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，詳細(xì)講解關(guān)于疾病的基礎(chǔ)及臨床知識，以加深其對疾病印象和認(rèn)識。

3.2.2.2 病情模擬 本階段為SP培訓(xùn)過程的核心。作為SP，其本職工作就在于對患者的實際病情進(jìn)行最接近真實的模擬，學(xué)員能通過其的描述和表演，在頭腦中建立相應(yīng)的臨床診療場景，從而有身臨其境的感覺。在本階段的培訓(xùn)中，我們首先帶領(lǐng)受訓(xùn)者觀摩需培訓(xùn)的相關(guān)疾病的臨床真實病例，通過與患者交流，加深其對疾病關(guān)鍵點的理解；繼而，在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下，熟練掌握案例涉及的臨床癥狀和體征，準(zhǔn)確記憶案例中的重要情節(jié)，通過不斷重復(fù)的訓(xùn)練，最終達(dá)到表演自如并及時準(zhǔn)確反饋的目標(biāo)。

3.2.2.3 綜合演繹 此階段要求SP能熟練表演特定疾病患者的表情和語氣，將標(biāo)準(zhǔn)化的臨床癥狀與患者常見的表達(dá)方式融會貫通，達(dá)到形象逼真的表現(xiàn)效果。對于我科常見體征的模擬（壓痛、反跳痛以及惡心嘔吐等），要求SP通過反復(fù)練習(xí)，實現(xiàn)準(zhǔn)確接近真實的模擬。

綜上所述，在以PBL為基礎(chǔ)的我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，引入SP教學(xué)法，不僅可與現(xiàn)有的PBL教學(xué)模式相輔相成，彌補其存在的不足，更能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)員的理解能力，提升學(xué)員的溝通能力和提高學(xué)員的診斷技巧和臨床思維能力，顯著改善臨床培訓(xùn)效果，提升我科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床綜合能力，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的住院醫(yī)師，為國家的衛(wèi)生事業(yè)儲備更多人才，造福更多患者。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：蘇 暢）