潘鋒

由中國疼痛康復產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟、世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會、柳州市婦幼保健院、柳州市醫(yī)學會疼痛學分會等聯(lián)合舉辦的“2018中國疼痛診療康復高峰論壇暨柳州市疼痛學會學術年會”，不久前在廣西壯族自治區(qū)柳州市舉行。來自國內疼痛學領域的專家學者和企業(yè)代表共同分享了近年來國內外臨床疼痛診斷、治療、管理與學科建設等方面的研究進展和最新成果。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科副主任、中國疼痛康復產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟副秘書長楊立強博士在接受記者采訪時說，慢性疼痛嚴重影響著患者的生活質量和心理健康，微創(chuàng)技術是慢性頑固性疼痛治療的主要發(fā)展方向。

疼痛起因各不同

楊立強博士首先介紹說，疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛主要是由于身體各部位原發(fā)病如闌尾炎、骨折、燒傷、手術創(chuàng)傷等引起的疼痛，急性疼痛主要是由與原發(fā)病相關的科室給予對癥治療，原發(fā)病治愈后急性疼痛就會自然緩解。慢性疼痛是指疾病或損傷引起的持續(xù)時間超過3個月以上的疼痛，也是疼痛科關注和治療的重點。

慢性疼痛分為生理性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。生理性疼痛是疾病的一種伴隨癥狀，也是人體一種重要的自我保護機制，生理性疼痛往往提示人體某些部位出現(xiàn)了不正常狀態(tài)，也被稱為“好痛”。如網(wǎng)球肘、司機等久坐人群常見的頸肩腰腿痛等，早期頸肩腰腿痛主要是由于肌肉及軟組織痙攣缺血所致。生理性疼痛提醒人們要注意休息或需要進行相關治療了。此外比較常見的生理性疼痛還有闌尾炎引起的下腹痛，痛風引起的局部關節(jié)疼痛、老年人長期膝關節(jié)炎后因骨質增生、滑膜炎造成的膝關節(jié)疼痛等。生理性疼痛的特點是患者感覺神經(jīng)傳導通路及功能正常，病灶產(chǎn)生的疼痛信號會通過正常感覺神經(jīng)傳導通路傳遞到大腦皮層并引起痛覺，通過原發(fā)病治療、藥物治療、物理治療等綜合治療措施，生理性疼痛大多能得到較好的緩解。

另一種慢性疼痛是神經(jīng)病理性疼痛，其特點是患者感覺神經(jīng)傳導通路出現(xiàn)了問題，如足部疼痛，但按壓足部時患者并無疼痛感覺，說明疼痛可能是由于腰椎間盤突出導致支配足部的神經(jīng)發(fā)生病變而引起；還有人因為牙痛去口腔科拔牙，但治療后仍無好轉，進一步檢查發(fā)現(xiàn)牙痛是因三叉神經(jīng)痛引起的。近年來，老年慢性疼痛發(fā)病率不斷增加。來自英國的一項研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約60%的老年人都會受到慢性疼痛的困擾。神經(jīng)病理性疼痛主要采取針對性治療，不同原因引起的慢性疼痛要采取不同的治療方法。如果是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的頸腰腿痛，需要通過手術或微創(chuàng)治療來解除椎間盤對神經(jīng)的壓迫；如果是病毒侵犯神經(jīng)引起帶狀皰疹所致疼痛，則要積極治療病毒感染。

楊立強說，慢性疼痛對患者生理和心理都會產(chǎn)生一系列不利影響，如在臨床治療方面有可能影響到患者對治療的依從性，治療時間延長。如果患者長期中重度疼痛得不到緩解，還將嚴重影響到機體功能和內環(huán)境。長期慢性疼痛會導致老年人生理功能下降，活動受限，社會交際能力下降，食欲下降，睡眠障礙進而產(chǎn)生抑郁和焦慮，導致生活質量下降和醫(yī)療費用上升，因此長期中重度慢性疼痛對人體的不利影響并不亞于高血壓、糖尿病等慢病對患者的影響；同時，慢性疼痛還會對大多數(shù)患者和家屬產(chǎn)生巨大的負面心理影響。

楊立強博士強調，雖然很多疼痛發(fā)病都有明確致痛原因，但鑒于現(xiàn)有醫(yī)學水平，臨床上仍有部分疼痛原因并不清楚，如常見的頑固性頭痛，患者經(jīng)過頭部核磁、CT、血管超聲等檢查，雖然沒有發(fā)現(xiàn)問題，但頭痛客觀癥狀始終存在。隨著基礎研究水平提高和醫(yī)學科技進步，很多慢性疼痛的原因正在被逐漸發(fā)現(xiàn)和揭示出來，如有研究認為，偏頭痛是由于長期低頭導致的頸椎病所引起，即頸椎病既可以引起上肢和頸肩部疼痛，也可以引起頑固性頭痛或偏頭痛。很多內臟神經(jīng)痛盡管患者自我感覺明顯，但CT、核磁、超聲等檢查也查找不到明確病因，新的研究顯示，此類部分內臟神經(jīng)痛與椎間盤病變有關，腹主動脈周圍分布著大量內臟神經(jīng)，如果椎間盤向前突出壓迫刺激腹主動脈則可能引起頑固性腹痛，通過微創(chuàng)手術治療椎間盤病變，將有助于緩解內臟神經(jīng)痛。另外，各種神經(jīng)痛中三叉神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛等難治性疼痛目前還沒有針對性的治療方法，微創(chuàng)治療技術適應證更廣，滿足了此類患者和高齡患者、術后復發(fā)患者的治療需求。楊立強說，探索不明原因慢性疼痛發(fā)病機制和尋找有效治療方法，仍將是未來疼痛研究的重點方向之一。

低溫等離子安全有效

楊立強博士介紹說，隨著手機和電腦的大規(guī)模普及，“低頭族”越來越多，人們每天坐在辦公室時間越來越長，我國頸椎病和腰椎病發(fā)病率急劇上升且呈年輕化趨勢，由頸椎病和腰椎病引起的各種慢性疼痛，在臨床上也更為常見。近年來，治療頸椎腰椎等脊椎病變所致慢性疼痛的技術方法日漸多樣化，除單純手術療法外，還出現(xiàn)了熱凝射頻治療術、低溫等離子射頻術，電磁波消融術以及椎間孔鏡等多種微創(chuàng)介入治療方法，對于疼痛病史較長且藥物或物理保守治療效果不理想的患者，微創(chuàng)介入技術已成為慢性疼痛治療的主要發(fā)展方向。

楊立強博士還介紹說，低溫等離子射頻椎間盤成型術的原理是，在超聲、CT影像引導下，使用一個直徑1毫米的雙極射頻等離子針頭，仔細探查進入到椎體病變突出部位，射頻能量在針尖產(chǎn)生一個幾百K赫茲的磁場，磁場強度是熱凝射頻術的上千倍。針尖周圍形成由高度電離粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子獲得足夠能量后，打斷椎間盤突出物組織細胞間分子鍵，針尖附近1毫米的椎間盤組織全部被汽化切割，形成氮氣和氧氣排出。整個治療過程在40℃至70℃低溫狀態(tài)下進行，消融模式與熱凝模式相配合，通過針尖反復多次進出完成對病變組織的移除和重塑。隨著椎間盤收縮固化，椎間盤總體積減少，壓力降低，從而達到松解和減壓效果，減輕和解除了病變椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激。低溫等離子射頻消融術通過物理切割方式造成椎間盤突出物攣縮，可以從根本上緩解慢性疼痛癥狀，治療效果優(yōu)于熱凝射頻術治療。有研究表明，低溫等離子消融術還具有抑制病灶炎性介質表達、修補纖維環(huán)、防止椎間盤或炎性因子釋放等作用。

楊立強說，低溫等離子射頻消融術具有低溫、安全性高等優(yōu)勢，由于是一種低溫治療，因此對椎間盤病變部位治療，僅限于汽化切割病變組織而不會造成治療區(qū)域外正常組織，如終板、后縱韌帶等結構熱損傷或壞死，也不影響周圍正常組織功能。治療后腰椎間盤突出復發(fā)率，或因治療導致的腰椎間盤加重退變機率很低，預后更好。經(jīng)過十余年臨床實踐，宣武醫(yī)院疼痛科已在低溫等離子治療椎間盤病變方面積累了豐富的經(jīng)驗和微創(chuàng)操作技巧，治療更為精準有效。醫(yī)生不僅要在術前根據(jù)影像學精確計算腰椎間盤突出物的位置和大小，同時還要在治療過程中反復觀察患者癥狀復制情況，觀察患者疼痛改善情況，反復測試淺感覺和肌力情況，然后根據(jù)患者術中癥狀和體征來準確判斷是哪個椎間盤發(fā)生了病變，術中復制癥狀對根治疼痛具有很好的指導意義。

楊立強博士還回顧說，低溫等離子射頻消融術1999年獲得美國FDA批準，2000年首次用于臨床治療。宣武醫(yī)院疼痛科近年來對這一技術進行了持續(xù)改進和提高。他們首先在臨床中發(fā)現(xiàn)，如果治療靶點全部針對椎間盤髓核，低溫等離子射頻消融術有時效果并不理想，通過改良，現(xiàn)在對腰椎間盤突出的治療靶點不只局限于髓核，而是把產(chǎn)生壓迫作用的突出物作為治療靶點，其優(yōu)勢是解除神經(jīng)壓迫效果更好，也更有利于保護椎體結構穩(wěn)定。第二個改進是將低溫等離子射頻消融術嘗試用于其他各種慢性神經(jīng)痛治療，解決了傳統(tǒng)熱凝射頻術后部分患者出現(xiàn)的發(fā)麻現(xiàn)象。2016年10月，楊立強等在《Pain Practice》雜志上發(fā)表了題為《CT引導下胸椎旁低溫等離子射頻治療胸神經(jīng)痛的臨床觀察》的研究論文，該論文是全球第一篇關于低溫等離子射頻消融術在胸神經(jīng)痛治療方面應用的文章。研究人員選取15例胸神經(jīng)痛患者，在CT引導下實施胸神經(jīng)低溫等離子射頻消融治療，術后觀察發(fā)現(xiàn)，低溫等離子消融術用于治療胸神經(jīng)痛患者，安全有效，且優(yōu)于熱凝射頻術。

疼痛需要綜合治療

楊立強說，疼痛治療是一個綜合過程，對于早期輕度疼痛，應在明確診斷后積極治療原發(fā)病，口服鎮(zhèn)痛藥和加強休息之后，大多疼痛都可痊愈。鎮(zhèn)痛藥主要類型包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、抗癲癇藥物、抗抑郁藥、糖皮質激素等，對乙酰氨基酚是使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥之一，已經(jīng)被歐美多個指南推薦為疼痛治療用藥。其鎮(zhèn)痛機制是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素合成，通過阻斷感覺神經(jīng)末梢沖動而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要用于緩解輕度和中度疼痛。鎮(zhèn)痛藥的使用應根據(jù)患者情況權衡利弊進行選擇。藥物治療應在保證睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎上認真評估疼痛性質、治療前后癥狀體征和治療反應。除藥物治療外，注射治療是疼痛科較早使用的一種非手術治療方法，其消除無菌性炎癥效果比口服或靜脈用藥更好，副作用也更少。但注射治療對椎間盤突出壓迫神經(jīng)或三叉神經(jīng)痛等效果不佳，此類患者要根據(jù)病情考慮選擇使用微創(chuàng)介入或其他治療方法。按摩、理療、針灸等對緩解疼痛也有很好效果，很多早期疼痛患者經(jīng)過實施休息、服用止痛藥、按摩、理療、改變不良生活習慣等綜合措施，疼痛都會緩解和消失。

在采訪中，楊立強博士還強調了重視慢性疼痛患者心理治療的重要性。不愉快情緒在慢性疼痛患者及家屬中很常見，70%至80%的患者在長期慢性疼痛折磨下會出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁、易怒、多疑等各種心理方面問題，老年慢性疼痛往往與抑郁癥等相關疾病共存，臨床上也可以觀察到，當患者情緒轉好時，VAS疼痛評分就會降低，疼痛治療效果就會更好，因此疼痛科與其他科室治療不同的是，不僅要治療疼痛疾病本身，還需特別關注患者伴隨的各種心理問題。慢性疼痛患者心理治療和心理改善可邀請專業(yè)心理醫(yī)生進行認知行為治療、松弛治療、生物反饋治療等。疼痛科醫(yī)生也應經(jīng)常與患者交流，緩解他們的不良情緒以達到最佳治療效果。

楊立強認為，晚期癌癥所致疼痛是一類比較特殊的疼痛，對于很多癌癥晚期患者來說，放療、化療等已難以再取得更好的療效了，因此治療晚期癌痛應以減緩患者疼痛和提高患者生活質量為目標。目前國內外學者的普遍共識是，如果已經(jīng)確定為晚期癌癥且有轉移的患者，將不建議使用過多手段治療原發(fā)癌癥，而是通過口服藥、微創(chuàng)介入治療等方法減輕患者疼痛和延長患者生命。

系列微創(chuàng)技術國內領先

據(jù)記者了解，宣武醫(yī)院疼痛科成立于2003年9月，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已成為國內外知名的疼痛診療中心。該中心主任倪家驤教授是目前我國唯一的臨床疼痛醫(yī)學博士研究生導師和博士后導師，還兼任宣武醫(yī)院麻醉科副主任、首都醫(yī)科大學疼痛生物醫(yī)學研究所副所長等職。疼痛診療中心發(fā)起成立的世界疼痛醫(yī)師協(xié)會中國分會，聚集了300多名知名疼痛領域專家，是目前國內最大的多學科疼痛研究學術團體，每年舉辦的全國臨床疼痛學術會議是行業(yè)內重要的學術交流平臺。

15年來，宣武醫(yī)院疼痛科引進和自主研發(fā)了多項治療慢性疼痛的微創(chuàng)介入治療康復技術，包括低溫等離子椎間盤射頻消融術、連續(xù)射頻椎間盤熱凝成形術、Disc FX技術、腰椎間孔鏡下微創(chuàng)技術、連續(xù)硬膜外腔靶控微量輸注技術和脊柱康復技術等，該系列微創(chuàng)介入治療康復技術年臨床治療量和學術推廣培訓量均居國內領先水平。他們開展的系列脊柱疼痛微創(chuàng)治療康復技術在頸腰椎間盤突出癥和盤源性疼痛等治療上具有技術體系全面、創(chuàng)傷小、療效好、技術含量高、醫(yī)生容易掌握、患者容易接受等特點；他們開展的CT影像引導下多種神經(jīng)微創(chuàng)介入治療術，在椎間盤源性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、內臟神經(jīng)痛和癌癥疼痛治療方面達到了國內領先水平，目前已有超過十萬例疑難疼痛患者接受治療，其中每年完成的CT引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術的數(shù)量居全球第一，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

楊立強博士還補充介紹說，為提高我國基層醫(yī)院疼痛治療水平，宣武醫(yī)院疼痛科每年都組織多種形式的培訓和進修活動，已有來自全國各地600多名疼痛?？漆t(yī)生結業(yè)后成為當?shù)馗骷夅t(yī)院疼痛學科帶頭人。2014年7月，經(jīng)中國產(chǎn)學研合作促進會批準，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院牽頭成立了中國疼痛康復產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟，該聯(lián)盟是我國疼痛康復領域全國唯一的產(chǎn)學研合作促進組織，倪家驤教授當選為聯(lián)盟理事長。聯(lián)盟以促進疼痛臨床診療和康復產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新發(fā)展為目的，通過雙向轉診，使基層醫(yī)院的疑難疼痛患者能夠快捷地轉送到上級醫(yī)院并得到專業(yè)治療；上級醫(yī)院專家通過遠程會診、轉診、下基層幫扶等形式培訓基層醫(yī)療骨干，目前加入的聯(lián)盟醫(yī)院已超過60家。近年來，聯(lián)盟努力整合國內外醫(yī)療和非醫(yī)療資源，走橫向發(fā)展產(chǎn)業(yè)化創(chuàng)新之路，組織疼痛診療康復技術協(xié)作研究、藥物和設備器械聯(lián)合研發(fā)，開展藥物臨床試驗和科技成果轉化，努力探索建立適合中國國情的專業(yè)化、多元化、生態(tài)化和國際化疼痛診療康復技術推廣體系。

專家簡介

楊立強，博士，主任醫(yī)師，副教授?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科副主任，中國疼痛康復產(chǎn)業(yè)技術創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟副秘書長；兼任中國中醫(yī)藥信息研究會疼痛分會副會長，世界醫(yī)師協(xié)會中國疼痛分會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會委員，中國老年醫(yī)學學會骨與關節(jié)分會委員，北京醫(yī)師協(xié)會疼痛?？漆t(yī)師分會理事，北京康復醫(yī)學會疼痛分會委員等職。主編《鎮(zhèn)痛注射技術操作指南》，副主編《區(qū)域麻醉與急性疼痛治療學》、《超聲引導疼痛介入治療圖譜》，參與《慢性疼痛臨床診療指南》等十余部專著的編寫及翻譯。在各種核心期刊上以第一作者及通訊作者發(fā)表文章數(shù)十篇，其中SCI文章6篇。