劉德芳，鄧燕春，梁汝沛，彭麗紅

華北石油精神康復醫(yī)院精神科(滄州 061000)

腦卒中抑郁(Poststroke depression,PSD)是腦卒中后較常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為40%～50%，其中重度抑郁占15%[1]。患者多是中風后表現(xiàn)出心情壓抑、情緒低落、消極悲觀、自我認可降低、興趣減退、睡眠質(zhì)量下降等征象，病程長，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量[2]。近年來，中醫(yī)遣方用藥多從辨證入手，部分中藥有效成分的抗炎、減輕神功功能損傷等作用多被報道[3]。本次研究以多年來自擬養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片對124例老年腦卒中后抑郁者治療,效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年2月收治經(jīng)診斷為老年腦卒中后抑郁患者124例，將入選患者根據(jù)隨機數(shù)字表法將其均分為治療組和對照組各62例，對照組男40例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.5±2.3)歲；病程7～30d，平均病程(13.3±2.4)d；合并高血壓者35例，合并糖尿病者30例，合并冠心病者21例；腦出血者24例，腦栓塞者38例；治療組男38例，女24例；年齡60～75歲，平均(68.2±2.5)歲；病程7～28d，平均病程(14.2±2.1)d；合并高血壓者37例，合并糖尿病者31例，合并冠心病者20例；腦出血者25例，腦栓塞者37例。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經(jīng)西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中診斷標準[4]；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準[5]；③患者意識清醒，發(fā)病急驟，經(jīng)MRI或CT檢查確診，神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損；④伴有心煩易怒，頭痛而脹，眩暈，乏力倦怠，納少，口干口渴，多夢不寐，舌紅，脈弦細弱，中醫(yī)辨證為肝亢血虛證；⑤患者知情同意參與本次研究。

排除標準：①精神病家族史、精神病史、意識障礙病史者；②依從性差、存在藥物禁忌癥者；③合并嚴重腦卒中并發(fā)癥，甚至休克、死亡者；④合并嚴重心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；⑤意識不清者。

2 治療方法 所有患者都采用降顱壓、控制血糖、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促進腦細胞代謝等常規(guī)治療。在此基礎上，對照組患者口服鹽酸帕羅西汀片(國藥準字H10950043，規(guī)格：20mg)，20 mg/次，用量隨病情斟酌加減，2次/d，15 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

治療組患者在對照組基礎上加用養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方聯(lián)合治療,方藥組成如下：天麻、鉤藤各8 g，石決明9 g，炒梔子、制半夏、生地、枸杞各10 g，川牛膝、川芎各15 g，雞血藤20 g，柴胡、郁金、百合各12 g，白芍、合歡花、珍珠母各30 g，燈芯草3 g，甘草6 g。隨癥加減，乏力甚者加入黃芪20g；郁火甚者加知母9 g；肝郁甚者加入延胡索15 g，夏枯草9 g；痰多者加入桔梗6 g，瓜蔞10 g；取上方每日1劑，水煎服，15 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

3 觀察指標 于治療前后進行神經(jīng)功能缺損程度、抑郁、焦慮評價，監(jiān)測血清細胞因子水平。

神經(jīng)功能缺損程度、抑郁、焦慮評分：分別用神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)[6]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]評價治療前后神經(jīng)功能缺損程度、抑郁、焦慮。

血清細胞因子：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA法監(jiān)測5-羥色胺(5-HT)、白細胞介素-1(IL-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，試劑盒由上海太陽生物技術公司提供，所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

4 療效標準 根據(jù)治療前后HAMD評分變化情況評定治療效果。療效指數(shù)：(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。治愈：HAMD減少率>75%；顯效：HAMD減少率50%～75%；有效：HAMD減少率25%～50%；無效：HAMD減少率<25%。

結 果

1 兩組患者療效對比 對照組治愈23例，顯效9例，有效13例，無效17例，總有效率72.6%；治療組治愈38例，顯效14例，有效4例，無效6例，總有效率90.3%；以治療組療效更高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.459，P<0.05)。

2 兩組患者神經(jīng)功能、抑郁、焦慮評分比較 經(jīng)治療后，兩組患者的上述三者評分均顯著下降(P<0.05)，且治療組上述評分變化程度比對照組明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能、抑郁、焦慮評分比較(分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

3 兩組患者血清細胞因子水平比較 經(jīng)治療后，兩組患者IL-1、Hcy水平均顯著下降(P<0.05)，5-HT水平顯著上升(P<0.05)，且治療組上述評分變化程度比對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清細胞因子水平比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

討 論

腦卒中后抑郁，屬于中醫(yī)學“中風”所致“郁證”的范疇，臨床多見肝亢血虛之證?；颊叨嗍亲渲泻笄橹静皇妫瑲鈾C不暢，致氣滯血瘀，氣郁久而化火擾動心神，或火熱耗氣傷血，血虛不可濡養(yǎng)心神，心失所養(yǎng)，神無所依，可致心神不安，夜寐不寧，發(fā)為抑郁，治之當以平肝潛陽為要。正如《臨證指南醫(yī)案·中風》中所云：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢……或風陽上竄，痰火阻竅，神識不清”?？梢?，PSD為本虛標實之證，與肝、脾、心關系尤其密切。治之須謹遵《證治匯補·郁證》中所曰: “郁病雖多，皆因氣固不流，法當順氣為先”。筆者自擬養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方中天麻、鉤藤、石決明均主入肝經(jīng)，功可平肝解郁、息風止痙；梔子清肝降火，以折其亢陽；制半夏善祛脾胃濕痰，能行水濕，降逆氣，使水濕去則脾健而痰涎自消，逆氣降則胃和；生地、枸杞為滋陰養(yǎng)血之品；川牛膝引熱下行，化瘀活血；川芎、雞血藤主入血分，補中有行，雞血藤養(yǎng)血之力更優(yōu)，川芎活血之力更甚，二者合用，補血而不滋膩，活血而不傷氣；柴胡、郁金、白芍、合歡花主入肝經(jīng)，重在疏肝之氣，養(yǎng)肝之體，清肝解郁，養(yǎng)血合營，調(diào)暢情志；百合甘涼清潤，主入肺心，長于清肺潤燥止咳，清心安神定驚；珍珠母為咸寒之品，長于平肝潛陽、安神定驚；燈芯草氣味俱輕，輕者上浮，專入心肺，主清心火，可使降心火，下肺氣，達到和血行氣、清心除煩之效；甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。現(xiàn)代動物實驗研究證實，柴胡皂苷能改善抑郁大鼠神經(jīng)細胞排列的紊亂狀態(tài)，減輕神經(jīng)細胞損傷；白芍提取物能促進單胺遞質(zhì)5-HT等分泌，二者均可發(fā)揮抗抑郁作用[8]。不僅如此，合歡花總黃酮可通過提高血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE含量，抑制神經(jīng)元細胞凋亡等而改善抑郁模型大鼠的學習記憶能力，發(fā)揮抗抑郁作用[9]。

本次研究結果顯示，加用養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方治療的治療組患者臨床療效更高，且神經(jīng)功能、抑郁、焦慮評分均顯著下降，這說明養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方和鹽酸帕羅西汀片二者協(xié)同作用能顯著減輕神經(jīng)功能損傷、緩解抑郁、焦慮等情緒，其臨床效果優(yōu)于單純口服鹽酸帕羅西汀片。另外，治療前兩組患者的血清中L-1、Hcy水平呈高表達，5-HT呈低表達，這說明PSD機體存在明顯的神經(jīng)生物學改變、炎性因子表達失衡及神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，三者與PSD發(fā)生密切相關。PSD患者大腦受到應激損害后，高Hcy可致神經(jīng)生物學改變，傷及神經(jīng)細胞，導致神經(jīng)功能出現(xiàn)一定程度的損害，卒中后可引起中樞單胺遞質(zhì)異常等一系列病理改變，加重抑郁[10]。血清IL-1正常情況下腦內(nèi)表達少，但腦卒中發(fā)生后，病灶可直接破壞神經(jīng)元細胞，作為體內(nèi)關鍵的前炎癥因子，IL-1于機體在應激狀態(tài)下釋放和合成，可改變5-HT功能，減低5-HT受體的密度，還可激活腦內(nèi)吲哚胺2，3 二氧化酶，減少5-HT的合成，降低5-HT濃度。IL-1水平越高，5-HT合成越少，遞質(zhì)含量降低到一定程度后可引發(fā)為焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒[11]。本研究中，隨著病情好轉，血清中L-1、Hcy水平均顯著下降(P<0.05)，5-HT水平顯著上升，這進一步證實L-1、Hcy、5-HT參與PSD的病情進展，與抑郁的嚴重程度密切相關，與牛海玲等[12]報道一致。也進一步證實，調(diào)控血清中5-HT、IL-1、Hcy水平以減輕神經(jīng)生物學改變、炎性損傷、增加神經(jīng)遞質(zhì)含量是藥物起效的作用機制之一。

綜上所述，PSD患者機體存在明顯的神經(jīng)生物學改變、炎性因子表達失衡及神經(jīng)遞質(zhì)異常，養(yǎng)血清腦飲協(xié)定方以“清肝之陽、柔肝之體”為要組方，功可平肝潛陽、養(yǎng)血解郁，適用于肝亢血虛之證，具有較好的治療效果。

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