閆平釗，楊小花,王建華

1. 陜西省銅川市人民醫(yī)院普外科(銅川727000)，2.陜西省銅川市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(銅川727000)

隨著人們預期壽命的延長，結(jié)直腸癌在老年人中的發(fā)病率增加，接受手術的老年患者也日益增多，老年人的手術風險及合并癥遠高于年輕人，而且高齡本身具有很高的風險[1]，2014年報道我國老年人的平均壽命達72.5歲，顯然老年患者的術后并發(fā)癥較高，但關于這方面的研究報道較少。我們將70歲以上老年人為觀察重點，將腹腔鏡與開腹手術作對比研究，以評價腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的短期療效，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2010年1月至2015年12月完成的70歲及以上結(jié)直腸癌根治手術245例，其中腹腔鏡組(Laparoscopic co lorectal,LC)105例(男62例，女43例)，中位年齡76歲，體重指數(shù)16.1～31.0，平均23.2，ASA評分：1級32例，2級48例，3級35例。術前并發(fā)糖尿病21例，高血壓36例，慢性阻塞性肺病16例，缺血性心臟病或心律失常20例，陳舊性腦血管病12例；開腹組(Open colorectal,OC)140例(男63例，女77例)，中位年齡77歲，體重指數(shù)17.2～27.3，平均22.1，ASA評分：1級45例，2級55例，3級40例。術前并發(fā)糖尿病32例，高血壓48例，慢性阻塞性肺病21例，缺血性心臟病或心律失常25例，陳舊性腦血管病14例。兩組患者在性別、中位年齡、體重指數(shù)、ASA評分、術前并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這項研究并得到醫(yī)院倫理會的許可。

2 治療方法 兩組患者術前均給予常規(guī)的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持及術前腸道準備，手術操作均由同一組醫(yī)師完成，左半或右半結(jié)腸切除吻合采用線性切割吻合器完成切除吻合，直腸癌采用管狀吻合器完成骶前切除吻合。術后所有患者均進入臨床路徑管理，包括術后康復鍛煉、膳食及臨床護理，膳食依據(jù)術后腸鳴音恢復及排便等。所有患者住院期間均穿彈力襪進行預防深靜脈血栓形成，并隨訪至出院后4周。術后腫瘤分期依據(jù)AJCC第7版進行臨床分期。

3 觀察指標 ① 觀察統(tǒng)計患者年齡、性別、體重指數(shù)、術前并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、終末期腎病、冠心病、慢性肺病、陳舊性腦血管疾病)、麻醉評分(ASA)等；②手術指標(手術時間、切口長度、圍手術期并發(fā)癥)；③康復參數(shù)(鎮(zhèn)痛藥物使用時間、腸功能恢復時間、住院時間)；④切除腫瘤標本指標(術后病理、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術后標本切緣、腫瘤分期)。

結(jié) 果

1 兩組患者手術情況比較 見表1。兩組患者手術時間、切口長度、術后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、住院時間比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)、術后并發(fā)癥、術后腸功能恢復時間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。LC組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%，OC組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，主要并發(fā)癥為：①急性心?；蛐乃?；②肺炎或需要呼吸機維持的肺部疾?。虎畚呛峡诏?；④腸梗阻或出血需再次手術治療；⑤肺栓塞。術后30 d病死率兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，死因90%為心肺并發(fā)癥。

表1 兩組手術情況比較

討 論

老年結(jié)直腸癌手術患者對生存質(zhì)量需求越來越高，研究表明：盡管老年人結(jié)直腸癌患者術前心肺狀態(tài)得到糾正，但與年輕人相比術后并發(fā)癥及死亡的風險仍然較高，但目前實施傳統(tǒng)開腹手術仍較廣泛[2]。目前，由于腹腔鏡結(jié)直腸手術較開腹手術無論在近期還是遠期預后都優(yōu)于開腹手術，腹腔鏡結(jié)直腸手術已經(jīng)成為良惡性結(jié)直腸切除手術的金標準[1-4]。腹腔鏡手術由于其術后疼痛輕、應激反應小、肺功能影響小均使其短期療效提高，而這些是老年患者術后并發(fā)癥及病死率的高危因素，可見腹腔鏡手術應該是老年病人的理想手術方法。

本研究中，中轉(zhuǎn)開腹率為12%，與報道的6.1%～18.7%一致[5]。中轉(zhuǎn)開腹的原因為腫瘤病期較晚和以前手術導致的粘連緊密，而由于手術并發(fā)癥轉(zhuǎn)開腹的幾率不足1%。

我們以前認為是由于手術時間較長、二氧化碳氣腹及手術過程中的頭高足底的體位這些因素影響腹腔鏡手術在老年患者中的安全性，導致術后心肺并發(fā)癥增加。本研究結(jié)果表明：腹腔鏡組具有短期療效好、術后鎮(zhèn)痛藥物使用時間短、住院費用低的優(yōu)點，而且術后并發(fā)癥及病死率的風險沒有明顯增加，特別是心肺并發(fā)癥與開腹組相似。

LC組總的術后并發(fā)癥為20.4%，與報道的14%～51%一致[6-8]。心肺并發(fā)癥無論在總的并發(fā)癥及病死率中都占大多數(shù)，本研究中，LC組心肺并發(fā)癥占總并發(fā)癥的9.8%， OC組心肺并發(fā)癥占總并發(fā)癥的7.0%，兩組比較無明顯差異，但病死率LC組低于OC組，與報道一致[9]。本研究中LC組住院時間為6 d，與報道的4.2～11 d一致[10]，影響住院時間的因素包括術后疼痛、患者的運動狀態(tài)、術后并發(fā)癥及社會對患者的關心支持，另外一個減少住院時間的因素為嚴格臨床路徑操作執(zhí)行。兩組患者術后疼痛處理均由同一麻醉師領導的團隊進行疼痛評估后給予。患者術前及術后均由理療師進行統(tǒng)一鍛煉指導，患者出院的標準為腸功能恢復、可以進食、術后任何并發(fā)癥痊愈及在幫助下可以行走。研究發(fā)現(xiàn)：雖然經(jīng)過同樣的處理后，但OC組患者的住院時間較LC組延長，可能原因為LC組患者對手術應激反應較輕有關。

本研究表明：在老年患者中實施腹腔鏡結(jié)直腸癌手術是安全的，年齡并不是腹腔鏡手術的禁忌證，這和已經(jīng)研究報道的一致，研究表明腹腔鏡手術在老年患者中應用能縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生，這些研究包括大多數(shù)非隨機研究、一個單中心隨機對照研究和一個多中心隨機對照研究[10-11]。徐 棟等最近研究報道盡管高齡是結(jié)直腸癌術后的一個高危因素，但腹腔鏡仍較開腹手術術后的并發(fā)癥及病死率低[12]。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術在70歲及以上老年人中是可行的、安全的，與開腹手術比較具有近期療效好、術后鎮(zhèn)痛藥物使用時間短、住院時間短、術后30 d病死率低的優(yōu)勢，能夠再老年患者中推廣應用。

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