王 寧

陜西省漢中市3201醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中 723000)

腦動脈瘤為臨床常見的重癥疾病之一，也是造成主蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要因素, 其在神經(jīng)外科常見重癥疾病中的發(fā)病率僅次于腦血栓及高血壓腦出血疾病, 對患者生活質(zhì)量及生命安全造成了嚴(yán)重影響和威脅[1]。腦動脈瘤是腦部動脈血管壁局部受到較大壓力后發(fā)生異常脹大膨出所致的一種瘤狀突起樣疾病。腦動脈瘤的發(fā)病率為3.6%～6%，且發(fā)病率隨患者年齡的增長而增大[2-3]。腦動脈瘤初期無明顯癥狀，就診時癥狀多為頭、頸、腰、背部疼痛及嗜睡、意識模糊等神經(jīng)癥狀，一旦腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在極大地致殘、致死風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4-6]。傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)能有效治療腦動脈瘤，但也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等影響療效的不利缺陷，且對重要功能區(qū)或位置較深的腦動脈瘤效果不佳。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是建立在大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上的新型手術(shù)方法，近年來已逐步用于腦動脈瘤的臨床治療，本研究旨在對比兩種手術(shù)方法的治療效果，為腦動脈瘤的治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年4月至2017年5月接收的103例腦動脈瘤患者，患者入院時有不同程度的抽搐，眩暈，視力下降及頭、頸、腰、背疼痛等癥狀，經(jīng)CT血管成像(CTA)聯(lián)合數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查確診為腦動脈瘤。其中男43例，女60例；年齡34~68歲，平均(39.16±4.48)歲；手術(shù)危險性Hunt-Hess分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級35，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例?；颊呔吓懦龢?biāo)準(zhǔn)：伴有臟器功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重感染，心源性休克，嚴(yán)重高血壓、糖尿病、動脈硬化，凝血障礙及免疫系統(tǒng)功能異常等疾病患者。依照手術(shù)方法不同將患者分為夾閉組(51例)與介入組(52例)，兩組患者在性別、年齡及Hunt-Hess分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 術(shù)前采用CTA和DSA確定腦動脈瘤的位置、大小等情況，在患者血壓、氧飽和度等生理指標(biāo)保持正常平穩(wěn)狀態(tài)下適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥物。夾閉組患者采用傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)治療?；颊咝袣夤懿骞苋?，調(diào)整體位，根據(jù)腦動脈瘤的具體情況選擇適合的入路途徑，如前交通動脈瘤主要用Yasargil翼點(diǎn)入路，于頭部做長約7cm的弧形切口，分離皮瓣，去除骨瓣，過程中盡量避免神經(jīng)和周圍動脈損傷。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控顱內(nèi)壓，探查腦動脈瘤，暴露瘤頸，應(yīng)用永久性動脈夾進(jìn)行徹底夾閉，夾閉滿意后留置引流管，止血并逐層縫合硬膜、頭皮等。介入組患者采用血管介入栓塞術(shù)治療。以20 μg/(kg·h)速度泵入尼莫地平對術(shù)中腦血管痙攣進(jìn)行預(yù)防，患者術(shù)前全身肝素化2h，并在術(shù)中保持1.25g肝素/h?；颊哐雠P，行氣管插管全麻，由右側(cè)股動脈置入導(dǎo)管。根據(jù)CTA和DSA檢查結(jié)果，了解動脈瘤的情況及其與周圍血管的關(guān)系，經(jīng)頸動脈置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇合適的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和微彈簧圈，微導(dǎo)管塑形后按照路徑圖在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送至瘤囊內(nèi)近瘤頸1/3處，并將微彈簧圈送入瘤囊內(nèi)進(jìn)行填塞，直至腦動脈瘤消失，過程中保證載瘤動脈通暢，填塞完成后拔出導(dǎo)管，包扎穿刺點(diǎn)并用沙袋壓迫。術(shù)后給予所有患者降低顱內(nèi)壓、抗感染、控制血壓等常規(guī)治療，定期行CTA或DSA檢查。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。隨訪3個月，采用ADL量表評價患者的生活能力，Ⅰ級：患者的日常生活與社會生活均可獨(dú)立完成；Ⅱ級：日常生活可獨(dú)立進(jìn)行，社會生活未完全恢復(fù)；Ⅲ級：日常生活需他人幫助；Ⅳ級：意識清晰，但臥床不起，需他人照顧；Ⅴ級：植物狀態(tài)或死亡[7],以Ⅰ級和Ⅱ級為生活能力恢復(fù)良好。

4 療效評價 ①有效：患者頭、頸、腰、背疼痛癥狀明顯減輕或消失，視力下降、神經(jīng)麻痹等神經(jīng)癥狀發(fā)生率顯著降低；②差：疼痛癥狀及神經(jīng)癥狀依然存在，且仍處于較高水平；③死亡：治療無效后死亡[4]。

結(jié) 果

1 兩組患者生活能力ADL分級比較 見表1。介入組患者生活能力恢復(fù)的良好率高于夾閉組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=11.219，P<0.01)。

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。介入組患者治療有效率為90.38%，明顯高于夾閉組的70.59%(χ2=6.449，P<0.05)。

表1 兩組患者生活能力ADL分級比較[例(%)]

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較 見表3。介入組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%(6/52)，明顯低于夾閉組的33.33%(χ2=7.052，P<0.01)；同時，與夾閉組相比，介入組住院時間明顯縮短(t=10.449，P<0.01)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和住院時間比較

討 論

腦動脈瘤為臨床常見神經(jīng)外科疾病，多發(fā)于中老年人群中。醫(yī)學(xué)研究顯示：腦動脈瘤未發(fā)生破裂的情況下,并不有典型臨床癥狀，會造成顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血[8-9]。從該病的發(fā)病機(jī)制可見：腦動脈瘤的發(fā)生同患者腔內(nèi)壓力增高以及顱內(nèi)動脈管壁局部先天性缺陷有著較大聯(lián)系，且另有臨床研究表明,高血壓、腦動脈硬化及血管炎等都是其重要的影響因素[10]。大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))是腦動脈瘤的高發(fā)部位，主要在于該部位動脈肌層的發(fā)育存在一定程度的先天性缺陷，且該部位動脈血管分支較多，長期處于大的血流沖擊下，血流沖擊點(diǎn)動脈壁易逐漸發(fā)生擴(kuò)張外突，形成動脈瘤[11]。腦血管痙攣和動脈瘤破裂出血是造成患者殘疾和死亡的主要原因，雖然腦動脈瘤的臨床破裂的發(fā)生率不高，但有數(shù)據(jù)指出[12]：腦動脈瘤一次破裂造成的病死率約為40%，而二次破裂病死率可達(dá)60%。因此，腦動脈瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療能有效減小動脈瘤破裂的發(fā)生，降低致殘、致死風(fēng)險。

開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是治療腦動脈瘤的主要方法，通過栓塞動脈瘤來解除神經(jīng)受迫，改善患者神經(jīng)癥狀。同時結(jié)扎或栓塞可切斷動脈瘤血供保持載瘤動脈血流通暢，防止動脈瘤破裂，維持腦內(nèi)組織、系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。開顱夾閉術(shù)有較強(qiáng)的可見性及手術(shù)操作性，并能徹底緩解腦部血腫，清除顱內(nèi)積血，減輕腦血管痙攣，重建損傷血管[13]。但開顱夾閉術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)中出血及再出血的可能，對于高齡或臟器功能嚴(yán)重障礙者有較高的手術(shù)風(fēng)險。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的手術(shù)操作完全在血管中進(jìn)行，通過微彈簧圈填充動脈瘤，阻斷瘤囊內(nèi)血流，阻礙動脈瘤破裂出血。血管內(nèi)介入栓塞還能極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了瘤囊周圍組織的機(jī)械性損傷和血管的機(jī)械性刺激，而機(jī)械性刺激、平滑肌收縮、免疫反應(yīng)等都能誘發(fā)血管痙攣。此外，介入治療中使用尼莫地平可預(yù)防、緩解術(shù)中腦血管痙攣，降低手術(shù)風(fēng)險。血管內(nèi)介入栓塞治療過程中不會受腦積水和顱內(nèi)壓的影響，具有相對較高的安全性[14]。研究結(jié)果顯示：與夾閉組相比，介入組能顯著減輕患者的神經(jīng)癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。但有報道指出：血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤依然存在一定的局限性，對于瘤囊大、神經(jīng)及功能區(qū)受迫范圍大、動脈瘤位置嚴(yán)重危險生命等情況往往采用開顱夾閉術(shù)，因?yàn)檠軆?nèi)突入彈簧圈有可能造成載瘤血管劇烈痙攣或動脈瘤破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[15]。

總之，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤的效果顯著，且較為安全，值得臨床廣泛應(yīng)用。在臨床治療中，需綜合考慮患者情況，選擇更佳的手術(shù)方法[16]。

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