陳益鋒，黃新忠，薛海燕，李培培，陳曉嵐，施 輝，范亞平

南通大學附屬醫(yī)院腎臟內科 (南通226001)

血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者維持生命的主要方法之一，而血管通路是保證血液透析順利進行的首要條件[1-2]。隨著維持性血液透析患者壽命的延長及糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，自體動靜脈內瘺及人工血管內瘺的建立越來越困難，因此帶滌綸套的長期中心靜脈導管使用越來越廣泛[3-4]。血栓形成與感染是導致血透長期導管失功的主要原因。既往研究發(fā)現，帶滌綸套的長期導管在使用過程中，血栓及栓塞的發(fā)生率0.5～3.0例/(1000導管·d)，導管相關感染發(fā)生率0.45～1.68例/(1000導管·d)，且三分之二導管失功是由于血栓形成導致[5-6]。因此，預防長期導管內血栓與感染對延長導管使用壽命非常重要，美國腎臟病基金會K/DOQI指南推薦常規(guī)尿激酶溶栓治療，但易復發(fā)。為尋找更佳的溶栓方法尤為重要，本文探討三種不同的尿激酶溶栓方式在血透長期導管中的臨床應用，觀察其近、遠期通暢率和并發(fā)癥等情況。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2016年12月期間南通大學附屬醫(yī)院血液凈化中心進行常規(guī)血液透析治療的患者60例，入選標準：① 年齡大于18歲，小于88周歲，既往無神經精神病史；②血液透析齡超過3個月，每周透析3次，病情穩(wěn)定；③ 使用帶滌綸套的血透長期導管，置管后均行胸片檢查驗證導管尖端位于右心房；④簽署知情同意書。排除標準：①使用自體動靜脈內瘺、人工血管內瘺或臨時中心靜脈導管進行血透的患者；②凝血功能異常，有出血傾向或消化道、泌尿道等部位存在活動性出血患者；③患者存在導管相關感染或呼吸道、消化道等部位感染使用抗生素者；④合并晚期腫瘤、嚴重漿膜腔積液或心腦血管疾病患者。⑤對尿激酶過敏的患者。60例患者中，男性27例，女性33例，平均年齡(50.5±10.7)歲，平均置管時間(12.2±4.3)月，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病14例，高血壓腎小動脈硬化癥10例，多囊腎病3例，其它7例。將60例按照溶栓方法的不同分為三組，各20例，三組間基線性別、年齡、平均置管時間、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐及膽固醇等的差異均無統計學意義，見表1。

2 透析方法 使用帶滌綸套的長期透析導管進行血液透析，A組常規(guī)肝素生理鹽水(5000IU/m1)封管20例。B組定期尿激酶聯合肝素封管20例，血透結束后采用尿激酶10萬單位+肝素2ml+生理鹽水2 m1配制成封管液，分別按雙腔導管動靜脈端容量進行封管，每周1次，其余采用常規(guī)肝素生理鹽水封管。C組采用尿激酶50萬單位+生理鹽水100 ml通過輸液泵分別輸入導管的動脈及靜脈端，6h輸完，連用5d為1療程，每月1個療程，每次透析結束后采用常規(guī)肝素生理鹽水封管。

3 觀察指標 觀察治療后12周、24周內血液透析時各組導管血流量、導管通暢率(血流量>200ml/min，透析過程無中斷現象)，計算透析充分性(Kt/v)、抽吸不暢例次、動靜脈反接例次以及更換導管率，比較三組患者出血、消化道反應、頭痛、導管相關感染(導管相關性菌血癥(例數)/每組觀察人數×100%)等并發(fā)癥，并比較治療前后凝血指標(凝血酶原時間、血小板、國際化標準比值、活化部分凝血活酶時間)變化。

表1 三組患者一般資料比較

結 果

1 三組患者導管血流量與通暢率的比較 與A組患者相比，B組患者平均血流量、透析充分性指標Kt/v值均明顯增加，分別達213ml/min和1.31，差異具有統計學意義(P<0.05)。而C組經尿激酶輸液泵輸注后平均血流量、24周導管通暢率以及Kt/v增加更明顯(P<0.05)。與A組患者相比，B組患者抽吸不暢例次明顯減少，而C組抽吸不暢例次、動靜脈反接例次、更換導管率均較B組降低，見表2。

表2 三組患者導管血流量和通暢率的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2 三組患者24周累計并發(fā)癥的比較 B組和C組患者除各發(fā)生1例鼻妞、牙齦出血外，其余均未發(fā)生消化道、泌尿道、呼吸道等部位出血不良反應。三組患者消化道反應、頭痛等并發(fā)癥比較均無統計學差異。與A組及B組相比，C組未發(fā)生導管相關感染，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 三組患者治療前后凝血功能的比較 三組患者治療前后凝血功能的比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 三組患者24周累計并發(fā)癥的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表4 三組患者治療前后凝血指標的比較

討 論

隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，慢性腎衰竭尿毒癥患者的生存期越來越長，因此，有效建立與維護血管通路穩(wěn)定性是尿毒癥血液透析患者的重要任務。另外，隨著生活水平的不斷提高以及人口的老齡化，糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，自體動靜脈內瘺及人工血管內瘺的建立越來越困難，因此帶滌綸套的長期中心靜脈導管為血管條件差、多次內瘺失敗、心功能不全等患者提供了解決血管通路的理想方法[7-8]。最近的研究表明:長期導管內的血栓形成以及導管相關感染是最常見的并發(fā)癥[9-10]，國外報道發(fā)生率約為20%。約10%的患者由于導管功能不良而更換或拔除導管，給患者及家屬帶來沉重的經濟負擔，而且，透析用長期導管是尿毒癥血液透析患者發(fā)生敗血癥的獨立危險因子，嚴重者可危及患者的生命，因此，預防導管血栓形成及感染發(fā)生，保持導管通暢，降低并發(fā)癥，延長長期導管的使用時間，是我們醫(yī)護人員所面臨的嚴重挑戰(zhàn)。

最近研究表明:長期導管內的血栓及管外纖維蛋白鞘形成，是導致導管血流量不足、功能不良、影響導管通暢及使用時間的主要原因。美國K/DOQI指南指出，帶滌綸套的血透長期導管留置2周以上的患者發(fā)生導管功能喪失的病例98%是由于血栓和纖維蛋白鞘形成所致，因此，選擇高效持久的溶栓方法對于防治導管功能不良具有重要臨床意義[11-12]。尿激酶溶解血栓的原理為直接作用于內源性纖溶系統，通過激活裂解纖溶酶原形成纖溶酶，而纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，也能降解全身血液循環(huán)中的凝血因子Ⅴ、Ⅷ以及纖維蛋白原等，進而發(fā)揮溶解血栓作用。因此，尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好。另外，尿激酶還能提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制二磷酸腺苷誘導的血小板凝聚，預防血栓的進一步形成。尿激酶半衰期相對較短(約15min)，1h即完全失效，溶栓出血風險小[13]。我們采用三種不同的尿激酶溶栓方法，結果表明:每月定期尿激酶導管內輸注較另外兩組可以顯著增加導管血流量、通暢率，降低抽吸不暢、動靜脈反接例次，另外可以降低導管相關感染，對凝血指標影響小，未發(fā)生嚴重出血、消化道反應及頭痛等副作用。最近國外Van Der Meersch等收集302例分別使用Palindrome和HemoStar型號帶滌綸套的長期導管進行血液透析的患者，進行臨床隨機對照研究比較血流量、導管感染和血栓的發(fā)生率以及尿激酶的使用情況，結果表明，Palindrome導管通暢為135.9d，HemoStar為136.5 d，導管相關感染分別為0.24/(1000導管·d)和0.10/(1000導管·d)，而血栓形成分別為0.53/(1000導管·d)和0.43/(1000導管·d)，使用尿激酶溶栓后有效血流量分別達到333ml/min和304ml/min[14]。由于導管內血栓和纖維鞘形成為細菌及各類微生物的定植創(chuàng)造了良好的條件，是導管相關菌血癥及敗血癥的重要原因之一，因此積極防治尤為重要。

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