賀 峰，劉宏飛

陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的良好途徑，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后快速轉(zhuǎn)歸等優(yōu)點(diǎn)。但外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)急源，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。以往研究顯示：疼痛是引發(fā)全麻患者恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要因素[1]。地佐辛屬于阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果顯著，且大大降低麻醉藥物引發(fā)胃腸道及呼吸功能紊亂發(fā)生率[2]。羅哌卡因?qū)儆诰致樗幬铮瑯泳哂辛己玫逆?zhèn)痛作用，且對(duì)心臟及神經(jīng)傷害較小[3]。本研究就地佐辛靜脈注射與羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉雙管齊下對(duì)患者恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)影響做了深入研究，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月至2017年1月間入住本院的結(jié)直腸癌患者98例，患者均經(jīng)病理檢查診斷為結(jié)直腸癌，且經(jīng)結(jié)直腸鏡檢查被確診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將期均分為兩組，其中對(duì)照組49例(男32例，女17例)，年齡26～75歲，平均(59.26±5.12)歲，直腸癌26例，乙狀結(jié)腸癌10例，升結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌4例；觀察組49例(男34例，女15例)，年齡24～77歲，平均(61.11±6.06)歲，直腸癌27例，乙狀結(jié)腸癌10例，升結(jié)腸癌10例，降結(jié)腸癌2例。兩組患者在性別、年齡及腫瘤部位間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；無(wú)藥物過敏史者；內(nèi)分泌功能正常者；無(wú)腹部手術(shù)史者；腫瘤細(xì)胞無(wú)轉(zhuǎn)移者。同時(shí)符合排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能異常者；急性腸梗阻者。

2 麻醉方式 兩組患者均開放靜脈通路，實(shí)施常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：0.05～0.10mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2～0.5mg/kg依托咪酯、0.2～1.0mg/kg舒芬太尼及0.15mg/kg苯磺酸阿曲庫(kù)銨。麻醉維持：5～10mg/kg丙泊酚靜脈注射，直至手術(shù)結(jié)束前5min時(shí)停止使用；5～8μg舒芬太尼及7mg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨進(jìn)行間斷性靜注。對(duì)照組在切皮前10min使用0.5%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20020249)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，劑量20ml；手術(shù)結(jié)束前0.5h，靜注2ml生理鹽水。觀察組切皮前10min實(shí)施羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，所用藥物濃度及劑量與對(duì)照組相同；待距手術(shù)結(jié)束0.5h時(shí)，向患者靜注劑量為10mg的地佐辛(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20080329)。術(shù)后將患者均轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待自主呼吸正常，采用靜脈注射阿托品(0.5mg)和新斯的明(1mg)消除殘余麻醉藥物的麻醉作用。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉藥物使用劑量、麻醉恢復(fù)、拔管時(shí)間及麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生?；颊呔赥0、手T1、T2、T3及T4時(shí)，采集血液樣本，用于BG(常規(guī)生化檢測(cè)法測(cè)定)、血漿Cor、E、IL-6、TNF-a測(cè)定，其中Cor采用放射免疫法檢測(cè)；E、IL-6、TNF-a 、CRP用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中基本情況比較 見表1。觀察組術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚的使用劑量、麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，麻醉恢復(fù)及拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中基本情況對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化情況對(duì)比 見表2。T0兩組患者體內(nèi)BG、IL-6、Cor、E及TNF-a水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～T4時(shí)上述指標(biāo)均明顯升高，但各時(shí)間段觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化情況對(duì)比

注：與T0相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

討 論

結(jié)直腸癌屬于起病急，病情發(fā)展快的消化道類惡性腫瘤。通過外科手術(shù)切除受累腸道組織，清除相關(guān)淋巴結(jié)是治療該類疾病的主要手段。腹腔鏡可清楚顯示病灶區(qū)域視野，同時(shí)可通過改變鏡頭方向，改變視野角度，是操作更加準(zhǔn)群方便。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小，大大縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間而得到廣泛應(yīng)用。以往研究表明：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腫瘤清除率高、住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，是治療結(jié)直腸癌的首選方法[4]。

外科手術(shù)作為一種刺激性應(yīng)激源，可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)分解類激素分泌，抑制合成類激素生成，使患者BG增高、血壓上升，心率加速，出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡根治術(shù)的廣泛應(yīng)用也給手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理帶來新的挑戰(zhàn)?；颊咴谑中g(shù)過程中因CO2氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥同樣會(huì)加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。麻醉作為外科手術(shù)的重要組成部分，其藥物種類及麻醉技術(shù)均對(duì)手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度產(chǎn)生重要影響[5]。高燕鳳等研究表明：術(shù)前0.5h靜注地佐辛可有效降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后圍拔管期躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)情況[6]。龍武圣等[7]研究表明：不同麻醉方式對(duì)患者蘇醒期質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)程度長(zhǎng)生不同影響，硬膜外麻醉能更好的改善蘇醒期質(zhì)量，對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)抑制效果更明顯；戰(zhàn)海燕等[8]研究指出：在同一麻醉方式中所選麻醉藥物不同，所獲的麻醉效果已存在較大差異，老年骨折患者手術(shù)過程中選擇使用依托咪酯及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者在圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)程度不同，前者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)抑制程度強(qiáng)于后者。

羅哌卡因通過可逆性阻滯作用影響機(jī)體神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳遞，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛功效。地佐辛通過與k受體的激動(dòng)作用而達(dá)到對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛作用。研究指出：地佐辛與氟比洛芬酯聯(lián)合周勇可有效提高全麻開胸手術(shù)患者蘇醒期質(zhì)量[9]；健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉中選擇劑量為0.2mg/kg地佐辛，可有效抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低[10]。本研究結(jié)果顯示：患者在術(shù)前采用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉后，手術(shù)結(jié)束前靜注地佐辛可有效減少麻醉維持過程中丙泊酚及舒芬太尼等麻醉藥物使用量，降低麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)程度及躁動(dòng)發(fā)生率。

綜上所述，地佐辛與羅哌卡因聯(lián)合使用可有效緩解外科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕躁動(dòng)發(fā)生。

[1] Nasr DA, Abdelhamid HM. The efficacy of caudal dexmedetomidine on stress response and postoperative pain in pediatric cardiac surgery[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2013, 16(2):109-114.

[2] 楊春艷,楊 瑞,王 暉,等.酮咯酸胺丁三醇配伍阿片類藥物用于開胸術(shù)畢急性疼痛治療的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(4):478-479.

[3] Joy R, Pujari VS, Chadalawada MV, et al. Epidural ropivacaine with dexmedetomidine reduces propofol requirement based on bispectral index in patients undergoing lower extremity and abdominal surgeries[J]. Anesthesia Essays & Researches, 2016, 10(1):45-49.

[4] 何二松,姚清深,周騰賢.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及腫瘤根治性分析[J]. 腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):518-523.

[5] 劉桂秀,崔 超,高玉亮.不同麻醉方法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J]. 中醫(yī)臨床研究,2015,7(19):140-142.

[6] 高燕鳳,袁 偉,霍雄偉,等.地佐辛術(shù)前給藥對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(9):863-866.

[7] 龍武圣.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能、蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(33):3671-3674.

[8] 戰(zhàn)海燕,樸美花,王艷姝,等.依托咪酯全憑靜脈麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013, 39(5):986-990.

[9] 趙煜毅,邱建磊,呂明波,等.開胸手術(shù)中氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛麻醉減輕術(shù)后煩躁效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(14):78-79.

[10] 李國(guó)利,王 暐,劉 薇,等.地佐辛與芬太尼對(duì)健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(13):1796-1798.