周虹宇，陳劍聲，歐陽瑾

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

殘根殘冠是目前口腔臨床常見的牙齒病患之一，為了保存患牙，一般采用樁核冠的方式修復(fù)，目前臨床常用鑄造金屬樁核、預(yù)成纖維樁+樹脂核等樁核系統(tǒng)修復(fù)殘根殘冠[1]。修復(fù)缺損嚴(yán)重或喇叭口狀的薄弱根管時，金屬樁核因彈性模量高易產(chǎn)生牙根折斷、再治療困難等問題；預(yù)成纖維樁+樹脂核修復(fù)時臨床操作存在技術(shù)敏感性，修復(fù)效果不一，可見纖維樁脫落、核破裂導(dǎo)致的冠脫落等修復(fù)失敗情況，尤其對于形態(tài)不規(guī)則的薄弱根管，預(yù)成纖維樁形態(tài)很難與根管口密合，需樹脂水門汀充填樁與根管間空隙，樹脂固化收縮，易產(chǎn)生滲漏，從而導(dǎo)致修復(fù)失敗。CAD/CAM個性化制作的纖維樁核是能夠適應(yīng)患牙樁道形態(tài)的樁核，其具有形態(tài)特異性，與根管適合性強(qiáng)，密合度好，可不同程度地減少黏接劑的使用量，從而降低黏接劑的聚合收縮，減少微滲漏，降低松脫率。同時，由于纖維樁核的彈性模量與牙體組織接近，不易產(chǎn)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，大大降低了修復(fù)后根折的幾率。因此，同時具備預(yù)成纖維樁和金屬鑄造樁優(yōu)點的CAD/CAM個性化纖維樁在修復(fù)殘根殘冠方面具有極佳的應(yīng)用價值。目前已有一些這一技術(shù)在前牙區(qū)的應(yīng)用研究報道，但多見于前牙區(qū)，而對于臨床常見的后牙區(qū)殘根殘冠修復(fù)的研究較少。本實驗將在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，通過離體單根前磨牙殘根模型[2]，對CAD/CAM纖維樁修復(fù)后的抗折強(qiáng)度進(jìn)行體外對比實驗，從而豐富其在修復(fù)后牙殘根方面的實驗數(shù)據(jù)，為臨床更加廣泛地應(yīng)用這一技術(shù)提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集臨床上因正畸治療而拔除的單根前磨牙約30顆，要求：牙體形態(tài)正常、無齲壞及缺損、未做過治療、牙根長度(釉牙骨質(zhì)界至根尖的長度)在10～15 mm，牙頸部近遠(yuǎn)中徑小于6 mm。收集的牙齒去凈牙周組織，并用雙氧水清洗后置于0.01%氯亞明溶液中。

1.2處理及分組：將收集的牙齒沿釉牙骨質(zhì)界上方約1 mm處截除牙冠，不制作牙本質(zhì)肩領(lǐng)，常規(guī)根管治療(預(yù)備至40號K銼)后，以最大直徑1.5 mm預(yù)備針制作樁道，樁道深度約根長2/3，處理好的標(biāo)本分為三組(每組約10顆):A組采用1.5 mm直徑的成品石英纖維樁+樁核樹脂堆塑成形制作樁核模型；B組利用硅橡膠制取樁道陰模，在陰模上制作蠟型，通過失蠟鑄造法制作鈷鉻合金樁核模型；C組利用樁道陰模制取蠟型，通過計算機(jī)掃描蠟型獲得樁核數(shù)據(jù)[3]，將纖維樹脂塊切割打磨成一體化樁核，并完全就位于模型上。所有標(biāo)本均按正常前磨牙形態(tài)制作鈷鉻金屬全冠，通過3M玻璃離子水門汀粘固于樁核上，并且所有標(biāo)本按照Brosh描述的失蠟硅橡膠充填法來模擬牙周膜后，使用自凝樹脂將樣本包埋于鋼圈中待用。

1.3方法：將上述模型置于萬能力學(xué)試驗機(jī)下加載，首先測試疲勞強(qiáng)度：加力方向與牙長軸成60°角，以50N大小的力、6HZ的頻率循環(huán)加載30萬次，再以1 mm/min的速度加載至試件破壞。

1.4結(jié)果記錄及分析：記錄每個樣本在循環(huán)加載時出現(xiàn)松脫的情況，以及最后破壞時的抗折強(qiáng)度和折裂的部位、方式，利用統(tǒng)計軟件進(jìn)行方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組樣品在循環(huán)加載中出現(xiàn)脫落的情況：見表1。

表1三組樣品在循環(huán)加載中出現(xiàn)脫落的情況

組別總例數(shù)脫落例數(shù)A組103B組101C組100

2.2三組樣品的抗折強(qiáng)度：見表2。

表2三組樣品的抗折強(qiáng)度情況

組別總例數(shù)抗折強(qiáng)度A組10569 3±132 3①B組10932 5±109 5②C組10981 2±123 8③

注：組與C組相比，t=0.432，①P>0.05;與B組相比，T=19.285，②P<0.05；A組與C組相比，t=20.369，③P<0.05

2.3三組樣品的破壞模式：見表3。

表3三組樣品的破壞模式(例)

組別例數(shù)可修復(fù)性折斷 頸部 肩領(lǐng) 不可修復(fù)性折斷 根中 根樁 根縱折 A組1023230B組1033103C組1045100

3 討論

目前，臨床上修復(fù)殘根殘冠的方法一般都是采用根管治療后再行樁核冠的修復(fù)，樁核材料的種類、材料的彈性模量、機(jī)械強(qiáng)度、根管內(nèi)的密合性對修復(fù)的成功與否具有重要作用。常用的樁核種類有成品石英/玻璃纖維樁+樹脂核和鑄造金屬樁核，成品纖維樁單行模量與牙本質(zhì)接近，修復(fù)后不易產(chǎn)生根折，臨床應(yīng)用較多，但其機(jī)械強(qiáng)度較低，易產(chǎn)生折斷，且形態(tài)大小固定，根管適應(yīng)性較差，發(fā)生松脫的幾率較高，因此有一定局限性；金屬鑄造樁核可根據(jù)具體根管形態(tài)個性化制作，適應(yīng)性好，且機(jī)械強(qiáng)度高不易折斷，但因其彈性模量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)，修復(fù)后較多出現(xiàn)不可逆性的根折現(xiàn)象，導(dǎo)致修復(fù)失敗，遠(yuǎn)期成功率也不高。隨著CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展，個性化制作的整體式纖維樁的出現(xiàn)有望達(dá)到更好的效果。

CAD/CAM纖維樁核是按照預(yù)定的計算機(jī)設(shè)計程序，通過數(shù)控機(jī)床的切割，將經(jīng)過纖維加強(qiáng)的復(fù)合樹脂塊加工成個性化的整體式樁核，從而可以修復(fù)臨床上各種形態(tài)的殘根殘冠。目前，已有實驗顯示出CAD/CAM纖維樁具有良好的性能：李智[4-5]將CAD/CAM一體化玻璃纖維樁噴砂及超聲清洗后，用化學(xué)固話樹脂黏接劑粘固，在后續(xù)的抗疲勞性和抗折實驗中均未發(fā)生樁核松脫的現(xiàn)象。有研究表明[6-7]，成品纖維樁上堆樹脂核不如一體化纖維樁牢固，彈性模量較小的樁在外力作用下易發(fā)生形變，使樁-樹脂核界面以及黏接劑-牙根界面產(chǎn)生微動和應(yīng)力集中，最終導(dǎo)致樁核破裂或松脫。鑄造金屬樁核雖然根管適應(yīng)性好，但彈性模量高，有研究通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，隨著根管深度的增加，鑄造金屬樁-牙本質(zhì)VonMises應(yīng)力及最大主應(yīng)力峰值增加幅度明顯大于碳纖維樁，高應(yīng)力集中區(qū)遠(yuǎn)大于同等深度碳纖維樁，且分布不均勻。有體外實驗表明CAD/CAM玻璃纖維樁核平均抗折力為246N，與鑄造金合金樁核的290N無明顯差異，但均顯著高于預(yù)成纖維樁核的174N。

因此，CAD/CAM纖維樁在抗折強(qiáng)度、抗疲勞強(qiáng)度、彈性模量、根管適應(yīng)性、美觀性、生物安全性等方面具有很好的優(yōu)勢，即使因其技術(shù)要求較高、臨床起步較晚、相關(guān)研究較少等制約因素存在而尚未在臨床廣泛開展，但未來良好的應(yīng)用前景不可忽視。

本研究在CAD/CAM纖維樁應(yīng)用方面，采用了臨床常見而相關(guān)實驗數(shù)據(jù)較缺乏的單根前磨牙殘根實驗，對這一技術(shù)在薄弱后牙殘根的應(yīng)用上提供了可靠的實驗數(shù)據(jù)。通過體外實驗近似地模擬了口腔臨床修復(fù)中的實際受力情況，具有較高的參考價值。

[1] 王新知，楊 茜.不同類型樁核修復(fù)牙體重度缺損的回顧與進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，43(1):6.

[2] 劉自力，羅文平，賀美蘭，等.計算機(jī)輔助設(shè)計與制作氧化鋯樁核在前牙修復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治，2012，20(5):250.

[3] 陳志宇，李 雅，陳 倩，等.基于印模掃描數(shù)據(jù)CAD/CAM一體化纖維樁核的密合度觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2013，21(4):196.

[4] 李 智，王新知，高承志.計算機(jī)輔助設(shè)計與制作一體化玻璃纖維樁核修復(fù)漏斗狀根管的抗疲勞和抗折性能[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2013,(1):59.

[5] 馮昌芬，劉 冰，鄧天政，等.CAD/CAM一體化纖維樁核修復(fù)前牙薄弱根管的抗折性[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，45(7):653.

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[7] Hegde J，Ramakrishna K B，Srirekha L.An in vivo evaluation of fracture strength of endodontically treated teeth with simulated flared root canals restored with different post and core systems[J].Conserv Dent:JCD，2012，15(3):223.