盧智勝，劉武定

(中山市陳星海醫(yī)院內科，廣東 中山 528415)

目前我國居民COPD的患病率較高,加快建立COPD三級防治網絡,制定相應的早期干預措施,對減少COPD的疾病負擔意義重大[1-2]。但是，現(xiàn)階段，COPD并未納入國家的常規(guī)慢病管理項目，國內對COPD實施社區(qū)管理的地方并不多見，更沒有一套成熟、公認的實施方案可供借鑒[3]。2014年我院與轄區(qū)內新市社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成緊密性醫(yī)聯(lián)體，并在本地政府主導下，中心的管理交由醫(yī)院托管。近兩年我院通過對本地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀進行了改進性研究，總結了一套可靠的COPD社區(qū)管理模式，并進一步探明其施行價值。本次研究選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區(qū)衛(wèi)生站點就診的98例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，對比分析了COPD社區(qū)管理模式的實踐效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區(qū)衛(wèi)生站點就診的98例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，隨機分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。兩組患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。觀察組中，男29例，女20例，年齡41～78歲，平均(59.26±18.63)歲，病程2～7年，平均(4.63±2.45)年。對照組中，男30例，女19例，年齡40～78歲，平均(59.08±19.17)歲，病程2～8年，平均(5.13±3.01)年。兩組患者在病程等一般資料方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組患者出院后常規(guī)隨訪1～3次，不作其他干預；觀察組患者出院后站點的全科醫(yī)師團隊開始實施COPD社區(qū)管理，具體如下：

1.2.1完善管理網絡：2014年我院與轄區(qū)內新市社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成緊密性醫(yī)聯(lián)體，轄區(qū)內七個居委會均設有至少一間社區(qū)衛(wèi)生服務站點，并統(tǒng)一交由醫(yī)院托管。基層衛(wèi)生網絡完善，能保證居民在15分鐘生活半徑范圍內享受到各項基本公共衛(wèi)生服務項目，其相關的社區(qū)慢病管理服務經過近年來的不斷摸索發(fā)展亦相對規(guī)范。

1.2.2建立規(guī)范化的社區(qū)全科醫(yī)師服務隊伍：轄下社區(qū)衛(wèi)生服務站均以全科醫(yī)師團隊模式推行國家基本公共衛(wèi)生服務，針對社區(qū)全科醫(yī)師服務團隊對COPD防治基本知識掌握的不足，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2011年版)》[4]的相關標準，安排綜合醫(yī)院呼吸專業(yè)的高年資醫(yī)生授課，學習COPD臨床治療及管理相關內容。針對COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理中涉及的診斷、治療、肺康復、健康教育、飲食控制、運動鍛煉等進行的專項培訓，以確保管理質量。

1.2.3管理措施：所有患者由所轄社區(qū)衛(wèi)生服務站的全科醫(yī)師團隊建立健康檔案，統(tǒng)一制定規(guī)范的隨訪管理工作方案，內容包括：戒煙教育(國際五日戒煙法)、服藥督導(依從性及氣霧劑的正確使用)、氧療指導(適應證、方法、注意事項)、康復治療(個體化呼吸功能鍛煉方式的教授及督導)、飲食控制(結合心血管功能制訂相對應的飲食指導)等[5]。各站點配置肺功能測量儀等必要設備，觀察組由全科團隊每月定期上門隨訪一次，日常有疑問則隨時作電話咨詢。

1.3觀察指標：統(tǒng)計兩組患者離院后1年內再次住院次數(shù)，同時兩組患者均采用生活質量評價量表SF36評估兩組患者生活質量情況，評分0～100分，分值越高表明患者生存質量越好，統(tǒng)計兩組患者管理1年后生活質量評分情況。

2 結果

觀察組離院后1年內再住院次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組生活質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

分組例數(shù)1年內再住院次數(shù)(次) 范圍 均值 生活質量評分(分) 范圍 均值 觀察組491～53 54±2 0374～9288 21±6 18對照組492～85 14±3 1267～8979 07±10 03t值4 3586 147P值0 0230 017

3 討論

臨床實踐表明，COPD的治療離不開多方面綜合措施的長期干預，患者需要長期的健康管理和社會支持[6-7]。但是，傳統(tǒng)社區(qū)管理僅僅停留在健康建檔、定期隨訪的淺表層面，缺乏個體化、深入而有針對性的管理細則，導致患者管理依從性偏低，難以真正培養(yǎng)自我管理能力，總體管理效果并不理想[8]。伴隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深化發(fā)展，社區(qū)醫(yī)務人員的慢病管理意識和能力不斷得到培訓增強，對COPD患者進行系統(tǒng)的社區(qū)管理得以實現(xiàn)。

借助本地區(qū)日趨穩(wěn)定、成熟的基層醫(yī)療衛(wèi)生網絡，本院得以開展此項研究，并總結了一套COPD的社區(qū)管理模式。本次研究對COPD社區(qū)管理模式實踐效果分析發(fā)現(xiàn)，觀察組離院后1年內再住院次數(shù)(3.54±2.03)顯著少于對照組(5.14±3.12)，且觀察組生活質量評分(83.21±9.18)顯著高于對照組(79.07±10.03)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可知COPD社區(qū)管理措施實施效果較好，有助于降低患者再住院風險，并改善患者生活質量，實際應用價值較高。2011年始，我院在轄區(qū)內試點COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理工作，首先提升了社區(qū)慢病管理工作人員相關技能綜合素質(全科知識、溝通技巧、語言藝術、宣教能力等)，完善了站點硬件設施，明確了實施方案指引及相關的專項培訓，并采取戒煙教育、服藥督導、氧療指導、康復治療、飲食控制等管理措施，順利實施了COPD社區(qū)管理工作，臨床效果良好，值得借鑒推廣。

綜上所述，COPD的社區(qū)管理模式可操作性強，患者易于接受，對COPD患者改善發(fā)病情況，減少再入院頻率，提高生活質量，效果顯著，具有現(xiàn)實的社會、經濟效益。

[1] 席明霞,覃 琴,唐 朝,等.自我管理干預對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復行為和生活質量的影響[J].護理管理雜志,2014,14(7):509.

[2] 王穎宇.基層醫(yī)院開展慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理的效果探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(4):135.

[3] 王海花,張彩虹,王秀華,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的編制策略及條目篩選[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(21):5577.

[4] 朱杰敏,葉本蘭,陳美琴,等.慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期自我管理水平及其影響因素的研究[J].護理管理雜志,2012,12(5):308.

[5] 徐 迅,李 凡,朱云霞,等.社區(qū)規(guī)范化管理對慢性阻塞性肺疾病患者質量調整生命年的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(9):798.

[6] 李嘉儀,劉雪琴,段鴻露,等.個案管理對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響[J].護理管理雜志,2013,13(7):475.

[7] 田家利,張 素.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期管理研究現(xiàn)狀[J].中國護理管理,2015,15(12):1409.

[8] 張榮葆,譚星宇,何權瀛,等.長期系統(tǒng)教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2014,13(5):440.